王東振，史立信，胡福廣，張文超，王傳海

·短篇論著·

Dandy氏手術(shù)治療帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛療效分析

王東振1a，史立信2，胡福廣3，張文超1b，王傳海1b

皰疹；帶狀/并發(fā)癥；Dandy氏手術(shù)；三叉神經(jīng)痛/病因?qū)W；療效

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是指發(fā)生帶狀皰疹后病灶相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)的一種持續(xù)疼痛或皰疹愈合后殘留頑固性疼痛，是一種典型的神經(jīng)病理性疼痛疾病[1]。以老年人為主，女性多于男性[2]，各種常規(guī)方法療效不明顯[3]，特別是頭面部感染帶狀皰疹后遺留的三叉神經(jīng)痛。我院神經(jīng)外科2012年1月至2015年3月收治帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛患者3例，采用經(jīng)乙狀竇后入路三叉神經(jīng)感覺根部分選擇性切斷術(shù)（即Dandy氏手術(shù)）治療，效果良好，報道如下。

病例1 男，58歲，主因“面部感染帶狀皰疹后1年，右側(cè)面部刀割樣劇痛5個月”于2012年3月12日收住院?；颊哂?011年3月面部感染帶狀皰疹，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予聚肌胞注射液 2 mg 肌注，隔日1 次，口服復(fù)合維生素 B、腺苷 B12，局部涂抹阿昔洛韋軟膏，靜脈使用神經(jīng)營養(yǎng)藥等治療；治療 7 d 后好轉(zhuǎn)。5個月前開始出現(xiàn)右側(cè)面部刀割樣疼痛，累及唇、腭及顳下部、顴部、眶下皮膚，洗臉、進食、講話時加重，嚴重影響生活、工作。我院神經(jīng)內(nèi)科診斷為：帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛。給予口服卡馬西平、芬必得、鹽酸曲馬多治療，但效果不佳。后經(jīng)會診轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，CT檢查可除外橋小腦角占位性病變。經(jīng)積極術(shù)前準備后，在全麻下經(jīng)乙狀竇后入路后顱窩開顱探查術(shù)，術(shù)中游離三叉神經(jīng)的REZ段蛛網(wǎng)膜，未發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)各分支被微血管明顯的機械性壓迫、牽拉或接觸。用纖維剪刀將三叉神經(jīng)感覺根出腦橋處遠側(cè)約 0.4 cm 無血管處切斷 1/2，電凝止血，關(guān)顱。術(shù)后患者疼痛完全緩解，但遺留右側(cè)面頰部位麻木，可忍受。好轉(zhuǎn)出院。1年后隨訪，右側(cè)面頰部位麻木較前明顯緩解，恢復(fù)正常生活、工作。

病例2 女，79歲，主因“面部感染帶狀皰疹后2年，左側(cè)面部燒灼樣劇痛10個月，加重2月”于2014年7月22日收住院。2012年7月，患者面部、腰部感染帶狀皰疹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿昔洛韋膏局部外用，口服B族維生素、靜脈用阿昔洛韋、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（具體藥名、藥量不詳）等治療，治療 12 d 后好轉(zhuǎn)。10個月前開始出現(xiàn)面部燒灼樣劇痛，累及左側(cè)眶下皮膚以下面部，咀嚼、打噴嚏時加重，影響正常生活、休息。近2月上述癥狀呈進行性加重，在我院疼痛科診斷為：帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛。先后給予口服卡馬西平 0.1 g，tid；普瑞巴林膠囊 0.15 g，bid；鹽酸曲馬多 0.1 g，肌注，bid；但效果不佳。后用 1%利多卡因8 mL行患側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，效果仍不理想。經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，經(jīng)CT檢查可除外橋小腦角占位性病變。積極術(shù)前準備后，在全麻下經(jīng)乙狀竇后入路后顱窩開顱探查術(shù)，術(shù)中游離三叉神經(jīng)的REZ段蛛網(wǎng)膜，未發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)各分支被微血管明顯的機械性壓迫、牽拉或接觸。用纖維剪刀將三叉神經(jīng)感覺根出腦橋處遠側(cè)約 0.5 cm 無血管處切斷1/2，電凝止血，關(guān)顱。術(shù)后患者疼痛完全緩解，左側(cè)面頰部位麻木，可耐受。術(shù)后48 h逐漸出現(xiàn)左側(cè)上、下唇及口角皰疹，并伴有痛疼。診斷：Dandy氏手術(shù)后帶狀皰疹復(fù)發(fā)，給予阿昔洛韋霜局部外用；復(fù)合維生素 B 2 片，tid；伐昔洛韋 0.3 g，bid，飯前空腹服用；干擾素（interferon）100 萬 U，每日 1 次，肌內(nèi)注射；發(fā)燒予以對癥治療。治療 16 d 后痊愈出院。6 個月后隨訪，左側(cè)面頰部位麻木緩解，恢復(fù)正常生活。

病例3 女，82歲，主因“右側(cè)面部針刺樣疼痛8個月，進行性加重50余天”于2013年12月19日收住院?；颊哂?個月前出現(xiàn)右側(cè)面部針刺樣疼痛、間斷發(fā)作，每次約持續(xù) 5 min 左右，可耐受，受累范圍舌、下唇、頰及頦部皮膚。近50 d 呈進行性加重，發(fā)作頻率增加，多在洗臉、進食、受涼時誘發(fā)，1天約3～4 次，持續(xù)時間增長，每次約 10 min。嚴重影響正常生活。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷“三叉神經(jīng)痛”，給予口服卡馬西平、普瑞巴林膠囊、鹽酸曲馬多治療，但效果不佳。后就診我院神經(jīng)外科診斷為：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。經(jīng)CT檢查可除外橋小腦角占位性病變，積極術(shù)前準備后，在全麻下經(jīng)乙狀竇后入路后顱窩開顱探查術(shù)，術(shù)中游離三叉神經(jīng)的REZ段蛛網(wǎng)膜，未發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)各分支被微血管明顯的機械性壓迫、牽拉或接觸。用纖維剪刀將三叉神經(jīng)感覺根出腦橋處遠側(cè)約 0.4 cm 無血管處切斷 1/2，有“澀、韌”的感覺，徹底止血，關(guān)顱。術(shù)后患者疼痛較前好轉(zhuǎn)，面頰部位麻木，須服用芬必得膠囊 0.3 g，早、晚各 1 次，才能緩解。72 h后逐漸出現(xiàn)右側(cè)上、下唇及口角皰疹，并伴有痛疼、發(fā)燒，體溫37～39 ℃。追問病史，患者13年前曾“面部感染帶狀皰疹”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后痊愈。修正診斷：①帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛；②三叉神經(jīng)痛Dandy氏手術(shù)后帶狀皰疹復(fù)發(fā)。治療方案同病例 2，治療 16 d 后逐漸好轉(zhuǎn)出院。3 月后隨訪，右側(cè)面頰部位仍有疼痛、麻木，可耐受，但已停藥物治療。1年后隨訪，右側(cè)面頰部位疼痛、麻木明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常生活。

帶狀皰疹感染在正常人群中的發(fā)病率約為 1.4‰～4.8‰，岳海龍等[4]報道帶狀皰疹患者并發(fā)帶狀皰疹后遺留神經(jīng)痛發(fā)病率約為 10%[4]。帶狀皰疹主要由于水痘－帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染致使的 1 種病毒性皮膚病[5]，VZV 為直徑150～200 nm 的 20面體的病毒粒子，雙鏈 DNA 結(jié)構(gòu)，與皰疹病毒（Herpesviruses，HSV）有較多的同源性，同屬皰疹病毒。此病毒的主要特征具有親神經(jīng)性，頑固性劇烈疼痛是本病最主要的臨床特征。

帶狀皰疹后遺留神經(jīng)痛的發(fā)病機制：①人體感染VZV后，病毒會長期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的感覺神經(jīng)元內(nèi)，機體一旦受到惡性腫瘤、精神創(chuàng)傷刺激、急、慢性傳染病后體質(zhì)虛弱、疲勞等誘發(fā)因素后，導(dǎo)致機體抵抗力減弱、免疫功能下降，潛伏的病毒被激活，順著感覺神經(jīng)的軸索下行增殖，使受累神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)炎癥、出血、壞死、脫髓鞘及局部急、慢性炎癥等形態(tài)改變。有些患者皰疹消退后，被病毒侵犯的相應(yīng)部位仍遺留神經(jīng)痛，經(jīng)久不愈，難以耐受[6,7]；②帶狀皰疹患者的外周神經(jīng)受損時，在體內(nèi)的神經(jīng)生長因子升高，促使其受損的神經(jīng)末端長出新芽，且此神經(jīng)電的活動活躍，降低了其外周神經(jīng)傷害性感受器的閾值，易造成觸覺發(fā)生異常性疼痛[8]；③患者機體電生理的改變。神經(jīng)沖動出現(xiàn)異位傳導(dǎo)：藥物、物理等治療后，因帶狀皰疹病毒受損的神經(jīng)纖維修復(fù)、再生，易發(fā)生增生、粘連、變性，壓迫正常的三叉神經(jīng)滋養(yǎng)血管或鄰近血管，使三叉神經(jīng)感覺根血供減少，神經(jīng)髓鞘代謝紊亂、崩解，傳出纖維與疼痛傳入纖維發(fā)生“短路”，使帶狀皰疹消退后三叉神經(jīng)疼痛仍持續(xù)發(fā)作。Na+、Ca2+通道出現(xiàn)異常表達。④患者可出現(xiàn)特異性的脊髓后角萎 縮[9]；⑤患者發(fā)病受其精神因素的影響，有一定的相關(guān)性[10]；⑥發(fā)病與患者自身的免疫功能降低有關(guān)，此類患者體內(nèi)的T淋巴細胞亞群 CD4+、CD4+/CD8+的水平明顯降低[11]。

老年患者免疫功能隨年齡增長逐漸衰減，病毒感染容易擴散，造成神經(jīng)功能受損，且三叉神經(jīng)較脊神經(jīng)更易罹患；同時，60歲以上老年人神經(jīng)系統(tǒng)損傷的修復(fù)能力較年輕人差，并發(fā)帶狀皰疹后遺留神經(jīng)痛更為常見，約占總發(fā)病人數(shù)的75%左右。研究發(fā)現(xiàn)：年齡≥50歲、女性、急性期重度疼痛3個因素為影響帶狀皰疹后遺留神經(jīng)疼痛的獨立危險因素，應(yīng)引起足夠重視[12]。

本病應(yīng)注意與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、額竇炎或上竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、舌咽神經(jīng)痛、牙痛等進行鑒別[13]，鑒別要點是三叉神經(jīng)痛發(fā)病前有無頭面部帶狀皰疹病毒感染史。Dandy氏手術(shù)創(chuàng)傷后，患側(cè)面部肌肉失去三叉神經(jīng)分支支配、失神經(jīng)營養(yǎng)及不可逆性失神經(jīng)損害，加上三叉神經(jīng)抵抗力下降，潛藏在三叉神經(jīng)半月節(jié)的單純皰疹病毒（HSV）或VZV容易被誘導(dǎo)、激活，尤其是在高危人群中更容易生長繁殖，繼而沿該神經(jīng)所支配的周圍神經(jīng)波及到相應(yīng)的皮膚，從而出現(xiàn)口角、唇周皰疹復(fù)發(fā)[14]，如病例2。有些診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在微血管減壓術(shù)后會出現(xiàn)唇周、口角皰疹，文獻報道發(fā)病率約為 1.69%（9/532）[15]，往往是詢問病史不細，漏掉頭面部帶狀皰疹病毒感染病史，誤診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，術(shù)中探查時責(zé)任血管不明確，原則上此時應(yīng)直接行Dandy氏手術(shù)以確保術(shù)后止痛效果，如病例3。但也并非所有帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛患者進行Dandy氏手術(shù)后一定會出現(xiàn)口角、唇周皰疹復(fù)發(fā)。身體健康、抵抗力強，免疫功能健全的患者可不發(fā)病，如病例1。

帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛經(jīng)長期藥物治療、三叉神經(jīng)分支阻滯及手術(shù)治療（包括射頻熱凝、微血管減壓及 Frazier氏手術(shù)等）效果不佳的首選三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)（即Dandy氏手術(shù)）治療。由于Dandy氏手術(shù)切斷的是三叉神經(jīng)的節(jié)后纖維，中樞段退變后神經(jīng)不會再生，所以術(shù)后復(fù)發(fā)率很低。同時該手術(shù)保留了運動根和感覺根第一支，所以眼部感覺正常，角膜反射存在，不會出現(xiàn)結(jié)膜炎等。對于老年、一般狀況較差、不愿意接受開顱手術(shù)的患者，可考慮行經(jīng)皮三叉神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術(shù)、立體定向伽瑪?shù)斗派渲委焄16,17]。

Dandy氏手術(shù)注意事項：①帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛病程特別長者，其神經(jīng)損害已由三叉神經(jīng)分支逐漸向顱內(nèi)三叉神經(jīng)主干侵潤、發(fā)展，術(shù)中切斷三叉神經(jīng)感覺根部分時有“澀、韌”的感覺，像切割甘蔗一樣，病理切片可見三叉神經(jīng)感覺根髓鞘顯著腫脹、增厚、變粗、軸突不規(guī)則和節(jié)段性脫髓鞘退行性改變[18]。此種患者術(shù)后止痛效果往往較差，如病例3；②對于頑固性三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)各分支被微血管明顯的機械性壓迫、牽拉或接觸，即責(zé)任血管不明確者，沒必要在該區(qū)進行過多的分離和暴露，勉強行微血管減壓術(shù)，可能引起不必要的損傷。原則上此時宜直接行Dandy氏手術(shù)，以確保手術(shù)效果；③術(shù)前與患者及（和）家屬進行有效溝通，患者必須有徹底解除疼痛的強烈要求，能夠接受術(shù)后感覺根切斷后支配區(qū)域的面部嚴重的麻木感，但這種感覺較原來藥物治療無效難以忍受的劇痛,患者是能夠接受的。雖然患者咀嚼功能不受影響，但因本體感覺缺失會造成咀嚼后食物滯留頰部。

帶狀皰疹后遺留神經(jīng)痛患者往往同時具有廣泛的外周神經(jīng)纖維及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，因此進行神經(jīng)營養(yǎng)藥物的系統(tǒng)治療是治療的重點。為避免帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛患者進行Dandy氏手術(shù)后出現(xiàn)唇周、口角皰疹，必須做到：①確診患者若行Dandy氏手術(shù)治療，應(yīng)在術(shù)前常規(guī)進行抗病毒治療1周，有效預(yù)防術(shù)中、術(shù)后帶狀皰疹病毒被誘導(dǎo)、激活，造成皰疹復(fù)發(fā)；②術(shù)中盡量減少對神經(jīng)的刺激及損傷，嫻熟的手術(shù)技巧、鏡下精細操作是關(guān)鍵因素。一旦Dandy氏手術(shù)后出現(xiàn)唇周、口角皰疹，經(jīng)規(guī)范抗病毒、神經(jīng)營養(yǎng)、局部用藥等治療及良好的護理，治療效果較好，很少出現(xiàn)不良后遺癥。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741；R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.033

1.河北省清河縣人民醫(yī)院 a.骨外科 b.神經(jīng)外科河北 054800 2.河北省清河縣中醫(yī)院外科河北 054800 3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科河北 054800

2016-11-23

史立信wbslx8099@163. com