高寅秋 時(shí)金華 劉俊嶺 薛繼秀 王均爐 湯 義 寇立華 孫新潮

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京，100053； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京，100700； 3 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053； 4 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，溫州，325000； 5 北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京，100083； 6 首都醫(yī)科大學(xué)大興區(qū)人民醫(yī)院，北京，102600； 7 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)，北京，102600)

甲狀腺手術(shù)針刺麻醉應(yīng)用指南

高寅秋1時(shí)金華1劉俊嶺2薛繼秀3王均爐4湯 義5寇立華6孫新潮7

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京，100053； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京，100700； 3 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053； 4 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，溫州，325000； 5 北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京，100083； 6 首都醫(yī)科大學(xué)大興區(qū)人民醫(yī)院，北京，102600； 7 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)，北京，102600)

針刺麻醉甲狀腺手術(shù)已經(jīng)取得了一定的臨床成績(jī)，有鎮(zhèn)痛效果且可以減少并發(fā)癥。本文參考近40年文獻(xiàn)，根據(jù)國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)多中心共800余例歷時(shí)10年的臨床研究，以及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果確定了穴位組合。扶突穴組符合“氣至病所”的中醫(yī)理論，也與同神經(jīng)節(jié)段近端取穴有關(guān)，故而鎮(zhèn)痛效果明確，有一定優(yōu)勢(shì)。而合谷內(nèi)關(guān)穴組遵循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”原則，鎮(zhèn)痛效果好，操作方便。推薦使用扶突穴電針刺激和合谷內(nèi)關(guān)穴經(jīng)皮電刺激用于針刺輔助麻醉下的甲狀腺手術(shù)。

甲狀腺手術(shù)；針刺麻醉；穴位；操作規(guī)范

甲狀腺手術(shù)針刺麻醉從上個(gè)世紀(jì)到現(xiàn)在依然在使用，近10年，雖針刺麻醉手術(shù)報(bào)道比較少，但針麻甲狀腺手術(shù)仍不時(shí)見(jiàn)于報(bào)道，說(shuō)明針刺麻醉行甲狀腺手術(shù)有很好的使用價(jià)值[1]。針刺麻醉之所以能夠在手術(shù)中得到幾十年的持久應(yīng)用，甚至在國(guó)外獲得應(yīng)用與研究，說(shuō)明有其必然優(yōu)勢(shì)[2-4]。針刺穴位能使痛閾提高[5]，所以，麻醉效果是肯定的。針刺療法具有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)和扶正驅(qū)邪的作用，使機(jī)體能抗御外界刺激對(duì)生理功能的干擾，并能改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)和控制作用，顯著控制甲狀腺手術(shù)中出現(xiàn)的血壓和心率升高的情況，提高機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定而減輕頸叢阻滯后的心血管反應(yīng)，穩(wěn)定循環(huán)功能，提高手術(shù)麻醉安全性[6]。針刺麻醉甲狀腺手術(shù)臨床使用最廣泛的穴位是扶突穴、合谷穴和內(nèi)關(guān)穴。刺激方式以電針和經(jīng)皮電刺激2種方式為主。本文從針刺麻醉的中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理入手,并分別闡述扶突穴電針及合谷內(nèi)關(guān)穴經(jīng)皮穴位電刺激在甲狀腺手術(shù)中的使用方法，以期為臨床醫(yī)生正確應(yīng)用該技術(shù)提供理論依據(jù)。

1 針刺機(jī)理

1.1 中醫(yī)理論 針刺所以能鎮(zhèn)痛，主要是因其具有“調(diào)氣”作用，《靈樞·終始》：“凡刺之道，氣調(diào)而止”[7]，“用針之類(lèi)，在于調(diào)氣”。調(diào)氣是指局部得氣和行氣以促使“氣至病所”，病所即病灶及手術(shù)或病痛部位。臨床實(shí)踐中局部得氣易于做到，“氣至病所”則很不容易，而“氣至病所”卻是提高針灸鎮(zhèn)痛療效的關(guān)鍵因素之一。針刺麻醉取穴法主要遵循4個(gè)原則，即循經(jīng)取穴、辨證取穴、同神經(jīng)節(jié)段取穴和經(jīng)驗(yàn)取穴。其中同神經(jīng)節(jié)段取穴，是依據(jù)神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，選取和手術(shù)部位同一節(jié)段或鄰近節(jié)段神經(jīng)分布區(qū)的穴位進(jìn)行針刺，這種取穴法符合“氣至病所”理論，故而在臨床中使用效果較好。臨床報(bào)道甲狀腺手術(shù)多使用雙側(cè)扶突穴或雙側(cè)合谷配內(nèi)關(guān)穴[8]，因操作簡(jiǎn)便，故以合谷內(nèi)關(guān)穴為多[9]。依據(jù)“氣至病所”理論，進(jìn)行電針?lè)鐾谎◤?fù)合局部麻醉行甲狀腺切除術(shù)的方法具有穴位特異性。扶突穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，經(jīng)典解剖學(xué)描述扶突穴的神經(jīng)支配來(lái)自于頸3～頸4脊神經(jīng)節(jié)段，既屬循經(jīng)取穴，又有同神經(jīng)節(jié)段取穴及阿是穴的特點(diǎn)，這可能是其用于頸部手術(shù)的麻醉效果明顯好于其他穴位的重要原因。合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，其經(jīng)脈經(jīng)過(guò)手術(shù)部位，符合中醫(yī)學(xué)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的理論，止痛效果好。另外，此經(jīng)循行到鎖骨上窩時(shí)發(fā)出支脈到頸部，電針刺激合谷穴可保持臟腑氣血通暢，常規(guī)針刺即可達(dá)到通暢腹脹氣血的功能，輔以電波刺激，從而達(dá)到頸部鎮(zhèn)痛和控制生理紊亂的目的[10]。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，對(duì)氣機(jī)逆亂和病變都有調(diào)整作用。此外，臨床上內(nèi)關(guān)穴還對(duì)心律失常、呃逆等有明顯療效，且以鎮(zhèn)靜、安神見(jiàn)長(zhǎng)[11]。以上穴位的結(jié)合能較好地施行遠(yuǎn)端取穴配合近端取穴，達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境及循環(huán)功能的目的。

1.2 生理機(jī)制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針灸可以使大腦釋放類(lèi)阿片肽等物質(zhì)，與特異的阿片肽受體結(jié)合產(chǎn)生自身鎮(zhèn)痛作用[12-14]。針刺麻醉通過(guò)針刺相應(yīng)的穴位，通過(guò)機(jī)體的各種調(diào)節(jié)使痛覺(jué)閾值發(fā)生改變，抑制了神經(jīng)沖動(dòng)向大腦的傳遞或使大腦對(duì)傳送過(guò)來(lái)的痛覺(jué)信息反應(yīng)遲鈍[15]。國(guó)內(nèi)許多臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，不同針刺頻率輔助麻醉用于甲狀腺手術(shù)的效果不同[16-19]。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，不同頻率電針刺激能促進(jìn)不同的神經(jīng)中樞釋放不同的神經(jīng)遞質(zhì)，不同頻率的電針刺激具有不同的治療作用[20-21]。這一結(jié)果也符合韓濟(jì)生的報(bào)道[22]，2/100 Hz交替的疏密波刺激可引起強(qiáng)啡肽和內(nèi)嗎啡肽釋放，低頻(2 Hz)與高頻(15 Hz或100 Hz)各3 s互相交替的疏密波鎮(zhèn)痛效果最佳。從神經(jīng)解剖學(xué)角度看，甲狀腺的感覺(jué)傳入分布于C1～C6。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)“合谷”穴的感覺(jué)神經(jīng)傳入分布于C3～C8的脊神經(jīng)節(jié)及脊髓背角，以C5為最多；“內(nèi)關(guān)”穴的感覺(jué)傳入分布于C3～T1的脊神經(jīng)節(jié)及脊髓背角，以C6為最多；“扶突”穴的感覺(jué)傳入分布于C1～C5的脊神經(jīng)節(jié)及脊髓背角，以C3為最多[23]。扶突穴位于甲狀腺外側(cè)附近，為頸淺神經(jīng)叢分出點(diǎn)，也是支配頸前甲狀腺手術(shù)野區(qū)域的頸橫神經(jīng)所在，通常的頸神經(jīng)叢阻滯點(diǎn)即在附近。扶突穴可做為神經(jīng)干刺激，有利于局部組織鎮(zhèn)痛，也可達(dá)到阻滯神經(jīng)支配局部的疼痛傳導(dǎo)。

針刺麻醉的調(diào)節(jié)陰陽(yáng)和扶正驅(qū)邪的作用，使機(jī)體能抗御外界刺激對(duì)生理功能的干擾，能夠改變中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)和控制作用，可降低交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮，擴(kuò)張血管，降低外周循環(huán)阻力，降低心肌耗氧[24]。同時(shí)心輸出量增加，冠脈灌注量增加，部分ECG顯示S-T段改變好轉(zhuǎn)；同時(shí)針刺下血漿ET降低，防止腎素、醛固酮、兒茶酚胺等過(guò)分升高，平衡了縮血管物質(zhì)，從而達(dá)到預(yù)防頸叢阻滯后的循環(huán)副反應(yīng)的作用[25]。針刺麻醉的優(yōu)點(diǎn)是安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、易行；術(shù)中患者可保持清醒，術(shù)后恢復(fù)較好，不良反應(yīng)較??；能促進(jìn)組織代謝，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)機(jī)能的功效；提高機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，穩(wěn)定循環(huán)功能，提高手術(shù)麻醉安全性，而且可以防治術(shù)后惡心、嘔吐，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[26]。

1.3 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 張靜等研究發(fā)現(xiàn)，處于同一神經(jīng)節(jié)段的“合谷”穴與“內(nèi)關(guān)”穴PI單標(biāo)記細(xì)胞集中出現(xiàn)在C4～C8節(jié)段，而“扶突”穴與甲狀腺Bb單標(biāo)記細(xì)胞集中在C1～C6節(jié)段出現(xiàn)，二者在C4～C6脊神經(jīng)節(jié)段有重疊，“扶突”“合谷”“內(nèi)關(guān)”對(duì)甲狀腺的調(diào)節(jié)作用有可能在此節(jié)段內(nèi)完成。同時(shí)扶突-甲狀腺組、合谷-扶突組、內(nèi)關(guān)-扶突組、合谷-甲狀腺組、內(nèi)關(guān)-甲狀腺組中均存在PI與Bb雙標(biāo)記細(xì)胞，說(shuō)明不僅近端“扶突”穴與甲狀腺之間存在同一脊神經(jīng)節(jié)支配細(xì)胞,遠(yuǎn)端的“合谷”與甲狀腺、“內(nèi)關(guān)”與甲狀腺之間也存在同一脊神經(jīng)節(jié)支配的細(xì)胞[23]。

2 臨床應(yīng)用

針刺麻醉目前較多的應(yīng)用于各項(xiàng)基本外科手術(shù),如疝氣手術(shù)、肺切除術(shù)、胃切除術(shù)和甲狀腺手術(shù)[27-29]。而針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果要好于其他部位的手術(shù)，一方面由于常用穴位組合既遵循“氣至病所”和“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的中醫(yī)理論，另一方面由于頸部手術(shù)不需要像其他部位手術(shù)那樣過(guò)分地牽拉肌肉，所以這項(xiàng)手術(shù)針刺麻醉能夠在各級(jí)醫(yī)院普遍開(kāi)展。但是，任何麻醉方式都有其不足，所以提醒注意，針刺麻醉可以采取與全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛及局部等其他麻醉方法復(fù)合的形式，操作參照各醫(yī)院麻醉規(guī)范。應(yīng)保證患者安全、無(wú)痛苦，并保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1 適應(yīng)證 1)甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫及甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大患者；2)擇期手術(shù)；3)年齡19～80歲；4)符合ASA1～3級(jí)；5)對(duì)其他麻醉方法或麻醉藥物過(guò)敏者；6)簽署知情同意書(shū)者。

2.2 禁忌證 1)甲狀腺癌需做頸廓清者、胸骨后甲狀腺腫及原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)者；2)急癥手術(shù)；3)ASA>3級(jí)，有嚴(yán)重心腦系統(tǒng)并發(fā)癥；4)妊娠期婦女；5)帶有心臟起搏器，特別是按需型起搏器的患者；6)未簽署知情同意書(shū)者。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

2.3.1 術(shù)前訪視 查閱患者病歷，各系統(tǒng)物理和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；訪問(wèn)患者，了解病史，包括現(xiàn)病史、既往病史、手術(shù)麻醉史、過(guò)敏史及服藥史等；進(jìn)行查體，檢查患者心肺等重要臟器情況。

2.3.2 麻醉評(píng)估 與患者進(jìn)行溝通，向其說(shuō)明針刺麻醉的利與弊，講解麻醉基本操作過(guò)程；評(píng)估患者接受程度、擬針刺或粘貼電極片部位情況，以及可能輔用其他麻醉的適宜性和風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 簽署麻醉知情同意書(shū)。

2.3.4 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)間應(yīng)備有韓氏治療儀或其他針灸治療儀和一次性無(wú)菌針或經(jīng)皮電刺激電極片；氧氣、麻醉機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、吸引器、充足的照明及多個(gè)電源插座；準(zhǔn)備吸氧面罩，口鼻咽通氣道、喉鏡、氣管插管、喉罩、牙墊、吸痰管、各種麻醉及急救藥品等。

2.4 扶突穴針刺法

2.4.1 特點(diǎn) 鎮(zhèn)痛效果好，但離手術(shù)野較近，對(duì)于手術(shù)消毒有一定影響，應(yīng)妥善固定。

2.4.2 操作 使用一次性無(wú)菌針，規(guī)格為0.25 mm×40 mm。扶突取穴喉結(jié)旁開(kāi)3寸(約75 mm)，相當(dāng)于胸鎖乳頭肌的后側(cè)緣向前0.5 cm處，第1支刺至皮下，平行于胸鎖乳頭肌向內(nèi)向下1.5寸(約40 mm)。第2支在第1支向后旁開(kāi)0.5 cm，相當(dāng)于胸鎖乳頭肌的后側(cè)緣，針尖略向后直刺1寸(約25 mm)，以刺到橫突為佳，勿使兩針尾接觸。針刺完畢連接韓氏治療儀，每條導(dǎo)線陰陽(yáng)極分別連接于同側(cè)穴位。交替頻率2/100 Hz，電流強(qiáng)度為先測(cè)定患者感覺(jué)閾，即患者能夠感覺(jué)有電刺激的閾值(約0.3～0.5 mA)，然后，用測(cè)得閾值的2倍行誘導(dǎo)，可根據(jù)患者感受上下浮動(dòng)，注意詢(xún)問(wèn)患者是否能耐受，不要引出疼痛感覺(jué)，手術(shù)開(kāi)始前因患者有一定耐受可適當(dāng)調(diào)高閾值。

2.4.3 時(shí)間 電針誘導(dǎo)30 min后開(kāi)始手術(shù)，至手術(shù)結(jié)束停針。

2.5 合谷加內(nèi)關(guān)穴經(jīng)皮電刺激法

2.5.1 特點(diǎn) 操作簡(jiǎn)單；遠(yuǎn)離手術(shù)野，對(duì)手術(shù)區(qū)域無(wú)影響；易于固定；無(wú)針刺的局部疼痛感等。

2.5.2 操作 患者雙上肢放于軀干兩側(cè)，略外展。合谷穴取穴，拇食指張開(kāi)，虎口與第一、二掌骨結(jié)合部連線的中點(diǎn)。內(nèi)關(guān)穴取穴，手掌向上，在腕橫紋上2寸(約50 mm)，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。粘貼經(jīng)皮電刺激電極片，雙側(cè)雙穴，電極片中心位于穴位點(diǎn)，粘貼完畢連接韓氏治療儀，每條導(dǎo)線陰陽(yáng)極分別連接于同側(cè)內(nèi)關(guān)穴與合谷穴。治療儀調(diào)至經(jīng)皮電刺激(■形圖案)，交替頻率2/100 Hz，電流強(qiáng)度1 mA起始，先測(cè)定患者感覺(jué)閾，即患者能夠感覺(jué)有電刺激的閾值(約2～4 mA)，用測(cè)得閾值的2倍行誘導(dǎo)，可根據(jù)患者感受上下浮動(dòng)，注意詢(xún)問(wèn)患者是否能耐受。

2.5.3 時(shí)間 誘導(dǎo)30 min后開(kāi)始手術(shù)，至手術(shù)結(jié)束停止電刺激。

2.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)麻醉結(jié)束，出手術(shù)室，使用內(nèi)關(guān)穴與合谷穴給予30 min經(jīng)皮電刺激，交替頻率2/100 Hz，電流強(qiáng)度為與麻醉中一致(約4～8 mA)，患者回病房后4 h再給予電刺激1次，30 min/次。也可以繼續(xù)在第2天上、下午各1次，30 min/次。

3 結(jié)論

目前，針刺麻醉甲狀腺手術(shù)已經(jīng)取得了一定的臨床成績(jī)，有鎮(zhèn)痛效果且可以減少并發(fā)癥。同時(shí)，針刺麻醉在作用特點(diǎn)及原理方面取得了不少科學(xué)的認(rèn)識(shí)，即使在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天，針刺麻醉仍因安全性高、不良反應(yīng)少而在臨床運(yùn)用中保留其一席之地[30]。扶突穴組符合“氣至病所”的中醫(yī)理論，也與同神經(jīng)節(jié)段近端取穴有關(guān)，故而鎮(zhèn)痛效果明確，有一定優(yōu)勢(shì)。而合谷內(nèi)關(guān)穴組遵循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”原則，鎮(zhèn)痛效果好，操作方便。推薦使用扶突穴電針刺激和合谷內(nèi)關(guān)穴經(jīng)皮電刺激用于針刺輔助麻醉下的甲狀腺手術(shù)。

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GuidelinesfortheApplicationofAcupuncture-drugAnesthesiainThyroidSurgery

Gao Yinqiu1，Shi Jinhua1，Liu Junling2，Xue Jixiu3，Wang Junlu4，Tang Yi5，Kou Lihua6，Sun Xinchao7

(1Guang′anmenHospital，ChineseAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100053，China; 2InstituteofAcupunctureandMoxibustion，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100700，China; 3XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China; 4TheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity，Wenzhou325000，China; 5PekingUniversityThirdHospital，Beijing100083，China; 6DaxingPeople′sHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing102600，China;7SouthDistrictofGuang′anmenHospital，ChineseAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing102600，China)

Acupuncture anesthesia in thyroid surgery has obtained some clinical results，which has analgesic effect and reduces complications.Acupoints combination was determined by referring literatures in recent 40 years and the experience of thyroid surgery in domestic hospitals through more than 800 multicenter clinical researches in past 10 years and corresponding experimental results.Futu (LI 18) acupoint group is in line with TCM theory of “qi arrives the location of disease”，and is also related with proximal point of the same ganglia section.Therefore，the analgesia effect is significant with advantages.Hegu (LI 4) and Neiguan (PC 6) acupoints combination is in line with the principle of “treating disease while meridians pass”，with sound analgesia effect and convenient operation.In thyroid surgery by acupuncture-assisted anesthesia is recommended by using electro-acupuncture in Futu (LI 18) and transcutaneous acupoints electrical stimulation in Hegu (LI 4) and Neiguan (PC 6).

Thyroid surgery; Acupuncture anesthesia; Acupoints; Operation specification

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)項(xiàng)目(2013CB531904)

高寅秋(1975.10—)，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：針刺麻醉與鎮(zhèn)痛、臨床麻醉，E-mail:gaoyinqiu@sina.com

時(shí)金華(1954.09—)，男，主任醫(yī)師，研究方向：針刺在麻醉中的應(yīng)用，E-mail:13621260869@163.com

R246.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.004

(2017-09-25收稿 責(zé)任編輯：徐穎)