孫利坤，王兵，安乾，吳斐，丁語(yǔ)，李陽(yáng)，王廣華

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州450052)

腔內(nèi)斑塊切除術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的療效分析

孫利坤，王兵，安乾，吳斐，丁語(yǔ)，李陽(yáng)，王廣華

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州450052)

目的探討SilverHawk腔內(nèi)斑塊切除術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的安全性和有效性。方法回顧性分析28例采用SilverHawk斑塊切除術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者臨床資料，通過(guò)血管多普勒超聲和CT血管成像評(píng)價(jià)管腔通暢情況，記錄患者手術(shù)前后踝肱指數(shù)(ABI)、并發(fā)癥發(fā)生情況以及靶血管一、二期通暢率。結(jié)果28例患者手術(shù)均獲得成功。全組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后所有患者臨床癥狀較術(shù)前明顯改善，術(shù)后第2天ABI 1.09±0.25與術(shù)前ABI 0.52±0.17差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6、12、24個(gè)月一期通暢率分別為76.47%、70.59%、64.71%，二期通暢率分別為94.12%、91.18%、82.35%。潰瘍愈合率87.5%，其中5例缺血性潰瘍患者潰瘍逐漸愈合； 2例壞疽患者足趾脫落，創(chuàng)面愈合，1例壞疽患者因感染行膝下截肢，截肢平面較術(shù)前下降。結(jié)論SilverHawk腔內(nèi)斑塊切除術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞性疾病是一種安全有效的方式，近、中期效果滿意。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；斑塊切除術(shù)；膝下

膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥。病變部位：?jiǎn)沃?dòng)脈病變18條患肢，其中脛前動(dòng)脈10條，脛后動(dòng)脈8條；2支動(dòng)脈病變9條患肢，分別為脛前動(dòng)脈+腓動(dòng)脈病變4條，脛后動(dòng)脈+腓動(dòng)脈5條；3支動(dòng)脈病變7條患肢；病變長(zhǎng)度18～105(56±47)mm。按照Fontaine分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ期6例，Ⅲ期14例，Ⅳ期8例；間歇性跛行患者13例，靜息痛8例，足部潰瘍4例，壞疽3例；基礎(chǔ)性疾病包括糖尿病24例，高血壓20例，冠心病13例，高脂血癥15例。術(shù)前踝肱指數(shù)(ABI)為0.52±0.17。

1.2 治療方法 28例患者均經(jīng)股動(dòng)脈入路，順行或逆行穿刺后，根據(jù)數(shù)字剪影血管造影結(jié)果明確病變位置，選擇合適型號(hào)的斑塊切除系統(tǒng)。全身肝素化(靜脈推注 80～100 IU/kg)，經(jīng)超滑導(dǎo)絲緩慢導(dǎo)入SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)，通過(guò)膝下動(dòng)脈病變段后，再退回至病變起始部，由近心端向遠(yuǎn)心端勻速(1～2 mm/s)向前推進(jìn)，切割約5 cm后及時(shí)清除收集槽內(nèi)的斑塊組織，變換刀頭角度重復(fù)上述操作，直至造影后殘余狹窄≤30%結(jié)束操作，SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)無(wú)法通過(guò)病變段時(shí)，予以球囊預(yù)擴(kuò)張。

治療結(jié)束后再次造影觀察管腔是否通暢，有無(wú)造影劑外滲、血管痙攣及血流夾層等。穿刺點(diǎn)處理采用局部壓迫止血和血管縫合器(perclose proglide，Abbott公司)。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉針(5000 IU，1 次/12 h)，并口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)；3 d后停用抗凝治療，繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療；3個(gè)月改為單阿司匹林治療。

1.3 療效評(píng)估 ①手術(shù)成功定義為至少開(kāi)通1條膝下閉塞動(dòng)脈或術(shù)后殘余狹窄<30%，且無(wú)血流夾層；一期通暢率定義為術(shù)后管腔通暢且未出現(xiàn)臨床癥狀，無(wú)需二次手術(shù)；二期通暢率定義為術(shù)后管腔狹窄>50%，且出現(xiàn)臨床癥狀，至少需要1次腔內(nèi)介入治療；ABI定義為患肢的脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈收縮壓與雙上肢較高一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓的比值。②觀察術(shù)后間歇性跛行、靜息痛、缺血性潰瘍和壞疽的臨床癥狀改善情況。③血管多普勒超聲和CTA評(píng)價(jià)管腔通暢情況。④術(shù)后3、6、12、24個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，記錄潰瘍的大小和深度變化。⑤并發(fā)癥包括：穿刺點(diǎn)血腫、血管破裂及夾層、急性血栓形成等。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 28例患者均獲得手術(shù)成功，2條患肢SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)無(wú)法通過(guò)病變段，予以球囊擴(kuò)張后順利通過(guò)；8條患肢經(jīng)股動(dòng)脈穿刺失敗，采用彩超定位下逆行穿刺，其中6條患肢經(jīng)足背動(dòng)脈，2條經(jīng)脛后動(dòng)脈，均順利通過(guò)病變段；術(shù)中并發(fā)癥：動(dòng)脈夾層2例，分別發(fā)生在脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，使用球囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫，夾層消失；血管破裂1例，使用彈力繃帶加壓包扎后緩解；急性動(dòng)脈血栓形成1例，置管溶栓后造影管腔恢復(fù)通暢。全組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后所有患者臨床癥狀較術(shù)前明顯改善。術(shù)后第2天ABI 1.09±0.25，與術(shù)前ABI 0.52±0.17差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后隨訪情況 患者隨訪率100%，隨訪時(shí)間8～42(25.8±13.6)月。隨訪期間1例患者于術(shù)后22個(gè)月因腦梗死去世，12條患肢出現(xiàn)血管再狹窄，其中6條經(jīng)球囊擴(kuò)張后血流通暢，4條行SilverHawk斑塊切除術(shù)后血流通暢，2條經(jīng)過(guò)良好的功能鍛煉，膝下動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)充分建立，未出現(xiàn)臨床癥狀。術(shù)后6、12、24個(gè)月一期通暢率分別為76.47%(26/34)、70.59%(24/34)、64.71%(22/34)，二期通暢率分別為94.12%(32/34)、91.18%(31/34)、82.35%(28/34)。隨訪期間復(fù)查ABI平均值為1.06±0.21，與術(shù)后第2天ABI相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。對(duì)2例動(dòng)脈夾層和1例血管破裂患者進(jìn)行造影隨訪，管腔通暢良好。潰瘍愈合率87.5%(7/8)，其中5例缺血性潰瘍患者經(jīng)過(guò)規(guī)范、合理的切口護(hù)理，潰瘍逐漸愈合；3例壞疽患者中2例壞疽足趾脫落，創(chuàng)面愈合，1例因感染行膝下截肢，截肢平面均較術(shù)前明顯下降。

3 討論

膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥好發(fā)于老年人、糖尿病及慢性腎病患者，其中糖尿病是加快動(dòng)脈硬化進(jìn)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著人民生活水平的提高，糖尿病患者逐年增加，在年齡>18歲人群中，發(fā)病率高達(dá)9.7%[1]。膝下動(dòng)脈病變患者主要表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、足部潰瘍或壞疽，未經(jīng)及時(shí)有效治療可進(jìn)展為嚴(yán)重下肢缺血(CLI)，最終導(dǎo)致截肢。目前主要的治療方式有藥物保守治療、動(dòng)脈旁路移植、腔內(nèi)介入治療、自體干細(xì)胞移植[2]。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)介入器材不斷改進(jìn)和臨床醫(yī)師操作水平的提高，以普通球囊血管成形術(shù)(POBA)為代表的腔內(nèi)介入治療因創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為膝下動(dòng)脈病變的首選治療方式，但術(shù)后1年通暢率僅為30%[3]，多數(shù)需要二次手術(shù)干預(yù)。

SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療股腘動(dòng)脈病變的安全性和有效性已在國(guó)內(nèi)外研究中得到證實(shí)[4～7]，但在膝下動(dòng)脈病變的研究較少。SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療膝下動(dòng)脈病變相較于其他腔內(nèi)介入治療方式具有以下優(yōu)勢(shì)：①具有多種規(guī)格和型號(hào)(直徑1.5～7mm)，可治療從股總動(dòng)脈到足背動(dòng)脈任何長(zhǎng)度的病變；②治療病變的同時(shí)并不破壞側(cè)支動(dòng)脈，保證血液的持續(xù)灌注；③1條導(dǎo)管即可治療多個(gè)血管病變，切除斑塊或支架內(nèi)膜增生組織，開(kāi)通血流，節(jié)省治療費(fèi)用；④可以開(kāi)通新的分支血管；⑤切除斑塊的同時(shí)無(wú)任何異物遺留在管腔內(nèi)，特別是對(duì)于跨關(guān)節(jié)動(dòng)脈病變，避免支架植入；⑥為后續(xù)治療如普通球囊、藥物涂層球囊等保留良好的血管條件。本文28例患者采用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療成功率100%，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，患肢ABI術(shù)后增大。隨訪6、12、24個(gè)月的一期、二期通暢率與國(guó)外研究結(jié)果相近[8, 9]，說(shuō)明SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療膝下動(dòng)脈病變有效。Zeller等[8, 10]使用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療膝下動(dòng)脈病變，術(shù)后1、2年的一期通暢率分別為67%和60%，二期通暢率分別為91%和80%，進(jìn)一步證明SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)在治療膝下動(dòng)脈的近、中期效果令人滿意。本研究未對(duì)斑塊切除術(shù)與POBA治療膝下動(dòng)脈病變進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，但SilverHawk斑塊切除術(shù)后12個(gè)月的一期通暢率為70.59%，與膝下單純球囊擴(kuò)張術(shù)后12個(gè)月的60%的通暢率[11]相比更具優(yōu)勢(shì)。Janas等[4]進(jìn)行了關(guān)于SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)與POBA治療膝下動(dòng)脈的對(duì)比研究，術(shù)后6、12個(gè)月兩組的靶血管血運(yùn)重建率(TLR)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后2年SilverHawk組的TLR較對(duì)照組明顯下降，表明SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療膝下動(dòng)脈病變的近、中期效果與POBA相近，但遠(yuǎn)期效果仍優(yōu)于POBA。糖尿病患者膝下動(dòng)脈狹窄或閉塞概率較高，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為只要膝下動(dòng)脈的三支血管中的一支通暢即可避免CLI的發(fā)生，但糖尿病患者膝下動(dòng)脈病變廣泛、鈣化嚴(yán)重且側(cè)支循環(huán)差，單獨(dú)開(kāi)通膝下動(dòng)脈一支血管往往不能解決足部潰瘍或壞疽[12]。Taylor等[13]將足踝部分為6個(gè)angiosome區(qū)，分別對(duì)應(yīng)膝下3支動(dòng)脈血管供血區(qū)域，針對(duì)不同的缺血部位，選擇相對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈優(yōu)先開(kāi)通，若無(wú)法完成直接供血，可重建鄰近angiosome區(qū)血管，以達(dá)到間接血流供應(yīng)。本研究糖尿病患者比例為85.71%(24/28)，通過(guò)angiosome理論對(duì)7例缺血性潰瘍和壞疽患者進(jìn)行分區(qū)，均完成直接供血，潰瘍愈合率87.5%，與國(guó)外研究結(jié)果相近[14]，證明SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)在治療合并糖尿病的復(fù)雜膝下動(dòng)脈病變中的有效性。

總之，SilverHawk腔內(nèi)斑塊切除術(shù)可有效地?cái)U(kuò)大膝下動(dòng)脈管腔直徑，增加血流供應(yīng)，緩解間歇性跛行和靜息痛癥狀，促進(jìn)缺血性潰瘍和壞疽的愈合，具有理想的近、中期通暢率。但是，其遠(yuǎn)期有效性尚需要大樣本、具有相似基線水平患者的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步檢驗(yàn)。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.017

R543.5

B

1002-266X(2017)33-0051-03

1資料與方法

河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目(16B320023)。

王兵(E-mail：hnxgwk@126.com)

2017-05-02)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)常累及膝下動(dòng)脈，由于管腔直徑小、病變范圍廣，再狹窄發(fā)生率高，使其成為介入治療領(lǐng)域的難點(diǎn)。SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)通過(guò)機(jī)械切除病變血管內(nèi)膜增生組織和斑塊，無(wú)永久性異物植入，為膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療提供了一種新的思路。近年來(lái)，SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)在股腘動(dòng)脈病變中得到一定的應(yīng)用，并取得良好的治療效果，但關(guān)于膝下動(dòng)脈病變的治療報(bào)道較少。本研究采用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者28例，取得滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 臨床資料 選取2013年3月～2015年3月本院收治膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥患者28例(共34條患肢，其中膝下動(dòng)脈狹窄性病變26條，閉塞性病變8條)，男18例、女10例，年齡47～82(62.0±10.2)歲，病程3～78(30.6±27.3)月。28例患者術(shù)前均行下肢動(dòng)脈CT血管成像或動(dòng)脈造影檢查證實(shí)存在