四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院（643010）高恒清 胡林萍 王曉強(qiáng) 王威

混合痔主要是指發(fā)生在齒狀線周邊的痔，并且其表面被肛管皮膚以及直腸黏膜所覆蓋。如果混合痔圍繞著直腸肛管有一周，則被稱之為環(huán)狀混合痔，也就是痔瘡的最終發(fā)展階段。環(huán)狀混合痔被我國中醫(yī)藥管理部門認(rèn)定為16種難治性疾病當(dāng)中的一種，手術(shù)治療的實施已成必然。手術(shù)的目的主要是為了徹底治愈痔瘡，同時縮短治療的時間，并最大程度保護(hù)肛門功能。

1 痔環(huán)切術(shù)

從1882年國外相關(guān)研究者開展研究并提出相應(yīng)報道，其主要是應(yīng)用于環(huán)形脫出的內(nèi)痔以及環(huán)狀混合痔的臨床治療，后在20世紀(jì)被Saresola進(jìn)行改良總結(jié)，并被稱之為Whitehead法[1]。這一種手術(shù)方法最重要的是在齒線上1厘米位置以環(huán)形切開黏膜，并跟隨內(nèi)括約肌的表面向上逐漸分離，環(huán)形切除的寬度需要控制在3厘米左右，并切除直腸下端黏膜、全部痔組織以及黏膜下組織等。痔環(huán)切術(shù)的優(yōu)勢在于痔塊能夠完成被切除，并且手術(shù)之后的復(fù)發(fā)率比較低，但是缺點在于切除所有痔核的同時也會一定程度的切除肛門周邊的皮膚黏膜，所以對患者的生理性功能有一定的影響。與此同時，痔環(huán)切術(shù)的手術(shù)比較復(fù)雜，并且手術(shù)的時間也比較長，手術(shù)當(dāng)中的出血量比較多，手術(shù)之后容易發(fā)生感染癥以及感覺性排便失禁、黏液滲出、黏膜外翻、肛管狹窄等后遺癥，所以在臨床當(dāng)中的應(yīng)用并不普遍。

2 外剝內(nèi)扎術(shù)

這種手術(shù)方式1919年由國外學(xué)者M(jìn)iles就提出，在1937年被英國圣馬可醫(yī)院改良，當(dāng)前被稱之為Milligan—Mor—gan手術(shù)，是當(dāng)前臨床中用于環(huán)狀混合痔最為普遍的手術(shù)方式。這一種手術(shù)方式主要是在痔下端皮膚以及黏膜交界處實行尖端向外的切口，沿著內(nèi)括約肌表面向上剝離到內(nèi)痔的頂端，在痔塊根部實行縫合結(jié)扎，在距離結(jié)扎位置0.3厘米左右位置切除痔塊。

外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)優(yōu)勢主要是手術(shù)操作比較簡單，對于相互之間相對獨立或單發(fā)性混合痔的治療效果非常好。缺陷在于每一次切除痔核的數(shù)量不能超過3個，并且切除過少很容易導(dǎo)致病變過于廣泛的環(huán)狀混合痔無法達(dá)到相應(yīng)的臨床療效，手術(shù)之后肛門會一定程度水腫，切口發(fā)生感染的可能性較高，手術(shù)之后肛門殘留的贅皮比較多，不利于手術(shù)之后的肛門清理，容易導(dǎo)致尿潴留、大出血、病情復(fù)發(fā)、劇烈疼痛以及肛門肛管皮膚損傷等并發(fā)癥和后遺癥，會一定程度影響肛門的功能與形態(tài)的恢復(fù)。

3 外剝內(nèi)扎改良術(shù)

1982年丁澤民使用分段齒形結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，這一種方式采用放射狀的切口，促使痔核下端分離以及結(jié)扎頂點的連接呈現(xiàn)為曲線形式，在不同的水平面高度上，確保內(nèi)置陀螺之后創(chuàng)面能夠呈現(xiàn)齒形狀，因為保留了黏膜橋以及肛門皮橋，所以采用齒形的分離結(jié)扎，這樣的方式對規(guī)避肛門狹窄、肛門松弛以及黏膜外翻等后遺癥有明顯的影響，但是無法有效地解決術(shù)后水腫、出血以及贅皮等情況發(fā)生。

外剝內(nèi)扎合皮橋整形縫合術(shù)是當(dāng)前常用的環(huán)狀混合痔手術(shù)治療方式，主要是在外剝內(nèi)扎的基礎(chǔ)上再開兩個切口，并在皮橋位置實行整形切口縫合，清除皮橋之下曲張之靜脈團(tuán)以及結(jié)締組織，并且在上下皮橋斷口處用1號絲線縫合。這一種手術(shù)方式主要是改良了混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)，并根據(jù)自然分解在肛緣位置使用微小切口剝離切除外痔，結(jié)扎較大的內(nèi)痔核，較小的內(nèi)痔以消痔靈進(jìn)行治療，保留充足的皮膚黏膜橋，盡量使用ATZ區(qū)上皮組織，能夠有效地防止肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，解決了皮橋松弛、黏膜外翻，并且這一手術(shù)方式符合肛門整形的標(biāo)準(zhǔn)，既能夠徹底處理環(huán)狀痔核，還能夠最大程度保留肛管解剖生理功能，有效地解決環(huán)狀混合痔的臨床治療難題。

4 總結(jié)

環(huán)狀混合痔是痔瘡當(dāng)中治療難度最大并且對患者本身的影響較為嚴(yán)重的一個類型，臨床當(dāng)中的發(fā)生率也比較高，其手術(shù)治療較為復(fù)雜的主要因素是因為病變范圍較大，肛管支架組織松弛甚至斷裂，肛門襯墊移動。如果在手術(shù)過程中切除過多，很容易導(dǎo)致肛管皮膚損傷、直腸黏膜外翻，從而發(fā)生肛管狹窄等并發(fā)癥，如果切除過少，又會導(dǎo)致痔病癥無法徹底根除。外剝內(nèi)扎合皮橋整形縫合術(shù)是當(dāng)前環(huán)狀混合痔的最常用治療方式，其能夠最大程度的保護(hù)肛管生理功能，并降低手術(shù)的后遺癥和并發(fā)癥，臨床療效較高，療程較短，值得臨床推廣。