王琳，陳俊民，邢雪花，王海霞，黃琰菁，孫達(dá)統(tǒng)，楊生輝，盛莉，邱純，陳鄧林

(海南省人民醫(yī)院，海口570311)

BRCA1、ERCC1、TYMS及TUBB3基因檢測指導(dǎo)進(jìn)展期胃癌個(gè)體化化療效果觀察

王琳，陳俊民，邢雪花，王海霞，黃琰菁，孫達(dá)統(tǒng)，楊生輝，盛莉，邱純，陳鄧林

(海南省人民醫(yī)院，?？?70311)

目的觀察用胃癌組織BRCA1、ERCC1、TYMS、TUBB3的表達(dá)情況指導(dǎo)進(jìn)展期胃癌個(gè)體化化療的效果。方法前瞻性納入進(jìn)展期胃癌患者80例，隨機(jī)分為個(gè)體組和對(duì)照組，各40例。個(gè)體組均用免疫組化法檢測胃癌組織BRCA1、ERCC1、TYMS、TUBB3蛋白，用分支DNA液相芯片技術(shù)檢測胃癌組織BRCA1、ERCC1、TYMS、TUBB3 mRNA表達(dá)，并根據(jù)檢測結(jié)果選擇個(gè)體化化療方案(BRCA1、ERCC1陽性不用鉑類藥物，TYMS陽性不用氟尿嘧啶類藥物，TUBB3陽性不用紫杉類藥物)。對(duì)照組一律采用DCF或改良DCF方案化療。比較兩組治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果2周期化療后個(gè)體組、對(duì)照組化療總體有效率(ORR)分別為41.9%、39.4%，KPS獲益率分別為54.8%、54.5%，兩組相比P均>0.05。4周期化療后個(gè)體組、對(duì)照組ORR分別為45.0%和54.5%，KPS獲益率分別為75.0%和72.7%，兩組相比P均>0.05。兩組均無化療相關(guān)性死亡。兩組各類型3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率相比P均>0.05。個(gè)體組9例(26.3%)、對(duì)照組19例(55.9%)因不良反應(yīng)減量或停止化療，兩組因不良反應(yīng)減量或停止化療發(fā)生率相比，P<0.05。個(gè)體組、對(duì)照組無進(jìn)展生存期(PFS)分別為7.7(95%CI為5.97～9.42)、6.6 (95%CI為5.59～7.6) 個(gè)月，兩組PFS相比P>0.05。結(jié)論與單純應(yīng)用DCF或改良DCF方案相比，用胃癌組織BRCA1、ERCC1、TYMS、TUBB3的表達(dá)情況指導(dǎo)進(jìn)展期胃癌個(gè)體化化療的不良反應(yīng)較少，但二者療效和預(yù)后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

胃癌；BRCA1基因；ERCC1基因；TYMS基因；TUBB3基因；藥物療法

進(jìn)展期胃癌化療的療效及毒性與患者的預(yù)后密切相關(guān)。迄今為止，全球仍沒有胃癌化療的金標(biāo)準(zhǔn)方案。文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌化療有效率最高在50%左右，還有很大提高空間。目前臨床急需可靠的生物學(xué)標(biāo)記物指導(dǎo)醫(yī)生選擇胃癌化療方案。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道，BRCA1、ERCC1、TYMS、TUBB3基因表達(dá)與進(jìn)展期胃癌對(duì)化療藥物敏感性有關(guān)[1～3]，但多為基礎(chǔ)研究，尚未見用上述基因檢測結(jié)果指導(dǎo)胃癌個(gè)體化化療的報(bào)道。本研究中，我們聯(lián)合考慮ERCC1、BRCA1、TYMS、TUBB3基因檢測結(jié)果來選擇進(jìn)展期胃癌個(gè)體化化療方案，并將其化療效果與不進(jìn)行基因檢測而是根據(jù)患者一般情況選擇DCF或mDCF方案化療者進(jìn)行了比較。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性納入海南省人民醫(yī)院2014年1月1日～2015年12月31日收治的進(jìn)展期胃癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲。②進(jìn)展期(轉(zhuǎn)移性或局部晚期)胃癌及胃食管結(jié)合部癌，均經(jīng)病理學(xué)組織和(或)細(xì)胞學(xué)檢查確診。③有≥1個(gè)單徑可測量的病灶，普通CT或MRI掃描病灶直徑>20 mm，螺旋CT或PET-CT掃描病灶直徑>10 mm。④體力狀況尚好，KPS評(píng)分≥60分，血常規(guī)、心、肝、腎功能無明顯異常，心電圖基本正常。⑤預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月[4]。⑥治療前均未接受放化療或未接受一線以上的化療。⑦有胃癌BRCA1、ERCC1、 TYMS、TUBB3表達(dá)檢測結(jié)果(液相芯片)。⑧患者或代理人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Her-2陽性(免疫組化檢查結(jié)果+++或熒光原位雜交技術(shù)檢查結(jié)果陽性)，已開始抗Her-2治療。②有化療禁忌證。③入組前3個(gè)月內(nèi)參加過其他干預(yù)性臨床試驗(yàn)。參與非干預(yù)性試驗(yàn)的患者有資格參與本研究。④合并有可影響研究方案依從性的嚴(yán)重非惡性腫瘤疾病，例如嚴(yán)重心血管疾病、未能控制的糖尿病和高血壓、周圍神經(jīng)系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。隨機(jī)分為個(gè)體組和對(duì)照組，各40例。實(shí)驗(yàn)過程中個(gè)體組剔除7例BRCA1、ERCC1、TYMS、TUBB3基因表達(dá)均為陰性者，對(duì)照組剔除6例因個(gè)人原因(非不良反應(yīng)等因素)未完成至少2周期化療者，最終個(gè)體組33例、對(duì)照組34例完成本研究。兩組年齡、中位年齡、性別、KPS評(píng)分、局部進(jìn)展情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)分級(jí)、Lauren分型及接受化療、手術(shù)情況相比P均>0.05。本研究方案已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 BRCA1、ERCC1、TYMS、TUBB3基因檢測方法 采用分支DNA-液相芯片技術(shù)(試劑盒由廣州益善醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所提供)定量檢測胃癌組織BRCA1、ERCC1、TYMS、TUBB3 mRNA。結(jié)果以高、中、低表示，低表達(dá)者為<40%，中表達(dá)者為40%～65%，高表達(dá)者為>65%。將高表達(dá)者記為陽性。

1.3 化療方法 個(gè)體組根據(jù)基因檢測結(jié)果選擇化療方案。ERCC1及BRCA1均陽性表達(dá)避免選用順鉑或奧沙利鉑，TUBB3陽性表達(dá)者避免選用多西紫杉醇，TYMS陽性表達(dá)者避免選用5-FU或卡培他濱(希羅達(dá))。最終胃癌組織BRCA1、ERCC1、TYMS、TUBB3表達(dá)均為陽性者采用伊立替康方案；BRCA1、ERCC1、TYMS表達(dá)陽性者采用卡培他濱方案、XELIRI方案(卡培他濱+伊立替康)或 FOLFIRI方案(5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+伊立替康)；BRCA1、ERCC1、TUBB3表達(dá)陽性者采用FOLFIRI方案；BRCA1、TYMS、TUBB3表達(dá)陽性者或ERCC1、TYMS、TUBB3表達(dá)陽性者采用伊立替康聯(lián)合奧沙利鉑或者順鉑方案；BRCA1、ERCC1表達(dá)陽性者采用多西紫杉醇+伊立替康方案；BRCA1、TYMS表達(dá)陽性者或ERCC1、TYMS表達(dá)陽性者采用多西紫杉醇聯(lián)合奧沙利鉑或者順鉑方案；BRCA1、TUBB3表達(dá)陽性者或ERCC1、TUBB3表達(dá)陽性者采用XELOX方案(卡培他濱+奧沙利鉑)或FOLFOX方案(5-氟尿嘧啶+四氫葉酸鈣+奧沙利鉑)；TYMS、TUBB3表達(dá)陽性者采用伊立替康聯(lián)合奧沙利鉑或者順鉑方案；僅BRCA1表達(dá)陽性者、僅ERCC1表達(dá)陽性者采用多西紫杉+卡培他濱或多西紫杉醇聯(lián)合奧沙利鉑或者順鉑方案；僅TYMS表達(dá)陽性者采用多西紫杉醇聯(lián)合奧沙利鉑或者順鉑方案；僅TUBB3表達(dá)陽性者采用XELOX 方案或 FOLFOX方案。對(duì)照組全部采用DCF方案或改良的DCF方案化療，化療藥物均為順鉑+多西紫杉醇+5-氟尿嘧啶。至少完成2個(gè)周期的化療方可評(píng)價(jià)療效?？傊芷跀?shù)6～8個(gè)，無效者更換其他二線方案或根據(jù)患者情況停止化療。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及測算方法

1.4.1 化療總體有效率(ORR) 按照RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。靶病灶方面完全緩解(CR)：所有靶病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志物正常，至少維持4周；部分緩解(PR)：靶病灶最大徑之和減少>30%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定(SD)：靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)疾病進(jìn)展(PD)；靶病灶最大徑之和至少增加>20%及其絕對(duì)值增加5 mm或出現(xiàn)新病灶。非靶病灶方面完全緩解(CR)：所有非靶病灶消失，且腫瘤標(biāo)記物恢復(fù)至正常水平，所有淋巴結(jié)為非病理尺寸(短徑<10 mm)；非完全緩解/非疾病進(jìn)展(nonPR/nonPD)：存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或持續(xù)存在腫瘤標(biāo)記物水平超出正常水平；病變進(jìn)展(PD)：已存在的非靶病灶出現(xiàn)明確進(jìn)展。綜合評(píng)價(jià)靶病灶及非靶病灶，靶病灶和非靶病灶療效不一致時(shí)取較低者，以CR+PR病例計(jì)算ORR。

1.4.2 KPS評(píng)分獲益情況 治療后較治療前分值增加≥10分為改善，治療后KPS 評(píng)分較治療前分值減少≥10分則為下降，其余為穩(wěn)定。改善率+穩(wěn)定率= KPS評(píng)分獲益率。

1.4.3 不良反應(yīng) 按美國NCI制定的不良反應(yīng)通用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。分為0～4級(jí)。0級(jí)為無不良反應(yīng)；1級(jí)為輕度；2級(jí)為中度；3級(jí)為重度但未危及生命；4級(jí)為危及生命需要緊急治療。

1.4.4 無病生存期(PFS) PFS定義為從隨機(jī)化到患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或死亡的時(shí)間。生存期隨訪從停止治療后開始隨訪，每隔2個(gè)月重復(fù)一次，直到患者死亡。采用電話、門診隨診及住院等方式進(jìn)行隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher′s精確概率法；PFS比較用Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

個(gè)體組BRCA1陽性13例、ERCC1陽性16例、TYMS陽性16例、TUBB3陽性14例。單基因陽性表達(dá)16例，雙基因陽性表達(dá)13例，三基因陽性表達(dá)4例，四基因陽性表達(dá)0例。

2.1 兩組ORR和KPS評(píng)分獲益情況比較 完成至少2個(gè)周期化療的67例患者中，總化療周期數(shù)為278個(gè)，平均4.1個(gè)周期；其中個(gè)體組148個(gè)，平均4.5個(gè)周期，對(duì)照組130個(gè)，平均3.8個(gè)周期。有64例可評(píng)價(jià)療效，其中個(gè)體組31例、對(duì)照組33例；兩組共有3例未能評(píng)價(jià)療效，其中2例患者(個(gè)體組1例、對(duì)照組1例)2個(gè)周期化療方案未能完全按照臨床研究方案進(jìn)行，1例患者(個(gè)體組1例)化療2個(gè)周期后拒絕進(jìn)行療效評(píng)估，并放棄繼續(xù)治療。2周期化療后個(gè)體組、對(duì)照組ORR分別為41.9%、39.4%，KPS獲益率分別為54.8%、54.5%，兩組相比P均>0.05。

完成4個(gè)周期化療的47例患者中有42例患者可評(píng)價(jià)化療療效，其中個(gè)體組20例、對(duì)照組22例，兩組共有5例未能評(píng)價(jià)療效，其中4例患者未能在2周期后按照原方案完成4周期化療，1例患者化療4個(gè)周期后失訪。4周期化療后個(gè)體組、對(duì)照組ORR分別為45.0%和54.5%，KPS獲益率分別為75.0%、72.7%，兩組相比P均>0.05。

2.2 兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況 共計(jì)67例患者可以分析評(píng)估不良反應(yīng)，其中個(gè)體組33例(完成4周期化療20例)、對(duì)照組34例(完成4周期化療22例)。兩組均無化療相關(guān)性死亡。3～4級(jí)不良反應(yīng)中個(gè)體組發(fā)生中性粒細(xì)胞減少5例、血小板減少2例、貧血5例、腹瀉2例、手足皮膚反應(yīng)3例、疲勞4例、惡心嘔吐3例、黏膜炎1例、膽紅素升高1例、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高2例、尿素氮升高0例、尿肌酐升高1例，對(duì)照組分別為9、5、6、3、4、5、4、3、2、1、1、1例，兩組患者上述不良反應(yīng)發(fā)生率相比P均>0.05。個(gè)體組9例(26.3%)、對(duì)照組19例(55.9%)因不良反應(yīng)減量或停止化療，兩組因不良反應(yīng)減量或停止化療發(fā)生率相比，P<0.05。

2.3 兩組PFS比較 共計(jì)64例患者隨訪結(jié)果納入PFS統(tǒng)計(jì)分析，截止隨訪時(shí)間為2016年4月，中位隨訪時(shí)間為8個(gè)月。其中個(gè)體組死亡4例、失訪2例，對(duì)照組死亡4例、失訪2例。個(gè)體組、對(duì)照組PFS分別為7.7(95%CI為5.97～9.42)、6.6(95%CI為5.59～7.6)個(gè)月，兩組PFS相比P>0.05。

3 討論

近年大多回顧性的研究發(fā)現(xiàn),ERCC1、BRCA1、TYMS及TUBB3基因表達(dá)與進(jìn)展期胃癌化療的療效相關(guān)，ERCC1表達(dá)與鉑類藥物，BRCA1表達(dá)與鉑類及紫杉類藥物，TYMS表達(dá)與氟尿嘧啶類藥物，TUBB3表達(dá)與紫杉類藥物的近期療效及長期生存存在負(fù)相關(guān)關(guān)系[1～3,5,6]。但目前缺乏相關(guān)前瞻性研究確定上述基因表達(dá)是否可以指導(dǎo)個(gè)體化化療方案的選擇。

鉑類藥物引發(fā)的DNA損傷由核苷酸切除修復(fù)(NER)來完成，ERCC1在NER中起著調(diào)節(jié)或限速的重要作用，進(jìn)展期胃癌ERCC1表達(dá)增加提示對(duì)鉑類化療敏感性下降[1,2,7]。BRCA1參與核苷酸剪切修復(fù)和同源重組修復(fù)。許多研究發(fā)現(xiàn)BRCA1表達(dá)提高對(duì)順鉑耐藥增加，但對(duì)抗微管類藥物敏感性升高[3,8]。TYMS 基因編碼的胸苷酸合成酶(TS)是嘧啶核苷酸合成的限速酶，低 TYMS mRNA 水平的患者接受5-FU化療的效果較好，中位生存期較長[9,10]。TUBB3編碼的Ⅲ型β微管蛋白參與細(xì)胞的有絲分裂等多項(xiàng)生理功能，在進(jìn)展期胃癌中發(fā)現(xiàn)低表達(dá)預(yù)示含抗微管類藥物的療效顯著，生存期延長[11]。

本研究首次聯(lián)合考慮患者胃癌組織上述四個(gè)基因的表達(dá)情況選擇個(gè)體化化療方案，結(jié)果顯示，與一律采用DCF方案的對(duì)照組相比，個(gè)體組在ORR、PFS及KPS評(píng)分獲益率方面均未獲益，僅因嚴(yán)重不良反應(yīng)減量或停止化療的發(fā)生率較低。沒有印證大部分研究的結(jié)論[1～3,8,10，11]。

本研究得到陰性的結(jié)果的原因考慮有以下幾個(gè)方面：①檢測方法及蛋白表達(dá)的差異：在一項(xiàng)非小細(xì)胞肺癌Ⅲ期試驗(yàn)研究中，采用AQUA自動(dòng)化免疫組化技術(shù)檢測ERCC1和RRM1表達(dá)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)假陰性率較高。并對(duì)既往2006年樣本進(jìn)行了重復(fù)檢測，發(fā)現(xiàn)36%的患者ERCC1高表達(dá)評(píng)分不一致[12]；有研究發(fā)現(xiàn)ERCC1修復(fù)功能的實(shí)施依賴于蛋白的表達(dá)，在蛋白表達(dá)的4個(gè)分子亞型中，202可能是腫瘤細(xì)胞對(duì)于鉑類藥物耐藥的功能性亞型，而其他3個(gè)亞型未能發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果[13]。②mRNA表達(dá)豐度(截?cái)嘀?：目前的研究中采用的截?cái)嘀挡町惙浅４?，只有高豐度的表達(dá)才會(huì)明顯影響鉑類藥物的療效[14]。我們采用的分支 DNA-液相芯片技術(shù)檢測基因 mRNA 表達(dá)，優(yōu)點(diǎn)是不需要進(jìn)行 RNA 的提取及 PCR 的擴(kuò)增，但其準(zhǔn)確性還沒有得到廣泛的確認(rèn)。③基因多態(tài)性：ERCC1基因單核苷酸多態(tài)性中的第4外顯子的T19007C，會(huì)引發(fā)118號(hào)密碼子的編碼序列發(fā)生C→T改變，導(dǎo)致密碼子中核苷酸排列從AAC變?yōu)锳AT，即使兩者編碼的都是天門冬氨酸，但此變化誘導(dǎo)ERCC1基因的表達(dá)降低，降低了修復(fù)活性[15]；同時(shí)ERCC1基因3′端非編碼區(qū)的C8092A轉(zhuǎn)變，可使ERCC1 mRNA轉(zhuǎn)錄受到抑制或者使mRNA穩(wěn)定性降低，下調(diào)DNA核苷酸切除修復(fù)能力[16]。④樣本量偏少，個(gè)體化療方案有一定的差異。

綜上，目前聯(lián)合檢測ERCC1、BRCA1、TYMS、TUBB3基因表達(dá)尚不能指導(dǎo)進(jìn)展期胃癌個(gè)體化化療并使患者從中獲益。

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EffectsofdetectionofBRCA1,ERCC1,TYMSandTUBB3genesinguidanceofindividualchemotherapyforpatientswithadvancedgastriccancer

WANGLin,CHENJunmin,XINGXuehua,WANGHaixia,HUANGYanjing,SUNDatong,YANGShenghui,SHENGLi,QIUChun,CHENDenglin

(HainanGeneralHospital,Haikou570311,China)

ObjectiveTo investigate the effects of detection of BRCA1, ERCC1, TYMS and TUBB3 genes in guidance of individual chemotherapy for patients with advanced gastric cancer.MethodsEighty patients with advanced gastric cancer were randomly divided into the individual group (TG) (n=40) and the control group (CG) (n=40). The protein and mRNA expression levels of BRCA1, ERCC1, TYMS and TUBB3 genes were measured by immunohistochemical method and branched-DNA liquid chip quantitative analysis, respectively. Different chemotherapies were administered according to the mRNA expression levels of the four genes, while DCF or mDCF chemotherapy was directly applied to the control group. Overall response rate (ORR), adverse effects, and progression-free survival (PFS) were observed and analyzed.ResultsAfter two cycles, ORR were 41.9% in the TG and 39.4% in the CG. KPS clinical benefit rates were 54.8% in the TG and 54.5% in the CG. There were no statistical differences between two groups (bothP>0.05). After four cycles, ORR were 45% in the TG and 54.5% in the CG, and KPS clinical benefit rates were 75.0% in the TG and 72.7% in the CG. There were no statistical differences between two groups (bothP>0.05). The rates of adverse effects in grade 3 to 4 were 26.3% and 55.9% in the TG and CG, respectively. There was no statistical difference between the two groups (P>0.05), but adverse effects were significantly less serious in TG than in CG after dose reduction and chemotherapy discontinuance (P<0.05). PFS were 7.7 m (95%CI: 5.97-9.42) and 6.6 m (95%CI: 5.59-7.6) in the TG and CG. There was no statistically significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionCompared with DCF or mDCF chemotherapy, using their BRCA1, ERCC1, TYMS and TUBB3 mRNA expression levels in guidance of the individual chemotherapy for patients with advanced gastric cancer may reduce the adverse effects, but there are no statistical differences in the ORR and PFS.

stomach carcinoma; BRCA1 gene; ERCC1 gene; TYMS gene; TUBB3 gene; pharmacotherapy

海南省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(814315)；海南省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(瓊衛(wèi)2013資助-088號(hào))；海南省2014年度留學(xué)人員科技活動(dòng)項(xiàng)目擇優(yōu)資助經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目；海南省人民醫(yī)院2013專項(xiàng)資助基金(自然科學(xué)類)。

王琳(1972-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：惡性腫瘤耐藥。E-mail: wanglin7209@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.40.002

R730.14

A

1002-266X(2017)40-0005-04

2017-03-13)