黃德堂

【摘要】 目的：探討DSA腦血管造影對(duì)比劑（造影劑）在血管狹窄和血管畸形中的臨床應(yīng)用。方法：回顧性分析本院2014年6月-2016年3月收治的150例血管狹窄和血管畸形患者的臨床資料，分為血管狹窄組和血管畸形組，每組75例，兩組均行DSA腦血管造影術(shù)，比較其診斷準(zhǔn)確率以及造影劑的并發(fā)癥、術(shù)后生命體征情況。結(jié)果：血管狹窄組診斷準(zhǔn)確率為98.67%，血管畸形組為97.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。血管狹窄組出現(xiàn)輕度并發(fā)癥3例，中度并發(fā)癥5例，重度并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.67%；血管畸形組分別為1、1、1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后血管畸形組患者的呼吸、體溫、脈搏、血壓均優(yōu)于血管狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：DSA腦血管造影術(shù)對(duì)血管狹窄、血管畸形等有較高準(zhǔn)確率，需根據(jù)血管病變的情況選擇合適的劑量、流速，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 數(shù)字減影血管造影； 腦血管造影； 造影劑

DSA Vascular Imaging Contrast Agent （Contrast） Application in the Vascular Stenosis and Vascular Malformation/HUANG De-tang.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：033-036

【Abstract】 Objective：To explore the DSA cerebrovascular imaging contrast agent （contrast） in the clinical application of vascular stenosis and vascular malformation.Method：150 patients with vascular stenosis and vascular malformation clinical data in our hospital from June 2014 to March 2016 were retrospectively analyzed，they were divided into the vascular stenosis group and vascular malformation group，75 cases in each group，they were all given DSA in cerebral angiography，the diagnostic accuracy ，the complications and postoperative vital signs of the contrast agent of two groups were compared.Result：The diagnostic accuracy of vascular stenosis group was 98.67%，the vascular malformation group was 97.33%，the difference was no statistically significant（P>0.05）.Vascular stenosis group appeared mild complications in 3 patients，moderate complications in 5 cases，3 cases of severe complications，the complication rate was 14.67%；vascular malformation group respectively was 1，1，1 case，the complication rate was 4.00%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Postoperative vascular malformation patients breathing， body temperature， pulse and blood pressure were better than that of the vascular stenosis group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion： DSA cerebral angiography in vascular stenosis， vascular malformation，and so on has higher accuracy， need according to the situation to choose the appropriate dose of vascular lesions and the velocity，in order to reduce the occurrence of complications.

【Key words】 DSA； Cerebral angiography； Contrast agent

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Guangxi University，Liuzhou 545002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.009

腦血管疾病的發(fā)病率在近年逐漸上升，對(duì)人類的生命安危和健康有著嚴(yán)重危害[1]。目前我國腦血管疾病的發(fā)病率排前三位的包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦梗死、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜出血[2]。除有明確病因引起的腦出血，大部分的腦血管疾病在發(fā)病后或治療時(shí)才能確診病因[3]。而隨著造影技術(shù)的提升，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為一種較為有效的診斷方法，具有損傷小、操作簡便、診斷準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)[4]。傳統(tǒng)造影時(shí)，由于軟組織、骨骼等干擾，使得顯象清晰度欠佳，需增加造影劑的流速、流量才能使血管及病變顯示清晰，但造影后會(huì)引起較多的并發(fā)癥[5]。而DSA能夠排除骨骼、軟組織等背景的干擾，明確顯示血管及病變情況，造影劑用量減少，降低了造影劑的使用濃度，使得造影劑并發(fā)癥發(fā)生率減少[6]。為研究DSA腦血管造影對(duì)比劑（造影劑）在血管狹窄和血管畸形中的臨床應(yīng)用，回顧性分析本院2014年6月-2016年3月收治的150例血管狹窄和血管畸形患者，分為血管狹窄組和血管畸形組，每組75例，兩組患者均行DSA腦血管造影術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014年6月-2016年3月神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科收治的150例血管狹窄和血管畸形患者臨床資料，分為血管狹窄組和血管畸形組，每組75例，兩組均行DSA腦血管造影術(shù)。其中血管狹窄組男43例，女32例；年齡28～76歲，平均（56.24±1.02）歲；經(jīng)檢查確診45例頸動(dòng)脈狹窄，30例顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。血管畸形組男44例，女31例；年齡28～75歲，平均（55.76±1.10）歲；經(jīng)檢查確診45例為頸腦動(dòng)脈瘤，30例血管畸形。兩組患者的性別、年齡一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①較配合者；②無凝血功能障礙者；③顱內(nèi)血管性疾病者；④精神無異常者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)造影劑過敏者；②伴有嚴(yán)重肝、腎臟功能損害者；③糖尿病、甲亢未控制穩(wěn)定者；④惡病質(zhì)或虛弱者；⑤伴有出血性疾病者。

1.3 方法 所有患者均采用DSA檢查（品牌：數(shù)字減影血管造影機(jī)；型號(hào)：GE-Innova 2100；廠家：美國通用電器公司），均行局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)于右股動(dòng)脈穿刺，置入5F動(dòng)脈血管鞘，造影早期使用Hunt造影管，后期使用椎動(dòng)脈、單彎造影管。常規(guī)前湯氏位造影（25°～30°）和水平位造影，常規(guī)正側(cè)位造影，給予部分聯(lián)合做雙斜>50歲的患者先采取主動(dòng)脈弓造影，<50歲的患者采取行選擇性造影），或旋轉(zhuǎn)造影，造影劑為碘海醇。

1.3.1 血管狹窄組 （1）檢查診斷：行DSA造影術(shù)時(shí)，盡量在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下操作，首先給予升主動(dòng)脈造影，其次行雙側(cè)頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影，觀察其顱內(nèi)血管及分支情況。行造影檢查主動(dòng)脈弓：給予總量30 mL，速度為15 mL/s，注射壓力為800 PSI；頸內(nèi)動(dòng)脈：給予總量6～7 mL，速度為3～6 mL/s，注射壓力為250 PSI；椎動(dòng)脈：給予總量6 mL，速度為3 mL/s，注射壓力為150 PSI；另行可疑病變血管的造影檢查：給予總量10～15 mL/s，速度為3～4 mL/s，持續(xù)3～5 s，注射壓力為250 PSI。（2）治療：對(duì)于動(dòng)脈狹窄患者治療聯(lián)合DSA+支架置入術(shù)，對(duì)將植入支架的靶血管，采用參照物測量狹窄部的近端血管內(nèi)徑以及狹窄程度，選擇支架徑適合的支架。將7F抗皺血管鞘通過鋼絲送入將主動(dòng)脈，并給予肝素（5000～10 000 U），利用腦血管造影管將鋼絲送至患側(cè)頸外動(dòng)脈，將鞘管送到頸總動(dòng)脈病變下方2～3 cm，并退出造影導(dǎo)管。根據(jù)路徑圖把導(dǎo)絲通過狹窄處，自我膨脹支架在導(dǎo)絲引導(dǎo)下跨過狹窄部位，注入造影劑明確支架遠(yuǎn)端釋放的位置，于透視下調(diào)整支架放置位置。對(duì)于球囊支架，于鞘管處通過鋼絲，并跨過病變處，導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入球囊支架至預(yù)定部位，球囊膨脹釋放1～2次后，經(jīng)造影確認(rèn)支架已擴(kuò)張，并撤除支架釋放系統(tǒng)。

1.3.2 血管畸形組 （1）檢查診斷：操作方法、造影劑與血管狹窄組相同，主動(dòng)脈弓、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和可疑病變血管的造影檢查也同上。（2）治療：對(duì)于動(dòng)脈瘤患者行介入栓塞治療，術(shù)中行全身肝素化，行Seldinger穿刺法。通過股動(dòng)脈將6F導(dǎo)管送入頸內(nèi)動(dòng)脈，彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管送入，反復(fù)血管造影證實(shí)其位于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)且成藍(lán)良好后，解脫并釋放彈簧圈。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組的診斷準(zhǔn)確率、造影劑并發(fā)癥以及術(shù)后生命體征情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的診斷準(zhǔn)確率比較 血管狹窄組診斷準(zhǔn)確率為98.67%（74/75），血管畸形組為97.33%（73/75），兩組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.3401，P=0.5598）。

2.2 兩組患者造影術(shù)后出現(xiàn)造影劑并發(fā)癥的情況比較 血管狹窄組的并發(fā)癥發(fā)生率為14.67%，高于血管畸形組的4.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.0420，P=0.0247），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后生命體征情況比較 血管畸形組患者的呼吸、體溫、脈搏、血壓均優(yōu)于血管狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前對(duì)顱內(nèi)外的動(dòng)脈血管病變診斷較為準(zhǔn)確的檢測手段，對(duì)腦血管動(dòng)脈血管的病變情況、狹窄程度、畸形及動(dòng)脈瘤情況顯像清晰，并且對(duì)經(jīng)血管溶栓的治療效果明顯、安全，為血管內(nèi)行介入治療提供了可靠依據(jù)[7]。DSA的空間分辨率高，對(duì)于0.5 mm的腦血管顯示明確，在減影后無重疊結(jié)構(gòu)干擾，使得血管圖像清晰，且有實(shí)時(shí)采集、顯示的功能，能夠排除軟組織、骨骼的干擾，對(duì)血管系統(tǒng)顯示明確，密度分辨率較常規(guī)血管造影更清晰[8]。數(shù)字減影血管造影的優(yōu)勢：（1）能夠觀察顱內(nèi)前循環(huán)以及后循環(huán)的代償潛能；（2）對(duì)顱內(nèi)狹窄部位觀察全面且直觀，尤其是一些血管扭曲或變異觀察較直接；（3）對(duì)于多發(fā)性的狹窄以及閉塞的患者能夠評(píng)估其血液動(dòng)脈血變化；（4）能夠顯示、評(píng)價(jià)頸內(nèi)外的動(dòng)脈間側(cè)枝開放情況；（5）在癥狀與檢查結(jié)果不吻合時(shí)，能夠進(jìn)一步確診[9]。行血管造影時(shí)，根據(jù)檢查的血管血流量、流速?zèng)Q定造影劑的流速、流量，選擇適合的造影劑流量、流速對(duì)血管的檢測較為重要。若選擇的造影劑流量、流速較大會(huì)引起導(dǎo)管從血管內(nèi)反彈出來；若造影劑流量、流速較小，會(huì)引起血管顯像不清晰，降低診斷率[10-12]。碘海醇屬于非離子型單體的造影劑，在血管造影檢查中應(yīng)用較廣泛，與離子型造影劑相比，安全性、親水性較高，且化學(xué)毒性較小，但造影劑劑量較大或滴速較快時(shí)會(huì)引起患者不適，若給予較大劑量會(huì)引起癲癇、神經(jīng)癥狀、蛛網(wǎng)膜下出血、失語、運(yùn)動(dòng)障礙、腦水腫等不良反應(yīng)發(fā)生，造影劑在進(jìn)入血管后，機(jī)體血漿滲透壓會(huì)隨之改變，引起血管舒張，使得內(nèi)皮細(xì)胞脫水。而細(xì)胞間隙增寬，導(dǎo)致血腦屏障的通透性增加，滲出的造影劑會(huì)引起腦組織膠體滲透壓改變，最終引起腦水腫，同時(shí)直接作用于神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)毒性反應(yīng)[13]。血管狹窄組檢測血管狹窄組情況較多，在行DSA造影術(shù)時(shí)要求清晰度較高，需增加造影劑劑量和流速，才能清晰顯現(xiàn)血管及其病變情況。而血管畸形組行DSA造影術(shù)時(shí)，能夠完整地顯現(xiàn)動(dòng)態(tài)血管影像，造影劑用量少，診斷準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥較血管狹窄組低[14]。對(duì)于因造影劑引起的并發(fā)癥，應(yīng)給予局部或者全身肝素化，再及時(shí)采用肝素鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，縮短血液和造影劑的混合時(shí)間；針對(duì)不同病情的患者選擇合適的造影劑，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牧髁亢土魉?，防止患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)[15]。

造影劑引起的并發(fā)癥的預(yù)防：（1）防止過敏反應(yīng)發(fā)生：根據(jù)患者情況選擇不同的造影劑，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整流速、流量，以更好地顯示血管和病變情況，達(dá)到減少不適感和過敏反應(yīng)發(fā)生的目的[16]。（2）防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。臨床診斷、治療中造影劑有一定抗凝性，使用后動(dòng)脈血和泛影葡氨混合20 min后會(huì)形成肉眼血栓，須及時(shí)采取措施，防止血栓形成[17]?？梢越o予局部以及全身肝素化，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行肝素鹽水沖洗，以縮短造影劑與血液混合時(shí)間[18]。造影劑使用時(shí)，其流量、流速由目標(biāo)血管的血液流速、流量來決定[19]。流速、流量如果過大，會(huì)引起導(dǎo)管前端反彈出血管；如果過小，會(huì)使得血管造影顯像欠佳，影響診斷[20]。

本次研究中，回顧性分析本院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科收治的150例血管狹窄和血管畸形患者的臨床資料。其中血管狹窄組診斷準(zhǔn)確率為98.67%，血管畸形組為97.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明DSA造影術(shù)空間分辨率較高，對(duì)腦血管病變情況診斷準(zhǔn)確、可靠。血管狹窄組出現(xiàn)輕度并發(fā)癥3例、中度并發(fā)癥5例、重度并發(fā)癥3例，血管畸形組分別為1、1、1例，血管狹窄組并發(fā)癥發(fā)生率為14.67%，血管畸形組為4.00%，兩組造影術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯示血管狹窄組行造影術(shù)時(shí)劑量較大，圖像顯現(xiàn)清晰，但會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生。兩組患者術(shù)后生命體征情況比較，血管畸形組患者的呼吸、體溫、脈搏、收縮壓、舒張壓分別為（15.00±0.50）次/min、（36.31±0.30）℃、（82.50±0.50）次/min、（105.50±1.50）mm Hg、（70.50±0.50）mm Hg，血管狹窄組為（19.50±0.50）次/min、（37.32±0.21）℃、（98.50±0.30）次/min、（90.50±1.50）mm Hg、（59.05±1.50）mm Hg，血管畸形組均優(yōu)于血管狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血管狹窄組的部分患者出現(xiàn)低熱、血壓降低，這與造影后的并發(fā)癥有關(guān)，提示造影劑用量過大會(huì)影響患者健康，在診斷和治療中應(yīng)選擇合適劑量和類型的造影劑，以減少出現(xiàn)造影劑帶來的危害。

綜上所述，DSA造影術(shù)對(duì)臨床血管病變診斷有重要臨床價(jià)值。臨床上行DSA腦血管造影時(shí)應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范劑量的應(yīng)用，造影劑在使用劑量應(yīng)以不超過200 mL，總體時(shí)間不超過2 h為原則。

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（收稿日期：2016-12-06） （本文編輯：周亞杰）