陳善芬

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院，重慶 404000）

微型鋼板結(jié)合鉸鏈式外固定架治療肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”術(shù)后護理總結(jié)

陳善芬

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院，重慶 404000）

目的：總結(jié)微型鋼板結(jié)合鉸鏈式外固定架治療肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”術(shù)后護理要點。方法：7例行微型鋼板結(jié)合鉸鏈式外固定架治療，并施行綜合術(shù)后護理，包括一般護理、疼痛護理、外固定支架護理、功能鍛煉、心理護理、并發(fā)癥的預防和出院指導等。隨訪8個月～1．5年。結(jié)果：骨折均愈合，肘關節(jié)穩(wěn)定，功能恢復滿意。肘關節(jié)評分優(yōu)3例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率71．4%。結(jié)論：“恐怖三聯(lián)征”手術(shù)后給予肘關節(jié)綜合護理干預能夠幫助康復訓練的順利進行，最大程度改善肘關節(jié)部位的關節(jié)功能，減少并發(fā)癥。

肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”；微型鋼板結(jié)合絞鏈式；外固定架；護理

1996年Hotchkiss將肘關節(jié)后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征（terrible triad of the elbow）。屬于肘部較為嚴重的高能量損傷，會造成嚴重的創(chuàng)傷性后果，影響傷肢功能。這種損傷預后差、創(chuàng)傷模式較為復雜、并發(fā)癥多、診治困難。高處墜落傷和車禍傷是常見原因。我院對收治的7例肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征患者采用微型鋼板結(jié)合鉸鏈式外固定架治療，術(shù)后施行全面綜合護理，獲得滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

7例均為我院2015年1月至2016年1月收治患者。男5例，女2例；年齡20～51歲，平均36歲；左肘2例，右肘5例；高處墜落受傷4例，車禍受傷3例；按照manson-johnston對橈骨頭骨折分型為Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例；按照Regan-morrey對尺骨冠突骨折分型為Ⅰ型3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例；閉合性骨折6例，開放性骨折1例；7例傷后均無血管神經(jīng)損傷，5例術(shù)前予手法復位，從受傷到手術(shù)間隔時間2～7天。進行手術(shù)前均行三維重建和CT掃描等檢查。

2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉，進行常規(guī)的止血，上臂附近進行扎止血帶氣囊。按照由深至淺的順序進行修復冠突骨折、前方關節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點，最后對屈肌起點以及內(nèi)側(cè)副韌帶進行修復［1］。冠突骨折者行螺釘或張力帶或鋼板螺釘內(nèi)進行固定［2］。盡量保留橈骨頭，采用微型鋼板或螺釘對骨折部位進行固定。在透視情況下固定選取肘關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心進行骨折復位；克氏針從外髁向內(nèi)髁鉆入1枚，在肱骨中上段、尺骨下段各鉆入2枚螺釘，連接鉸鏈式外固定架，逐層縫合軟組織。

3 術(shù)后護理

一般護理?；贾珘|一薄枕抬高，高于心臟15cm，以利于腫脹消除。密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸情況。由于肘關節(jié)附近的血管以及神經(jīng)較為豐富，手術(shù)過程中復位以及組織牽連的原因容易造成神經(jīng)以及血管發(fā)生損壞，故應評估患者手上部位的皮膚感覺、血循環(huán)、腫脹程度、手指運動以及全身創(chuàng)口情況，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，一般每2～4h觀測1次，及時給予處理［3］。

疼痛護理。術(shù)后疼痛影響患者對康復訓練的依從性，導致難以進行早期的康復訓練。應向患者講解疼痛等知識以及評估疼痛的方法，保證手術(shù)后患者對于疼痛有心理準備。手術(shù)后給予非甾體藥物。密切注意患者對止痛藥物的反應。

外固定架的護理。每天用75%乙醇滴于針眼處，同時注意觀察針眼處有無分泌物，針眼周圍皮膚有無紅腫，有滲出時應及時更換敷料，保持針眼處皮膚干燥。由于術(shù)后必須進行功能訓練，應注意防止外固定架松動。指導患者在擺放體位、穿脫衣服時應動作輕柔，防止外固定架劃傷身體，防止因牽拉引起外固定架螺絲釘及固定針的松動。應及時調(diào)整螺絲釘?shù)乃删o，防止外固定架松動導致骨折移位。

功能康復護理。手術(shù)6h以后幫助指導患者進行小幅度的指間關節(jié)以及掌指等關節(jié)的屈伸。手術(shù)當天不能活動肘關節(jié)以避免出血加重等。患處的固定支架可以在手術(shù)過24h后拿掉?；颊咝枰约簬椭顒邮种覆课唬缓髮疾〉牟课贿M行握拳練習，握拳（5～10s）、松拳（5～10s）活動。協(xié)助患者被動屈伸肘關節(jié)，在能夠承受的范圍內(nèi)行伸屈練習，每天活動3次、每次10min，按照這種方法逐漸提高強度進行訓練［1］。訓練結(jié)束后將外面的固定架鎖緊，保證肘關節(jié)維持于屈曲100～110°的位置。術(shù)后第3天可以進行肩關節(jié)活動度練習，患者平臥位，逐漸上舉患側(cè)上肢使肩關節(jié)前屈。如果患者沒法進行抬高患肢，需要幫助其向上舉肩關節(jié)［4］。能夠自己完成上舉的患者還可以做肩水平內(nèi)收以及外展等各個方向的鍛煉。然后可以進行屈伸肘關節(jié)的練習。在患者能夠忍受的限度內(nèi)增加肘部關節(jié)的屈伸角度至90°，隨后盡可能的伸直。一屈一伸為1次，1組10次，慢慢的逐漸加大次數(shù)，盡量堅持到肌肉出現(xiàn)酸脹為止。若在屈伸鍛煉過程中感到肘部疼痛難忍，不可強行活動，應等待軟組織適應疼痛后再加大角度。肘關節(jié)部位特別是在伸直前臂旋后位的時候最為不穩(wěn)定，所以這種體位需要盡量避免。鍛煉的強度應以患者疼痛能忍受為原則，循序漸進、持之以恒。

心理護理。患者突然遭受意外傷害打擊，擔心會遺留功能障礙，影響生活及工作，容易產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮心理。手術(shù)后患者在活動關節(jié)時候局部出現(xiàn)疼痛以及擔心活動會起到副反應而不積極配合治療［5］。所以進行健康宣教特別重要，應該向患者以及其家屬進行耐心的講解護理過程中有可能發(fā)生并發(fā)癥的可能以及預防的方法，讓患者了解早期的功能性鍛煉的重要性，保證患者積極的配合護理工作的進行，最大程度的恢復肢體的職能。

出院指導。手術(shù)過后15天行拆線，建議患者在康復護理醫(yī)師的指導下加強對肘部關節(jié)肌肉的鍛煉以及關節(jié)活動度等，加強日常生活訓練如吃飯、穿衣、扣紐扣等。告之患者手術(shù)過后各項功能的康復大概需要7～13周，也可能更久，手術(shù)后需要定期進行復查以及電話回訪工作。

4 療效標準［6］

隨訪8個月～1.5年，手術(shù)后前3個月每月復查1次，之后為3個月復查1次。主要包括肘關節(jié)正側(cè)位片，測量肘關節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)幅度，Mayo肘關節(jié)功能評分。優(yōu)大于等于90分，良75～89分，可60～70分，差小于60分。

5 結(jié) 果

隨訪8個月～1.5年，骨折愈合時期均為一期，肘關節(jié)恢復穩(wěn)定，無針道感染、皮膚壞死、骨化性肌炎等并發(fā)癥。肘關節(jié)平均屈伸活動度為120°，前臂旋轉(zhuǎn)平均為107°。Mayo肘關節(jié)能力評分為優(yōu)3例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率71.4%。

6 體 會

微型鋼板結(jié)合鉸鏈外固定架，術(shù)中對骨折進行解剖復位、對關節(jié)囊和韌帶進行修復，通過外固定支架加強肘關節(jié)的穩(wěn)定性，并能幫助患者進行早期功能鍛煉。術(shù)后配合早期的功能康復鍛煉和心理護理等綜合全面的護理干預，增加了患者治療依從性和和信心，且術(shù)后并發(fā)癥較少，療效顯著。

［1］ 董云，王福川，楊勇，等．肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征受傷機制暨微創(chuàng)治療的臨床研究［J］．中國矯形外科雜志，2015，23（2）：181-184．

［2］ 林國葉，劉航濤，黃玉棟，等．肘關節(jié)后方＋尺骨鷹嘴截骨入路治療肘關節(jié)恐怖三聯(lián)癥［J］．中國傷殘醫(yī)學，2014，22（2）：58-60．

［3］ 翁羽暈，孫雅妮，周玲，等．鉸鏈式外固定支架治療肘關節(jié)僵硬術(shù)后功能鍛煉方法的探討［J］．護理研究，2014，8（3）：1115-1116．

［4］ 孟亞軻，劉巖，葉添文，等．肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的手術(shù)治療：附14例報告［J］．中華肩肘外科電子雜志，2015，3（3）：151-155．

［5］ 周平，龐飛，孫新． 手術(shù)松解結(jié)合單臂鉸鏈式外固定架治療創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬的臨床效果［J］．中華全科醫(yī)學，2016，14（5）：774-776．

［6］ 陳輝，郭慶山，劉華渝，等．肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的診斷和治療［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（3）：222-225．

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