王傳卓，劉兆玉

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004)

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血療效觀察(附125例報(bào)告)

王傳卓，劉兆玉

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004)

目的觀察支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血的療效。方法采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血125例，其中支氣管擴(kuò)張62例、肺結(jié)核42例、肺癌10例、肺血管畸形3例、隱源性出血3例、塵肺2例、肺曲霉菌感染2例、醫(yī)源性損傷1例。結(jié)果共栓塞靶血管345支，其中支氣管動(dòng)脈192支，非支氣管動(dòng)脈153支。120例(96%)患者在術(shù)后24 h內(nèi)止血，5例咯血癥狀沒(méi)有得到有效控制。120例術(shù)后24 h內(nèi)止血的患者隨訪2個(gè)月～5年，其中26例出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)，其中支氣管擴(kuò)張8例、肺結(jié)核12例、肺癌2例、肺血管畸形1例、隱源性咯血1例、肺曲霉菌感染2例；其中18例再次行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)止血，7例早期復(fù)發(fā)者主要由于非支氣管動(dòng)脈漏栓所致，11例中晚期復(fù)發(fā)者主要由于栓塞的血管再通及非支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)血運(yùn)重建所致。隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血安全有效。

咯血；支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)；側(cè)支循環(huán)

咯血是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的急癥。一次性咯血200 mL以上即有窒息風(fēng)險(xiǎn)，相比血液的丟失而言，窒息所帶來(lái)的后果更加嚴(yán)重[1]。內(nèi)科保守治療大咯血的病死率在50%以上；很多患者由于急性低氧血癥、慢性肺臟疾病及病變范圍廣而不適合外科手術(shù)[2]。隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)開(kāi)始被用于治療咯血[3,4]，但相關(guān)文獻(xiàn)病例數(shù)目均較少。2012年6月～2017年6月，我們共采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血患者125例，現(xiàn)報(bào)告其療效、安全性并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男94例，女31例，年齡9～80歲，中位年齡45.7歲。符合以下標(biāo)準(zhǔn)其中之一：①符合大咯血診斷標(biāo)準(zhǔn)(一次咯血量超過(guò)500 mL或一次咯血量超過(guò)300 mL，且伴由呼吸道阻塞、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)；②一次咯血量在200 mL以上、存在窒息風(fēng)險(xiǎn)；③咯血7 d以上且日咯血量超過(guò)100 mL,內(nèi)科保守治療難以控制。原發(fā)疾病包括支氣管擴(kuò)張62例、肺結(jié)核42例、肺癌10例、肺血管畸形3例、隱源性出血3例、塵肺2例、肺曲霉菌感染2例、醫(yī)源性損傷1例(氣管鏡下腫物活檢所致)?；颊卟〕? d～20余年不等，本次就診日咯血量100～1 500 mL，患者術(shù)前均行肺CT檢查以明確出血原因及病變部位，其中35例行CTA檢查。

1.2 支氣管動(dòng)脈栓塞手術(shù)方法 采用Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，留置5 F動(dòng)脈鞘，使用5 F豬尾導(dǎo)管行胸主動(dòng)脈造影，尋找病變血管及其開(kāi)口位置，使用RLG或Cobra導(dǎo)管于氣管分叉水平上下尋找支氣管動(dòng)脈開(kāi)口、造影。目標(biāo)血管失去正常血管形態(tài)，表現(xiàn)為網(wǎng)狀增多、增粗、迂曲、支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)、靜脈分流、造影劑直接外溢或病變區(qū)染色加深等征象者視為病變血管，對(duì)其進(jìn)行栓塞。如病變血管較細(xì)、迂曲，常規(guī)導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入時(shí)，使用微導(dǎo)管。常規(guī)造影未發(fā)現(xiàn)病變血管時(shí)，行升主動(dòng)脈及雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影。如造影檢查未發(fā)現(xiàn)異常血管，可對(duì)可疑供血的支氣管動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。

明確病變血管后，需仔細(xì)辨認(rèn)是否存在脊髓動(dòng)脈、肋間后動(dòng)脈等與之共干，一旦發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈共干情況，必須將導(dǎo)管跨越其遠(yuǎn)端1 cm以上。如使用微導(dǎo)管也無(wú)法跨越，則放棄此病變血管栓塞；如發(fā)現(xiàn)肋間后動(dòng)脈等血管與支氣管動(dòng)脈共干時(shí)，盡量將導(dǎo)管跨越正常血管后栓塞。將導(dǎo)管送至靶血管后，根據(jù)靶血管粗細(xì)，采用直徑為300～700 μm的明膠海綿顆粒、PVA顆?；駿mbosphere微球進(jìn)行栓塞，將栓塞材料與對(duì)比劑制成混懸液，透視下緩慢注入至靶血管，直致血流減慢、末梢不顯示、保留少許主干時(shí)完成此血管栓塞；栓塞過(guò)程中一旦出現(xiàn)反流，立即停止栓塞劑注入。對(duì)于靶血管增粗明顯或存在較大支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)、靜脈瘺者，可使用明膠海綿條或鋼圈栓塞主干。靶血管栓塞后均行DSA造影證實(shí)達(dá)到栓塞目的時(shí)結(jié)束治療，拔出導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，穿刺點(diǎn)壓破止血，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2 結(jié)果

125例患者共栓塞靶血管345支，其中支氣管動(dòng)脈192支；非支氣管動(dòng)脈153支，其中肋間動(dòng)脈88支，膈下動(dòng)脈20支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈22支，胸廓外動(dòng)脈6支，甲狀頸干7支，胃左動(dòng)脈6支，其他4支。120例(96%)患者在術(shù)后24 h內(nèi)止血。5例患者咯血癥狀沒(méi)有得到有效控制，其中2例由于導(dǎo)管尖無(wú)法穩(wěn)定地嵌入病變處支氣管動(dòng)脈未行栓塞；1例因造影時(shí)發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈與病變支氣管動(dòng)脈共干，使用微導(dǎo)管仍無(wú)法有效避開(kāi)脊髓動(dòng)脈，未行栓塞；1例肺癌大咯血患者及1例肺結(jié)核并發(fā)食管-氣管瘺患者均在術(shù)后24 h內(nèi)死亡。

120例術(shù)后24 h內(nèi)止血患者隨訪2個(gè)月～5年。26例(21.7%)出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)，其中1月內(nèi)復(fù)發(fā)9例(34.6%)，1～3月復(fù)發(fā)5例(19.2%)，3～12月復(fù)發(fā)6例(23.1%)，1～5年復(fù)發(fā)6例(23.1%)。26例復(fù)發(fā)患者中，支氣管擴(kuò)張8例(12.9%)，肺結(jié)核12例(28.6%)，肺癌2例(20%)，肺血管畸形1例(33.3%)，隱源性咯血1例(33.3%)，肺曲霉菌感染2例(100%)。26例復(fù)發(fā)患者中，18例再次行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)止血，其中13例重復(fù)栓塞1次，3例重復(fù)栓塞2次，2例重復(fù)栓塞3次。其中早期復(fù)發(fā)(支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后1個(gè)月內(nèi))7例，共栓塞支氣管動(dòng)脈3支、非支氣管動(dòng)脈15支(2支為首次栓塞后再通)；中晚期復(fù)發(fā)(支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后1個(gè)月以后)11例，共栓塞支氣管動(dòng)脈10支(6支為首次栓塞后再通)、非支氣管動(dòng)脈23支(7支為首次栓塞后再通)。另8例復(fù)發(fā)患者，2例行外科手術(shù)(1例肺結(jié)核，1例支氣管擴(kuò)張)治療，2例肺癌咯血復(fù)發(fā)死亡，4例拒絕進(jìn)一步介入或外科手術(shù)治療僅行保守治療。隨訪過(guò)程中36例出現(xiàn)胸、肩部疼痛，均可忍受、逐漸緩解；1例術(shù)后第2天出現(xiàn)下肢肌力減退，行胸腰椎MR檢查脊髓信號(hào)未見(jiàn)確切異常，給予甘露醇脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療3 d后肌力恢復(fù)。

3 討論

咯血是指喉部、氣管、支氣管及肺實(shí)質(zhì)出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔咯出的一種癥狀?？┭煞痔抵袔а?、少量咯血(日咯血量<100 mL)、中等量咯血(日咯血量100～500 mL)和大咯血(日咯血量>500 mL)[5]。不同咯血量患者的治療原則目前臨床尚未達(dá)成一致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為所有大咯血患者、可疑影響肺通氣(即存在窒息風(fēng)險(xiǎn))的任何咯血量患者及中等量咯血內(nèi)科保守治療無(wú)效患者可行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)止血治療；對(duì)于少量咯血患者，內(nèi)科保守治療多能到達(dá)到有效緩解。相對(duì)于止血、挽救生命而言，大咯血患者的介入治療無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，出血傾向、重要臟器功能衰竭、全身情況較差等均視為相對(duì)禁忌證。對(duì)于存在窒息風(fēng)險(xiǎn)的大咯血患者，保守治療病死率可達(dá)50%～85%[6]。

咯血患者的出血血管可來(lái)自體循環(huán)系統(tǒng)和(或)肺動(dòng)脈系統(tǒng)，95%的咯血出血來(lái)自體循環(huán)系統(tǒng)。引起咯血最常見(jiàn)的血管為支氣管動(dòng)脈，起源及數(shù)目存在較多變異，約70%的患者起源于胸5、6椎體水平的降主動(dòng)脈，右側(cè)1支居多，左側(cè)多為1～2，少數(shù)為左右支氣管動(dòng)脈共干[7]；10%起源于胸5、6椎體水平以外的胸主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓；其余的20%來(lái)源于胸廓內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、甲狀頸干等[8]。本研究125例咯血患者共栓塞靶血管345支，其中支氣管動(dòng)脈192支、非支氣管動(dòng)脈153支，可見(jiàn)體循環(huán)非支氣管動(dòng)脈引起的咯血也占有相當(dāng)比例，以肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈和膈下動(dòng)脈最為常見(jiàn)。故盡可能全面地找出病變血管，是支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)成功的前提條件。

咯血復(fù)發(fā)原因較多，復(fù)發(fā)時(shí)間不同，原因多不相同[9]。早期復(fù)發(fā)患者多由于出血?jiǎng)用}漏栓而復(fù)發(fā)，中晚期復(fù)發(fā)多由于栓塞血管再通、新的側(cè)支循環(huán)生成或其他來(lái)源的動(dòng)脈出血導(dǎo)致。本研究7例早期復(fù)發(fā)并行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的患者，栓塞支氣管動(dòng)脈3支、非支氣管動(dòng)脈15支(2支為首次栓塞后再通)，即咯血復(fù)發(fā)主要由于非支氣管動(dòng)脈漏栓所致。11例中晚期復(fù)發(fā)患者共栓塞支氣管動(dòng)脈10支(6支為首次栓塞后再通)、非支氣管動(dòng)脈23支(7支為首次栓塞后再通)，即咯血復(fù)發(fā)主要由于之前栓塞的血管再通及非支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)血運(yùn)重建所致[10]。對(duì)咯血復(fù)發(fā)患者原發(fā)病統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，2例曲霉菌感染患者均有咯血復(fù)發(fā)，相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道曲霉菌感染與咯血復(fù)發(fā)存在直接關(guān)聯(lián)。本研究肺結(jié)核患者咯血復(fù)發(fā)率高于肺癌和支氣管擴(kuò)張患者，可能與肺結(jié)核患者病程較長(zhǎng)，異常的側(cè)支血管豐富有關(guān)，尤其伴有毀損肺患者，很難將所有病變血管栓塞完全[11,12]。

栓塞顆粒大小的選擇方面，推薦使用直徑>325 μm的顆粒，避免支氣管-肺動(dòng)脈分流及神經(jīng)末梢損傷。對(duì)于栓塞材料種類(lèi)，應(yīng)盡量選擇既能栓塞末梢細(xì)小血管又能永久性栓塞的材料，避免咯血復(fù)發(fā)[13]。明膠海綿是早期治療咯血最主要的栓塞劑，可達(dá)到即刻止血目的，但明膠海綿是一種中期栓塞材料，栓塞后2周左右可被吸收，易導(dǎo)致血管再通、咯血復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期止血效果欠佳。PVA顆粒和Embosphere微球均是永久栓塞劑，臨床中具備更好的栓塞止血效果。區(qū)別在于PVA顆粒外形粗糙，易堵塞微導(dǎo)管；Embosphere微球是球形結(jié)構(gòu)、大小均勻，不易堵塞微導(dǎo)管，更容易進(jìn)入末梢血管達(dá)到久性栓塞目的[14]。彈簧圈作為一種永久栓塞材料，只能栓塞病變血管主干，容易形成側(cè)支循環(huán)，難以實(shí)現(xiàn)徹底止血，因此彈簧圈需要與栓塞末梢血管的顆粒配合使用達(dá)到止血目的。

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥主要是栓塞后疼痛，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓動(dòng)脈栓塞[15]，確切造影認(rèn)清脊髓動(dòng)脈，透視下緩慢注射栓塞劑避免反流，加之微導(dǎo)管的使用可避免嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究36例出現(xiàn)胸、肩部疼痛等栓塞綜合征，1例術(shù)后第2天出現(xiàn)下肢肌力減退，胸腰椎MR檢查脊髓信號(hào)未見(jiàn)異常，對(duì)癥治療3天后癥狀消失。

綜上所述，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療咯血的一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段，病變血管漏栓、栓塞后血管再通及側(cè)支循環(huán)生成是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，術(shù)中仔細(xì)尋找出血?jiǎng)用}、合理使用栓塞劑是確保栓塞止血成功的關(guān)鍵。

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劉兆玉(E-mail: liuzy@sj-hospital.org)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.40.026

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1002-266X(2017)40-0079-03

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