李合華，徐秋煥，陳 濤

湖北省棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(棗陽(yáng) 441200)

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

劉秀萍扶正祛邪理論于慢性腎衰早中期臨床治療中的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

李合華，徐秋煥，陳 濤

湖北省棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(棗陽(yáng) 441200)

劉秀萍教授對(duì)于早中期慢性腎衰的治療具有獨(dú)到見(jiàn)解與豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。其理論精華為將扶正、祛邪兩者聯(lián)合統(tǒng)一后應(yīng)用于慢性腎衰的治療當(dāng)中，以補(bǔ)脾益腎、清熱燥濕、活血通絡(luò)、降濁祛邪等為主要治則。本院在對(duì)劉教授治療慢性腎衰的經(jīng)驗(yàn)、病案等文獻(xiàn)進(jìn)行深入研究的基礎(chǔ)上，運(yùn)用劉教授理論精髓治療早中期慢性腎衰。本文旨在總結(jié)本院臨床運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)，以期為今后更加深入、系統(tǒng)的研究學(xué)習(xí)劉教授理論以及全面提高早中期慢性腎衰的中醫(yī)療效提供臨床積累。

慢性腎功能衰竭(Kidney failure，CRF)是多種慢性腎病病程漫長(zhǎng)，腎功能漸行下降直至終末期的臨床綜合征[1-3]。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬水腫、溺毒、關(guān)格等范疇。劉秀萍老師對(duì)CRF的早、中期中醫(yī)藥治療擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該病的病理研究有著深刻的造詣。本文就劉老師治療CRF的思考及治療用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)分析如下。

1 CRF的發(fā)病機(jī)理分析中醫(yī)認(rèn)為CRF的發(fā)病原因主要是正虛邪實(shí)。正虛是指患者的正氣不足，正氣虛損在CRF發(fā)病中占據(jù)著主導(dǎo)地位。邪氣實(shí)是指患者感受外邪、勞倦內(nèi)傷或藥物損害等外來(lái)的病邪嚴(yán)重?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》中指出，正氣內(nèi)存，邪氣不易侵犯，邪之所湊，正氣必然虛損。人的正氣足表現(xiàn)為氣血亦足，五臟六腑康健，外邪無(wú)以入侵，那么病從何來(lái)，全身表里、陰陽(yáng)、氣血、臟腑都是元陽(yáng)宗氣統(tǒng)帥貫通，氣實(shí)同樣五臟亦實(shí)，氣虛則五臟亦虛。CRF病理機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)為其特點(diǎn)，本虛是指人體的氣血不足，陰陽(yáng)的虧虛而致身體本質(zhì)的虛損，而脾腎兩臟的虛損程度為甚；標(biāo)實(shí)指的是瘀血、濕熱、水濁、濕毒等致病因素強(qiáng)盛[4-6]。劉教授認(rèn)為CRF患者因先天稟賦因素或外感內(nèi)傷損及脾腎致使氣血失養(yǎng)、腎元虛羸。腎為先天之本、脾為后天之本，腎之元?dú)獠蛔惚貙?huì)影響到脾的化生氣血的功能。另外血屬陰，氣屬陽(yáng)，氣帥血行，氣行則血亦行，氣虛則推動(dòng)血運(yùn)無(wú)力，血行緩慢方可成瘀。其次脾腎二臟陽(yáng)氣不足，氣化乏力，水郁濁壅，水濁之毒壅塞三焦，阻礙氣機(jī)，水因氣壅，水濕濁邪無(wú)路可出，水濁間雜，久而釀為濁毒危害臟腑。

2 CRF的治療原則在CRF的治療上，一味的攻邪則以傷正，單純扶正又有留邪之弊，因此扶正與祛邪應(yīng)該兼顧，綜合組方治療CRF，做到驅(qū)邪不傷正，扶正不留邪[7-8]。基于此原則，在治療上應(yīng)健脾益腎、宣肺發(fā)汗祛邪、清熱利濕、通腑泄?jié)帷⒒钛ńj(luò)。

2.1 補(bǔ)腎健脾 慢性腎功能衰竭日久，遷延難愈，造成腎的藏納、固攝精氣精微、腎氣的氣化蒸騰之力下降。腎司先天，脾司后天，二臟關(guān)系相為資助。清朝王清任指出，脾沒(méi)有先天之腎氣不能化，腎沒(méi)有后天之脾氣不能生，因此CRF患者脾腎兩臟之氣虛最為常見(jiàn)，患者較多表現(xiàn)的癥狀是腰酸膝軟、乏力、脘腹痞悶、兩腿腫脹等癥。多用生黃芪、羊火葉、西洋參、大云等藥物來(lái)補(bǔ)益脾腎，培補(bǔ)元?dú)狻｜S芪味甘性溫，歸脾肺經(jīng)，補(bǔ)元陽(yáng)，治勞傷，實(shí)衛(wèi)固表，充腠理，通痹著，在本病的治療上用量一般掌握在30～120 g，有醫(yī)者慮其性溫，遇伴有血壓高的CRF患者，應(yīng)用此藥躊躇不前，實(shí)則生黃芪用量30 g以上即有擴(kuò)張血管、降低血壓作用，既補(bǔ)氣又可降壓，清朝王清任的“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”方中黃芪用量達(dá)到4兩，治療腦梗后遺癥。當(dāng)代有關(guān)學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，黃芪配伍大黃可明顯降低CRF大鼠Cre、Urea、LPO、P、ET含量。西洋參味甘、微苦，性平，歸脾肺經(jīng)，其補(bǔ)氣之力稍弱但可養(yǎng)陰生津，尤其適合CRF氣陰兩虛型患者應(yīng)用。羊火葉味辛、甘，性溫，歸經(jīng)肝與腎，溫元陽(yáng)以補(bǔ)腎氣。大云甘溫，歸經(jīng)腎與大腸?？勺萄a(bǔ)腎陽(yáng)、潤(rùn)腸益精血。劉教授治療CRF在扶正氣方面，補(bǔ)脾益腎的用藥特點(diǎn)在CRF治療中發(fā)揮了重要作用。

2.2 清熱燥濕 CRF患者必然脾腎虧虛，水液運(yùn)化功能、飲食營(yíng)養(yǎng)攝取功能均明顯下降、水濕內(nèi)停、排尿不暢、濕濁內(nèi)聚日久而化熱，濕熱搏結(jié)，壅塞中焦，患者會(huì)有嘔惡、胃痞悶，胸腹?jié)M脹、舌淡或舌紅、苔黃膩等一系列表現(xiàn)。因此以清利濕熱為主，使?jié)駸?、濁邪從排尿而解。中藥用白茅根、豬苓、白花蛇舌草治之。白茅根：味甘性寒，歸肺、胃、膀胱經(jīng)，其功效可補(bǔ)中益氣，治療勞傷虛羸，清熱、化瘀血而利尿。豬苓：利尿作用強(qiáng)但不傷陰精。白花蛇舌草性淡、甘涼，入胃、大腸小腸經(jīng)，有活血止痛、清熱解毒、利尿消腫的作用。在清熱利濕藥物的選擇上劉教授憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用上藥利水祛濕解毒，利水而不傷陰，效果顯著。

2.3 活血通絡(luò) 在CRF漫長(zhǎng)的病程中。五臟虛損，陰陽(yáng)、氣血的失和，則導(dǎo)致了各臟器之間的惡性循環(huán)。氣虛一定會(huì)血瘀，濁淤、血瘀聚阻沉淀于腎之經(jīng)絡(luò)，方藥運(yùn)用上劉教授常用活血泄?jié)帷⑼ń?jīng)活絡(luò)之法，藥選丹參、蛐蟮、水蛭等蟲(chóng)類藥、蟲(chóng)類藥乃血肉有情之品，其搜風(fēng)剔邪、通絡(luò)、化解小血栓之力極大。水蛭：可以驅(qū)逐惡血、破除瘀血、利小便。經(jīng)藥理研究，水蛭可改善腎小球的高凝血狀態(tài)，可降肌酐、尿素氮、降血壓。蟲(chóng)性寒味咸，入脾及心肝經(jīng)。消堅(jiān)結(jié)、散癥瘕血瘀、有消腫、接骨續(xù)筋等功效，雖有小毒，但不傷正，既能補(bǔ)益，又破而不峻、能破能和的特點(diǎn)突出。據(jù)藥理研究，蛐蟮可改善微循環(huán)，溶解微小血栓，降低蛋白尿的含量。

2.4 通腑以泄?jié)岫?濕濁毒邪在CRF患者中普遍存在，治病須考慮邪有出路，宜下者，不瀉不利邪之不下也。宜外者，不散不發(fā)邪之不外也。邪毒一定要有去處，隨大便而解是邪毒的出路之一，但在CRF的治療過(guò)程中一味通腑瀉下會(huì)造成傷正， CRF患者機(jī)體各臟器虛損，忽視患者的個(gè)體差異，更易傷及五臟、損傷正氣。進(jìn)一步加重胃腸的損傷和腎陰、腎陽(yáng)的損傷，會(huì)使津液更加虧虛，腸道更加干燥，便秘愈加嚴(yán)重，宿便毒素蓄積體內(nèi)日久，會(huì)加速腎衰的進(jìn)展。劉教授在治療CRF時(shí)，因人制宜、因病制宜，考慮氣機(jī)的升降，她常選用“升降散”加于方內(nèi)，由僵蠶、蟬衣、姜黃、大黃組成；升清降濁多選用柴胡、黃芩、升麻；通腑順腸多選紫苑、杏仁、蘇葉、桃仁等，取其開(kāi)肺氣以通腸弊、肺與大腸相表里之意。使用生白術(shù)、當(dāng)歸尾、白芍藥，可以針對(duì)氣虛便秘，熱燥結(jié)于大腸者用生大黃、火麻仁、枳實(shí)、或以中藥灌腸。陽(yáng)虛冷秘選用附子、大云、干姜。陰虛者選用生地黃、玄參、麥冬、白芍，加用“舟車丸”治療患者的陰虛便秘。劉教授靈活選方用藥，讓患者大便潤(rùn)下。濁毒在中焦者，脾升胃降功能失司，患者有惡心、嘔吐癥狀，可于處方中加入連翹，可收到非常好的效果。連翹能通淋，除心經(jīng)熱、據(jù)現(xiàn)代藥理研究連翹有止嘔功效，只要臨床上見(jiàn)有胃熱嘔吐者即可加連翹10～20 g。

2.5 發(fā)汗以祛邪毒 病人有邪、其邪在皮、汗而發(fā)之。使用汗法讓患者出汗的目的是開(kāi)玄府以逐邪氣，使用汗法是使病邪自腠理向外發(fā)散并兼通氣血。CRF患者大多機(jī)體陽(yáng)虛，很難鼓汗而出，劉教授常用炙麻黃6～10 g以溫陽(yáng)以宣肺，附子6～10 g溫陽(yáng)以助汗。腠理開(kāi)闔正常，機(jī)體的代謝產(chǎn)物汗液、濁毒、邪氣隨汗出而解。小分子毒素的排泄，汗液較尿液有相對(duì)明顯的優(yōu)勢(shì)，可延緩CRF的進(jìn)展。對(duì)于中醫(yī)“汗法”的作用機(jī)制現(xiàn)代研究表明發(fā)汗可排除體內(nèi)毒素，抑制細(xì)菌、病毒的滋生，中和毒素對(duì)人體的傷害以及增強(qiáng)體內(nèi)巨噬細(xì)胞的御外能力。

3臨床運(yùn)用體會(huì)

3.1 病治根本 在治療CRF的過(guò)程中，劉教授將培補(bǔ)正氣貫穿始終。治病必求治本。從中醫(yī)歷史發(fā)展來(lái)看，實(shí)際中醫(yī)治病僅為“邪正”二字。扶正以祛邪，消弱其亢盛而補(bǔ)益其虛衰，陰陽(yáng)平秘才能百病不侵。邪氣之所生，皆為正氣不足。邪氣亢盛在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著主要作用，人體正氣偏虛才是患者發(fā)病的關(guān)鍵。CRF的發(fā)病責(zé)之于患者的腎元大虧、脾腎虛衰?！毒霸廊珪氛f(shuō)：五臟所傷，窮盡原因，皆究之于腎，脾胃?jìng)麆t百病生。腎氣足則陽(yáng)氣足，陰為物質(zhì)、陽(yáng)為功能，在CRF治療過(guò)程中，健脾益腎的原則應(yīng)貫穿始終。

3.2 辨體質(zhì)強(qiáng)弱與辨證論治同等重要 劉教授認(rèn)為：通過(guò)八綱、六經(jīng)、三焦等辨證，判斷患者的CRF屬于某經(jīng)某臟，皆有規(guī)律可查。有的CRF患者常在體檢中才發(fā)現(xiàn)血肌酐超標(biāo)。因此辨證、辨體質(zhì)應(yīng)當(dāng)更為仔細(xì)認(rèn)真，人為本、病為標(biāo)。病隨人而辨，如果患者形氣俱實(shí)，則始終可治其標(biāo)；如若形質(zhì)本虛，則上手便當(dāng)治本。CRF是由多種原因?qū)е碌穆阅I病發(fā)展而成的，CRF在中醫(yī)的臨床表現(xiàn)是脾腎兩虛，夾濕瘀、夾濁毒。因此因患者體質(zhì)差異而辨癥不清晰時(shí)，應(yīng)結(jié)合西醫(yī)的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)，結(jié)合患者的體質(zhì)進(jìn)行用藥調(diào)整，以達(dá)到最好治療效果。

綜上所述，CRF病機(jī)復(fù)雜、臨床癥狀層出多變。我們體會(huì)中醫(yī)方藥在提高CRF早中期患者的腎功能、阻止及減緩患者的病情發(fā)展，延長(zhǎng)患者的生命年限、提高他們生存的質(zhì)量等具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

[1] 梁新華,芝 敏,張 蕾.兩種不同血液凈化方式對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥患者體內(nèi)毒素清除效果比較[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(7):819-821.

[2] 楊 帆,賈澤會(huì).慢性腎衰病機(jī)演變及證治探討[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2017,23(7):907-908,917.

[3] 崔建豐,韓艷玲,王 青,等.老年慢性腎衰竭非透析患者心血管并發(fā)癥的相關(guān)因素研究[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2017,31(1):6-8.

[4] 徐海麗.真武湯加味佐治陽(yáng)虛水腫型慢性腎衰40例療效觀察[J].國(guó)醫(yī)論壇,2017,32(1):7-8.

[5] 馮培云,劉冰冰,張守琳.趙振昌教授以瘀立法治療慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2017,15(6):64-66.

[6] 郭 玲,栗 睿.郭恩綿治療虛勞水氣病之活血法應(yīng)用[J].陜西中醫(yī),2015,36(12):1645-1646.

[7] 鐘麗娟,王 婷,謝 娟,等.從中醫(yī)整體觀念辯治慢性腎衰病[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2016,35(17):160.

[8] 王浩東,遠(yuǎn) 方.遠(yuǎn)方教授運(yùn)用溫膽湯治療慢性腎衰濕濁證經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究,2017,9(16):84-85.

腎功能衰竭, 慢性/中醫(yī)藥療法 扶正祛邪 中醫(yī)師 @劉秀萍

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.11.048

(收稿：2017-06-15)