鄭輝 ，邱堃，吳桐

(1德州市中心血站，山東德州253014；2德州市人民醫(yī)院)

既往不良妊娠史ABO型血孕婦產(chǎn)前血清lgG抗體效價檢測的臨床意義

鄭輝1，邱堃1，吳桐2

(1德州市中心血站，山東德州253014；2德州市人民醫(yī)院)

目的探討不良妊娠史ABO型血孕婦產(chǎn)前檢測血清IgG抗體效價的臨床意義。方法選取既往不良妊娠史孕婦92例(血清標(biāo)本)，其中母子ABO血型不合86例，Rh血型不合6例。分別檢測孕婦血清中IgG抗A(B)抗體效價及IgG抗C(D)抗體效價，對IgG抗體效價較高存在新生兒溶血病(HDN)發(fā)病風(fēng)險孕婦進(jìn)行孕期干預(yù)。結(jié)果ABO血型不合86例, 確診HDN 52例，HDN發(fā)生率為60%。IgG抗A(B)抗體效價1∶64孕婦11例，經(jīng)菌陳湯治療后均分娩健康嬰兒；IgG抗A(B)抗體效價≥1∶128孕婦77例，經(jīng)吸氧、靜脈滴注維生素C等治療，59例胎兒出生并存活，但均存在不同程度黃疸，后經(jīng)光療、靜滴丙種球蛋白治療痊愈。Rh血型不合6例，孕婦IgG抗D抗體陽性5例，抗體效價為1∶16；IgG抗C抗體陽性1例(死胎)。5例IgG抗D抗體陽性孕婦孕期行血漿去除及靜滴丙種球蛋白治療，1例胎兒出生2 h死亡，4例胎兒出生臨床確診為均Rh血型不合HDN行換血治療治愈出院。結(jié)論既往不良妊娠史ABO型孕婦存在較高的HDN發(fā)病風(fēng)險，產(chǎn)前檢測血型lgG抗體效價并及時治療干預(yù)對預(yù)防HDN的發(fā)生有重要意義。

新生兒溶血病；ABO血型不合；Rh血型不合；IgG抗A(B)抗體；IgG抗C(D)抗體

新生兒溶血病(HDN)是指因母嬰血型不合引起胎兒或新生兒發(fā)生免疫性溶血現(xiàn)象的一種疾病，可使胎兒或新生兒發(fā)生以溶血為主要表現(xiàn)的一系列病理損害，嚴(yán)重時可導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎或新生兒核黃疸[1]。臨床上常見的HDN主要發(fā)生于ABO及Rh血型系統(tǒng)不合。對夫婦ABO、Rh血型不合、尤其既往曾有不良妊娠史孕產(chǎn)婦，產(chǎn)前檢查血型lgG抗體效價可預(yù)測HDN的發(fā)生，產(chǎn)后檢測新生兒膽紅素、血紅蛋白指標(biāo)及進(jìn)行抗人球蛋白試驗、抗體釋放試驗可最終確定HDN的診斷[2,3]。2008～2016年，我站血型研究室聯(lián)合本市6家醫(yī)院對92例疑似HDN孕產(chǎn)婦及產(chǎn)后新生兒血液標(biāo)本進(jìn)行了血型及血清學(xué)分析，并對確診孕婦及患兒進(jìn)行了相應(yīng)治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 受檢標(biāo)本來自2008～2016年本市6家醫(yī)院(德州市人民醫(yī)院、德州市立醫(yī)院、德州聯(lián)合醫(yī)院、德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院、寧津縣人民醫(yī)院、平原縣人民醫(yī)院)的92例孕產(chǎn)婦，年齡24～39歲，平均29.5歲，其中7例35歲以上。既往均有不良妊娠史，胎次2～6次，平均4胎次；人流2～3次者46例次；早產(chǎn)1～2次者28例次；死胎1～2次者9例次；有新生兒黃疸者14例次。夫婦ABO血型不合86例，Rh血型不合6例。

1.2 產(chǎn)前孕產(chǎn)婦血型及血清抗體檢測 參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版[4]，常規(guī)檢測夫婦ABO、Rh血型。ABO血型不合者，檢測孕婦血清IgG抗A(B)抗體效價。先用巰基乙醇去除混合在血清中的IgM抗A(B)抗體，ABO以外的血型抗體篩選及IgG抗體效價采用鹽水、酶、抗人球蛋白三種方法。Rh血型不合者，應(yīng)用O型組配紅細(xì)胞選擇酶或抗人球蛋白方法檢測Rh血型IgG抗體特異性。

1.3 HDN的診斷 ABO 血型不合者采集出生3～7 d的新生兒血樣、Rh 血型不合者采用臍血，進(jìn)行抗人球蛋白、游離抗體、抗體釋放三項試驗。產(chǎn)前母親血清中ABO血型IgG抗A、抗B效價≥1∶64或Rh血型IgG抗C、抗D抗體效價≥1∶8時，產(chǎn)后患兒抗人球蛋白、游離抗體、抗體釋放三項試驗其中一項陽性者可診斷為HDN。

1.4 HDN的預(yù)防及治療 對母嬰ABO 血型不合者，檢測孕婦血清IgG抗A(B)抗體效價為1∶64時，臨床給予口服茵陳湯治療。茵陳15 g、車前草15 g、大葉金錢草20 g、金銀花20 g、黃芪20 g、郁金10 g、甘草10 g，水煎服至200 mL每日1劑，根據(jù)血清IgG抗A(B)抗體效價檢測結(jié)果及孕婦身體情況相應(yīng)加減茵陳湯劑量。對抗體效價在1∶128～1∶1 024者孕期早、中、晚采用孕期十日療法。即10%葡萄糖鹽水250 mL加維生素C 500 mg靜脈滴注，1次/d；吸氧2次/d,每次30 min；出生后黃疸兒采用光療、靜滴丙種球蛋白等綜合性治療。母子Rh 血型不合者，檢測母體抗體滴度，若IgG抗C、抗D抗體效價≥1∶8時，采用全封閉一次性無菌無熱源PCS2單采血漿專用儀器采集孕婦血漿去除，每次去除血漿400 ～600 mL，同時將血細(xì)胞及其它成分再回輸入母體內(nèi)；丙種球蛋白10 g溶于100 mL注射用水中靜脈滴注，兩次應(yīng)用間隔7～20 d；胎兒出生后行換血治療。

2 結(jié)果

ABO血型不合86例中，OA血型不合39例，OB血型不合36例，OAB血型不合11例。孕婦IgG抗A(B)抗體效價為1∶64者11例，效價為1∶128者19例，效價為1∶256者25例，效價為1∶512者24例，效價為1∶1 024者7例，顯示86例胎兒均有可能發(fā)生溶血損害。11例IgG抗A(B)抗體效價為1∶64者經(jīng)菌陳湯治療后均分娩健康嬰兒。77例抗體效價為1∶128～1∶1 024者經(jīng)吸氧、靜脈滴注維生素C等治療，59例胎兒出生并存活，但均存在不同程度黃疸；后經(jīng)光療、靜滴丙種球蛋白治療均痊愈出院；出院3個月后隨訪嬰兒生長良好。86例中，確診HDN 52例(60%)。

Rh血型不合6例中，孕婦IgG抗D抗體陽性5例，IgG抗C抗體陽性1例(死胎)。5例IgG抗D抗體陽性孕產(chǎn)婦，抗體效價為1∶16，孕期行血漿去除及靜滴丙種球蛋白治療。共行血漿去除15次，每例平均3次，血漿去除后抗體滴度均較前下降2倍以上；靜脈滴注丙種球蛋白共12次，平均每例2.4次。5例新生兒均臨床確診為Rh血型不合HDN。在這5例患兒中，1例胎兒出生2 h死亡，4例胎兒出生后行換血治療術(shù)均治愈出院，3個月隨訪新生兒生長良好。

3 討論

HDN是由于母嬰血型不合時母體血清中IgG抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞破壞的一種免疫性疾病。臨床上ABO系統(tǒng)HDN最常見，多發(fā)于O型血孕婦所生的非O型血新生兒，這與O型血母親體內(nèi)含有不同滴度的IgG抗A(B)抗體有關(guān)[5,6]。本研究ABO血型不合 86例，孕產(chǎn)婦既往曾有人流、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局及輸血史，產(chǎn)前檢測母親血清IgG抗A或抗B抗體效價≥1∶64時提示胎兒受害，此時對孕婦采取實施綜合治療可有效保護(hù)受害胎兒。菌陳湯具有疏肝利膽、祛濕退黃作用，菌陳湯中的制大黃和菌陳可阻斷胎兒血型抗原與母體產(chǎn)生的IgG抗體結(jié)合，有效降低免疫反應(yīng)，從而保護(hù)胎兒紅細(xì)胞不被破壞[7]。本研究顯示，孕婦IgG抗A(B)效價為1∶64者11例，經(jīng)口服菌陳湯治療后出生嬰兒健康。77例ABO HDN抗體效價1∶128～1∶1 024者采用藥物靜脈滴注、吸氧治療，59例胎兒出生并存活，出生后黃疸經(jīng)采用綜合性治療后均痊愈出院。86例中，2例孕婦孕期第60 天檢查IgG抗B抗體效價>1∶64，但未按要求檢查及治療；足月產(chǎn)嬰兒血紅蛋白<2 g，母親IgG抗B抗體效價為1∶1 024，產(chǎn)后24 h內(nèi)新生兒均死亡。此2例孕婦第2胎孕期按要求接受檢查治療，均足月產(chǎn)健康男嬰。

母嬰ABO血型不合者，母體血清產(chǎn)生lgG抗A、B抗體效價水平與孕次密切相關(guān)。孕次越多，孕婦接受胎兒紅細(xì)胞抗原刺激的機會越多；同時孕周增加，胎兒紅細(xì)胞抗原對母體刺激頻率增加，其抗體效價也隨之增高，導(dǎo)致胎兒受害程度加重，HDN發(fā)生率與母親產(chǎn)前l(fā)gG抗體效價水平相關(guān)[8]。本研究顯示，O型孕婦產(chǎn)前血清IgG抗A(B)效價為1∶256～1∶1 024者56例，其產(chǎn)后采集患兒與母親血標(biāo)本進(jìn)行直接抗人球蛋白試驗、游離抗體試驗、抗體釋放三項溶血試驗結(jié)果均有一項為陽性者，臨床診斷為HDN[9]。有資料顯示，85%以上O型血孕婦孕育A型和(或)B型胎兒發(fā)生高效價IgG抗A(B)抗體的概率高于母子A與B血型不合的孕婦[10]。本研究結(jié)果與此結(jié)論一致。另有報道，35歲后高齡產(chǎn)婦由于年齡的增長，個體接觸自然界廣泛存在的A、B血型抗原或類似抗原的機會增多，造成個體血清的抗A和抗B抗體效價隨之升高，胎兒受損概率增大，HDN發(fā)生率增高。本研究7例O型孕婦年齡為35歲以上，IgG抗A(B)效價1∶1 024。因此孕婦高齡與血清高效價IgG抗體的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

Rh溶血病發(fā)生時，第一胎具有D抗原的胎兒在出生過程中紅細(xì)胞有機會進(jìn)入母體，母體不久產(chǎn)生IgM抗體，之后產(chǎn)生IgG抗體。但開始抗體量不多，增長速度也較慢，8～9周或6個月時才能產(chǎn)生足夠的抗體使孕母致敏。但是，一旦致敏即不可能再回復(fù)到未致敏狀態(tài)。此婦女如再懷第二胎，胎兒仍為Rh血型D抗原陽性時，紅細(xì)胞在宮內(nèi)或出生時可再次進(jìn)入母體，使已致敏的孕母迅速產(chǎn)生大量IgG抗體?？贵w經(jīng)胎盤傳至胎兒，使胎兒或新生兒發(fā)生溶血病。胎次愈多，產(chǎn)生的溶血病愈嚴(yán)重。我國Rh陰性的人群極少，因此臨床上Rh系統(tǒng)HDN較少見，而一但發(fā)生，常致胎死宮內(nèi)或新生兒核黃疸。本研究6例母嬰Rh血型不合，孕期均顯示IgG抗C、D抗體效價增高，臨床綜合評估胎兒已嚴(yán)重受害。5例經(jīng)孕期血漿去除及靜滴丙種球蛋白治療，4例胎兒出生存活，后行換血治療均治愈出院。

綜合上述，妊娠期間孕婦IgG血型抗體檢測及出生后新生兒抗人球蛋白試驗、游離抗體試驗、抗體釋放三項溶血試驗是臨床確診HDN的重要依據(jù)，早期檢測孕婦IgG血型抗體效價并及時干預(yù)可預(yù)防HDN的發(fā)生。開展母嬰血型不合HDN的產(chǎn)前診斷、預(yù)防和治療對優(yōu)生優(yōu)育提高人口素質(zhì)有重要作用。

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2017-04-01)