李林鴻 成拾明 張勇 田朕 袁均 何國(guó)磊 許玲

·臨床研究·

瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜病變?cè)\治的臨床觀察

李林鴻 成拾明 張勇 田朕 袁均 何國(guó)磊 許玲

目的 研究瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜病變(BKC)的臨床特征、診治及預(yù)后。方法 回顧分析2015年1月至2016年4月在十堰市太和醫(yī)院眼科診斷為BKC并接受住院治療的患者。結(jié)果 共有17例BKC患者納入研究。1例為兒童BKC患者，1例為青少年，15例為成年患者；輕度BKC1例，中度BKC5例，重度BKC11例；5例為后瞼緣炎型BKC，12例為全瞼緣炎型BKC。經(jīng)過眼瞼清潔、熱敷、按摩，點(diǎn)用抗生素滴眼液聯(lián)合或不聯(lián)合糖皮質(zhì)激素滴眼液，同時(shí)典必殊眼膏擦瞼緣，必要時(shí)聯(lián)合口服抗生素治療。經(jīng)過治療，14例BKC得到臨床治愈，其中2例曾因不尊醫(yī)囑停藥導(dǎo)致BKC復(fù)發(fā)并再次得到臨床治愈；3例BKC臨床好轉(zhuǎn)，目前仍在治療及隨訪中。經(jīng)過治療大部分BKC患者視力得到了明顯改善，但少數(shù)患者由于殘留角膜云翳、角膜斑翳及角膜新生血管而嚴(yán)重影響視力。結(jié)論BKC仍未得到臨床眼科醫(yī)生的足夠重視，BKC臨床體征較為顯著，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥治療，預(yù)后較好；誤診及漏診將導(dǎo)致患者疾病遷延不愈、角膜云翳及角膜斑翳形成等，嚴(yán)重影響患者的視功能。

瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜病變；瞼緣炎；角膜云翳；角膜斑翳

[J Clin Ophthalmol,2017,25:52]

瞼緣炎是指瞼緣部皮膚、皮下組織、睫毛毛囊及周圍腺體等組織的炎癥性病變，是常見的眼瞼疾病，常見于老年人群。通常根據(jù)解剖位置將其分為前部瞼緣炎、后部瞼緣炎和全瞼緣炎。前部瞼緣炎主要指的是累及睫毛根部與毛囊的炎癥，傳統(tǒng)分類的葡萄球菌性瞼緣炎與脂溢性瞼緣炎亦包括在內(nèi)，后部瞼緣炎指炎癥主要累及瞼板腺及瞼板腺開口，最常見的原因?yàn)椴€板腺功能障礙，全瞼緣炎即前后部瞼緣炎同時(shí)存在。當(dāng)瞼緣炎累及角結(jié)膜，出現(xiàn)結(jié)膜充血、濾泡、乳頭、點(diǎn)狀角膜糜爛、泡性角結(jié)膜炎、角膜基質(zhì)浸潤(rùn)、角膜潰瘍及角膜新生血管長(zhǎng)入等角結(jié)膜病變時(shí)稱為瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜病變(blepharokeratoconjunctivitis,BKC)[1]。BKC在臨床上并不少見，但由于醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，漏診及誤診屢見不鮮，反復(fù)發(fā)作及長(zhǎng)時(shí)間的不合理治療可造成患者不可逆的視功能損害。我們將2015年1月至2016年4月在我院住院治療的BKC患者的診治情況作總結(jié)報(bào)告。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年1月到2016年4月在十堰市太和醫(yī)院眼科診斷為BKC并接受治療的17例患者，其中15例為單眼，2例為雙眼；其中男性9例，女性8例；年齡為7～81歲，平均年齡為(54.3±19.9)歲。治療前最佳矯正視力<0.1共9只眼，0.1～0.5共7只眼，>0.5共3只眼。

二、眼科檢查及瞼緣炎、BKC診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)

詳細(xì)詢問病史，眼部有無手術(shù)及外傷史(尤其是倒睫、瞼內(nèi)翻及相關(guān)手術(shù))，眼部用藥史， 常規(guī)檢查視力、眼壓與裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)及眼底，角膜熒光素染色檢查，眼壓檢查，必要時(shí)對(duì)形成角膜潰瘍的患者行角膜病灶涂片及培養(yǎng)檢查。

瞼緣炎的診斷依據(jù)臨床體征：(1)瞼緣部位充血、水腫，出現(xiàn)新生血管；(2)睫毛根部鱗屑、袖套樣痂皮；(3)瞼緣結(jié)痂、潰瘍； (4)瞼板腺開口處脂栓、及瞼板腺開口阻塞或閉鎖，瞼板腺分泌物混濁；(5)瞼緣變鈍厚、瘢痕形成及瞼緣不光滑。

BKC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)明確的瞼緣炎 ;(2)反復(fù)發(fā)作病史或病程遷延;(3)出現(xiàn)結(jié)膜結(jié)膜充血、濾泡及乳頭增生、泡性角結(jié)膜炎，角膜上皮糜爛、基質(zhì)浸潤(rùn)、潰瘍、新生血管長(zhǎng)入，甚至角膜穿孔等。

BKC病情分級(jí)[2]：(1)輕度：結(jié)膜充血，角膜上皮點(diǎn)狀糜爛、淺層點(diǎn)狀角膜炎，無角膜基質(zhì)浸潤(rùn)及瘢痕形成，無明顯角膜新生血管形成；(2)中度：明顯充血，結(jié)膜乳頭或?yàn)V泡增生，泡性結(jié)膜炎，病變累及角膜基質(zhì)，角膜中央4 mm內(nèi)光學(xué)區(qū)未累及，可出現(xiàn)周圍淺層角膜新生血管長(zhǎng)入；(3)重度：病變累及角膜基質(zhì)層，并進(jìn)入角膜中心光學(xué)區(qū)內(nèi)，可伴明顯的角膜新生血管增生；或伴有多灶性泡性角結(jié)膜炎。

三、BKC的治療方法及療效判定

1.BKC的治療方法：主要有物理療法和藥物治療。物理療法包括熱敷、按摩、瞼緣清潔等；藥物治療包括局部點(diǎn)抗生素滴眼液(可樂必妥滴眼液)、糖皮質(zhì)激素滴眼液(0.1%氟美龍滴眼液)、瞼緣涂典必殊眼膏，必要時(shí)口服紅霉素、阿奇霉素或多西環(huán)素片。輕度BKC使用典必殊眼膏涂瞼緣，局部點(diǎn)抗生素眼液，同時(shí)聯(lián)合物理療法；中重度KBC在治療輕度BKC方法的基礎(chǔ)上加用0.1%氟美龍滴眼液每天4次，酌情逐漸減量，如有明顯角膜潰瘍，則0.1%氟美龍眼水從0或1次起，潰瘍明顯好轉(zhuǎn)后逐漸增加次數(shù)至每天4次，而后根據(jù)病情逐漸減量。通常輕度BKC治愈后繼續(xù)用藥治療瞼緣炎至少1個(gè)月，中重度BKC治愈后繼續(xù)治療瞼緣炎至少3個(gè)月。

2.BKC的療效判定：(1)治愈：結(jié)膜充血、濾泡、乳頭基本消退；角膜病縮小、吸收或趨于靜止不變(對(duì)于角膜熒光素染色陰性的角膜云翳或角膜斑翳病灶，持續(xù)使用低濃度激素2周病灶不再縮小確定為角膜病灶穩(wěn)定)。(2)好轉(zhuǎn)：結(jié)膜充血減輕，乳頭、濾泡部分消退，角膜病變較前明顯縮小，仍有一定的恢復(fù)趨勢(shì)。(3)無效：結(jié)膜、角膜病變無好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)加重的情況。

結(jié) 果

一、一般情況

17例患者中1例為7歲兒童，1例為16歲青少年，其余均為成年人；病程為2 d到2年不等。僅1例(兒童)BKC分級(jí)為輕度，5例為中度，余11例為重度BKC。其中5例(29.4%)為后瞼緣炎型BKC，12例(70.6%)為全瞼緣炎型BKC。

1例兒童BKC表現(xiàn)為：下方1/2角膜彌漫點(diǎn)狀角膜染色，伴有輕度畏光。患眼無瞼緣肥厚、無瞼板腺開口處鱗狀上皮化、無明顯瞼板腺阻塞，甚至并未發(fā)現(xiàn)明顯瞼緣皮膚充血；僅在雙眼對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)患眼瞼緣皮膚的輕微充血，瞼板腺可擠出黃色輕度混濁脂質(zhì)；而對(duì)側(cè)眼瞼緣皮膚無充血，瞼板腺脂質(zhì)液態(tài)清亮。該患兒早期在門診被診斷為"病毒性角膜炎"，曾行持續(xù)3個(gè)月的抗病毒治療，無明顯效果，后診斷為"過敏性結(jié)膜炎"，行抗過敏治療3個(gè)月，無效。曾懷疑瞼緣蠕形螨感染，拔取睫毛檢查并未發(fā)現(xiàn)螨蟲。最后確診為BKC。

1例BKC表現(xiàn)為瞼緣炎合并角膜鼻上方溝渠狀淺層角膜潰瘍，長(zhǎng)約6 mm，病灶處及周圍角膜無浸潤(rùn)性改變，無新生血管長(zhǎng)入，瞼緣充血、增厚、粗鈍、不光滑(見圖 1)。該患者無眼部外傷史，無異物進(jìn)入結(jié)膜囊史。余15例均為典型的BKC。

圖1A BKC患者角膜顳上方可見溝渠狀潰瘍，瞼緣充血、增厚，粗鈍，凸凹不平 圖1B 患者角膜熒光素染色，可見潰瘍邊緣處染色明顯。

二、臨床療效及安全性

患者的隨訪時(shí)間為2～15個(gè)月，平均(7.8±3.5)個(gè)月。14例患者達(dá)到臨床治愈，但曾有2例BKC患者因角結(jié)膜病變治愈后，未繼續(xù)治療瞼緣炎而導(dǎo)致BKC復(fù)發(fā)，并再次臨床治愈。3例患者臨床好轉(zhuǎn)，目前仍在治療及隨訪中。治療后最佳矯正視力<0.1為2只眼，0.1～0.5共10只眼，>0.5共7只眼。

在治療及隨訪中有3例患者出現(xiàn)輕度眼壓升高，均<30 mmHg，使用一種降眼壓藥物后，眼壓控制正常。隨訪中未發(fā)現(xiàn)其它明顯并發(fā)癥。

討 論

瞼緣炎是一類常見的外眼疾病，瞼緣炎在美國(guó)眼科醫(yī)生的門診患者中所占比例為37%，在視光醫(yī)生的門診中高達(dá)47%[3]，國(guó)內(nèi)目前尚確切數(shù)據(jù)。瞼緣因富含腺體與脂質(zhì)，位置表淺，易于暴露，容易被細(xì)菌感染發(fā)炎，常見的的細(xì)菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及痤瘡丙酸桿菌等；也可有真菌、病毒及蠕形螨的感染；但瞼緣也可發(fā)生免疫性、過敏性、瞼板腺功能障礙相關(guān)性及藥物性等非感染性瞼緣炎[4]。

反復(fù)發(fā)作的瞼緣炎，其中后部瞼緣炎及全瞼緣炎更易導(dǎo)致眼表損害，瞼緣炎導(dǎo)致角結(jié)膜病變的機(jī)制較為復(fù)雜[5]；瞼緣炎患者的瞼板腺分泌物質(zhì)與量的改變、導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，淚液滲透壓升高，蒸發(fā)過強(qiáng)，出現(xiàn)干眼，可導(dǎo)致眼表的損傷；瞼板腺異常脂質(zhì)分解產(chǎn)物刺激角結(jié)膜；病原體直接侵襲及引發(fā)免疫反應(yīng)；異常瞼緣的機(jī)械性刺激，這些都可能導(dǎo)致BKC的發(fā)生。孫旭光等[6]發(fā)現(xiàn)在瞼緣炎的患者中50.7%出現(xiàn)BKC改變，其中輕度占40.6%，中重度所占比例為59.4%。本研究中重度患者占94.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上述研究結(jié)果；考慮與輕度BKC不需或患者不愿住院治療從而未能納入研究有關(guān)。

盡管各年齡段均可發(fā)生BKC，本研究?jī)?nèi)中老年患者較多，男女比例相當(dāng)。而兒童BKC本研究中僅為5.9%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于孫旭光等[6]研究中的28.1%；本研究中的1例兒童BKC表現(xiàn)與成年人差別較大，極不典型，曾被誤診為"病毒性角膜炎"及"過敏性角結(jié)膜炎"。這可能與兒童瞼緣較成人薄、血管少，皮膚無明顯角化以及毛細(xì)血管并不明顯有關(guān)；同時(shí)兒童瞼板腺開口呈圓形，很難出現(xiàn)瞼板腺開口的狹窄，更難出現(xiàn)阻塞[7]。這些特點(diǎn)導(dǎo)致兒童BKC的診斷較為困難。兒童通常主訴不詳細(xì)，不易配合檢查，加上BKC反復(fù)發(fā)作，因此兒童BKC常常被誤診為"病毒性角膜炎"。因此兒童BKC的診斷需要細(xì)致的觀察瞼緣情況，尤其是單眼發(fā)病的患兒，需雙側(cè)對(duì)比觀察，否則極易發(fā)生誤診及漏診。Hamada等[8]發(fā)現(xiàn)高加索白人兒童的BKC較亞洲及中東地區(qū)兒童BKC更為嚴(yán)重 ，并發(fā)癥更多。在我們的研究中有1例瞼緣炎患者出現(xiàn)溝渠狀角膜潰瘍，在排除眼外傷、異物進(jìn)入結(jié)膜囊劃傷的情況下，發(fā)現(xiàn)與潰瘍區(qū)對(duì)應(yīng)瞼緣的充血肥厚、凸凹不平及隆起，明確了BKC的診斷。這也提示我們當(dāng)出現(xiàn)類似機(jī)械性角膜損傷，而又能排除外傷及異物導(dǎo)致的情況，結(jié)合瞼緣炎的體征，應(yīng)考慮BKC的可能性。

BKC的診斷主要依據(jù)患者癥狀、瞼緣炎的體征及相關(guān)的角結(jié)膜損害。盡管BKC的診斷無金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有一定的特點(diǎn)，如早期表現(xiàn)為角膜上皮局灶性或彌漫性混濁，或下方周邊角膜的點(diǎn)狀灰白色浸潤(rùn)，多伴有新生血管；浸潤(rùn)灶通常位于血管翳的頂端，反復(fù)發(fā)作可進(jìn)一步中央?yún)^(qū)發(fā)展，影響視力；BKC可單眼發(fā)病，也可以雙眼發(fā)病，BKC與瞼緣炎的程度不一定完全成正比等[2]。BKC應(yīng)與病毒性角膜炎、藥物源性角膜病變、過敏性角結(jié)膜炎、類風(fēng)濕性疾病相關(guān)性角膜病變及Terrien角膜邊緣變性等疾病相鑒別。(1)病毒性角膜炎：常常有反復(fù)發(fā)作的病史，尤其當(dāng)出現(xiàn)盤狀角膜基質(zhì)炎或有新生長(zhǎng)入的角膜基質(zhì)炎，容易與BKC相混淆。該病常有抵抗力下降，多單眼發(fā)病，而抗病毒治療[9]。因此當(dāng)臨床考慮病毒性角膜炎，而抗病毒治療1～2周無效時(shí)，應(yīng)該考慮BKC的診斷。(2)藥物源性角膜病變：臨床上表現(xiàn)為范圍不等的角膜上皮缺損染色、裂隙或假樹枝狀潰瘍，角膜基質(zhì)層水腫，后彈力層皺褶、甚至可出現(xiàn)前房積膿，病灶通常較為干凈，無明顯分泌物，此類患者常常有較長(zhǎng)時(shí)間濫用滴眼液的病史[10]。但臨床上我們發(fā)現(xiàn)部分BKC患者由于誤診，從而長(zhǎng)時(shí)間、高頻率的不合理用藥，因此BKC患者可合并有一定程度的藥物源性角膜病變，在這時(shí)候應(yīng)辯證BKC還是藥物源性角膜病變占主要地位，在治療上主次分開。(3)過敏性結(jié)膜炎：有明顯的季節(jié)性，結(jié)膜可出現(xiàn)濾泡，結(jié)膜充血、迂曲不清，結(jié)膜囊分泌物發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，抗過敏治療有效[11]。(4)類風(fēng)濕性疾病相關(guān)性角膜病變：患者有明確的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，雙眼發(fā)病，從角膜緣逐漸向中央?yún)^(qū)發(fā)展，常常疼痛明顯，無明顯瞼緣炎的表現(xiàn)[12]。(5)Terrien角膜邊緣變性：雙側(cè)進(jìn)行性，較多發(fā)生與上方角鞏膜緣，早期基質(zhì)內(nèi)的點(diǎn)狀或弧形混濁、浸潤(rùn)，進(jìn)而出現(xiàn)溝狀變薄，病變區(qū)新生血管長(zhǎng)入，繼續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)病變處角膜膨隆，而患者通常無明顯自覺癥狀，無明顯瞼緣炎的體征[13]。

BKC的治療包括瞼緣清潔、按摩、局部糖皮質(zhì)激素滴眼液、抗生素滴眼液點(diǎn)眼，必要時(shí)局部點(diǎn)用免疫制劑滴眼液，聯(lián)合口服抗生素[14]。對(duì)于角結(jié)膜病變我們采用對(duì)眼壓影響較小的0.1%氟美龍滴眼液，同時(shí)聯(lián)合可樂必妥滴眼液；本研究中出現(xiàn)3例患者輕度眼壓升高，對(duì)癥降眼壓后，眼壓控制良好。因此盡管使用對(duì)眼壓影響小的0.1%氟美龍滴眼液，但仍應(yīng)加強(qiáng)對(duì)眼壓的檢測(cè)，防止激素性青光眼的出現(xiàn)。有研究報(bào)道[15]分別使用氯替潑諾滴眼液、典必殊滴眼液點(diǎn)眼治療BKC取得良好的療效，而前者在安全性方面優(yōu)于后者。我們采用濃度為0.1%的氟美龍滴眼液點(diǎn)眼，療效較好。典必殊滴眼液或氯替潑諾滴眼液在治療治療BKC方面是否優(yōu)于0.1%氟美龍滴眼液目前尚無研究證實(shí)。對(duì)于部分BKC的患者，盡管角膜熒光素染色為陰性，但使用低濃度激素點(diǎn)眼，患者的角膜云翳、角膜斑翳及角膜新生血管，依舊有不同程度消退的可能性，因此對(duì)于中重度BKC的患者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)眼壓的同時(shí)，激素應(yīng)使用至少2周。

即使在角結(jié)膜病變?nèi)螅槍?duì)瞼緣炎的治療仍需較長(zhǎng)時(shí)間，通常為1～6個(gè)月[6]。我們?cè)诨颊呓墙Y(jié)膜病變達(dá)到臨床治愈后仍持續(xù)治療瞼緣炎3個(gè)月以上，防止BKC復(fù)發(fā)。本研究中2例患者因未繼續(xù)治療瞼緣炎而導(dǎo)致BKC復(fù)發(fā)，因此BKC的角結(jié)膜病變治愈后對(duì)瞼緣炎的繼續(xù)治療是必要的，可防止BKC復(fù)發(fā)。我們發(fā)現(xiàn)瞼緣涂擦典必殊眼膏治療瞼緣炎效果較好，與報(bào)道的效果相似[16]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用中醫(yī)中藥的方法治療瞼緣炎取得較好的療效[17]。我們對(duì)所有BKC患者進(jìn)行治療后，最佳矯正視力較前總體明顯好轉(zhuǎn)，但少部分患者因角膜光學(xué)區(qū)殘留角膜云翳、角膜斑翳及角膜新生血管等而顯著影響視力。早期診斷、及時(shí)合理的治療預(yù)示著良好的視功能預(yù)后。

BKC是目前臨床上較為常見的角膜疾病，但并未引起眼科醫(yī)生的足夠重視；由于缺乏對(duì)該疾病的了解，誤診及漏診導(dǎo)致患者疾病遷延不愈、角膜云翳、斑翳形成，影響視力，甚至角膜穿孔、眼球不?？赡?。早期、正確的診斷BKC，可為患者帶來良好的視力預(yù)后。眼科醫(yī)生應(yīng)增強(qiáng)對(duì)BKC相關(guān)知識(shí)的掌握，盡早將BKC消除在早期階段，為BKC患者的視力保駕護(hù)航。

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(收稿：2016-06-21)

Diagnosis and treatment of blepharokeratoconjunctivitis

LiLinhong.DepartmentofGeriatrics，ChengShiming,ZhangYong,TianZhen,YuanJun,HeGuolei,XuLing.DepartmentofOphthalmology,TaiheHospital,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan,Hubei442000,China

Objective To investigate the clinical characteristics, diagnosis, treatments and prognosis of blepharokeratoconjunctivitis (BKC). Methods To retrospectively analyze patients with BKC who received inpatient treatments in Department of Ophthalmology in Taihe Hospital from Jan 2015 to Apr 2016. Results There were 17 patients (15 adults, 1 teenage, 1 child) with BKC included in the study. BKC was mild (n=1),moderate(n=5)orsevere(n=11).In5casesBKCwasrelatedtoposteriorblepharitisandin12casesrelatedtomixedblepharitis.Lidhygiene,warmcompression,massage,antibioticeyedropscombinedwithorwithoutcorticosteroidseyedrops,applicationoftobramycinanddexamethasoneeyeointment(T/DM)onthepalpebralmargin,andoralantibioticswereusedifneeded. 14caseswereclinicallycured; 2patientssufferedrecurrenceduetonotfollowingadvice; 3patientsimprovedandwerestillundergoingtreatments.Visualacuityimprovednoticeablyinmostcasesandthosewhodidnothavegoodvisualresultshadbeencomplicatedbyresidualcornealnebula,cornealmacula,orcornealneovascularizition. Conclusions BKC has not received enough attention by ophthalmologists. The clinical signs of BKC were obvious and its prognosis is good if treated in time and properly. Misdiagnosis and missed diagnosis of BKC could result in delayed healing, formation of corneal nebula or macula, which might compromise visual function seriously.

Blepharokeratoconjunctivitis; Blepharitis; Corneal nebula; Corneal macula

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.015

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科(李林鴻)，眼科 (成拾明、張勇、田朕、袁均、何國(guó)磊、許玲)

成拾明(Email:ming_13693256307@126.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：52]