王一斯，王 瑩，段洪濤，趙 紅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

千金葦莖湯加減治療卒中相關(guān)性肺炎驗(yàn)案一則

王一斯1，王 瑩2，段洪濤2，趙 紅2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

卒中相關(guān)性肺炎（SAP，stroke associated pneumonia）于2003年首次由Hilker等率先提出，2010年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出，SAP是指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，是卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10%，是導(dǎo)致卒中患者病情加重甚至死亡的主要原因［1-2］。導(dǎo)師趙紅用千金葦莖湯加減治療SAP每獲良效，介紹如下。

1 病案介紹

羅某，男，55歲，2016年10月8日突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，就診于某醫(yī)院，診斷為腦梗死，予阿替普酶溶栓治療后出現(xiàn)昏迷，急查腦CT示腦出血，予脫水降顱壓等對(duì)癥支持治療后，意識(shí)略恢復(fù)。住院期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，予抗生素治療7天未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)入我院住院治療。癥見(jiàn)神志欠清，精神弱，呼吸淺促，左側(cè)肢體癱瘓，舌體后墜，咳嗽，咳痰，難以自主咯出，予吸痰后見(jiàn)痰多色黃、質(zhì)黏稠，喉間可聞及痰鳴，無(wú)發(fā)熱，胸悶煩躁，鼻飼飲食，飲水嗆咳，小便自尿管排出，大便3日未行，寐欠安。舌胖大苔黃膩，脈弦滑。查體示T36.5℃，HR72次/min，R21次/min，BP143/96mmHg，雙肺可聞及痰鳴音及濕啰音，NIHSS評(píng)分為16分。胸CT示兩下肺炎性改變（左下肺較著）。考慮長(zhǎng)期使用抗生素，存在多種耐藥菌感染，故在治療基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上，針對(duì)肺部情況，采用中藥治療?！督饏T要略》曰：“千金葦莖湯，治咳有微熱，煩滿(mǎn)，胸中甲錯(cuò)，是為肺癰?！卑l(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰黃，喉間痰鳴，胸悶煩躁，加之舌胖大苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷為肺癰（成癰期）。辨證為痰熱瘀阻。治宜清熱化痰，逐瘀排膿，宣肺通便。方用千金葦莖湯加減。藥用蘆根30g，白茅根30g，炒冬瓜子20g，炒薏苡仁20g，桔梗10g，魚(yú)腥草30g，瓜蔞30g，黃芩10g，杏仁15g，桃仁10g，生大黃10g，炒枳殼10g，姜厚樸10g。7劑，水煎，日1劑，日2次，自胃管注入。囑家屬勤翻身、拍背，助其排痰，監(jiān)測(cè)體溫。7日后復(fù)診，咳嗽咳痰較前明顯減輕，可自主咯出，痰色白，質(zhì)較前略清稀，大便日行1次。舌胖大，苔黃膩（較前略?。?，脈滑數(shù)。查體示喉間痰鳴較前減輕，兩肺可聞及少量痰鳴音及濕啰音，效不更方，繼予原方治療。3日后復(fù)診見(jiàn)神清，精神可，體溫正常，喉間痰鳴消失，偶有咳嗽，雙肺呼吸音清，大便正常。NIHSS評(píng)分12分。

2 體 會(huì)

發(fā)病機(jī)制?！兜は姆āぞ硪弧ぶ酗L(fēng)一》謂：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血?！贝髟Y《秘傳證治要訣》謂：“中風(fēng)之證，卒然暈倒，昏不知人，或痰涎壅盛，咽喉作聲或口眼斜，手足癱緩，或半身不遂，或舌強(qiáng)不語(yǔ)風(fēng)邪既盛，氣必上逆，痰隨氣上，停留壅塞，昏亂暈倒，皆痰為之也。”可見(jiàn)，中風(fēng)患者多為痰濕偏盛之人，痰濕日久化熱致痰熱蘊(yùn)肺，加之吞咽障礙誤吸異物，傷及血脈，熱壅血瘀，血敗肉腐，乃成肺癰。

診療思路?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SAP病因多種多樣，如卒中后意識(shí)障礙、神經(jīng)功能紊亂、吞咽困難、氣管插管等，均能導(dǎo)致SAP的發(fā)生［3］。其中吞咽障礙是SAP的重要危險(xiǎn)因素，研究表明吞咽障礙，SAP發(fā)生率大于50%［4］。故治療吞咽障礙，在一定程度上可以預(yù)防SAP的發(fā)生或反復(fù)發(fā)作。趙紅常選用針刺翳風(fēng)、廉泉、外金津、外玉液和咽后壁雙側(cè)軟腭弓點(diǎn)刺的方法治療卒中后吞咽障礙，可縮短留置胃管的時(shí)間，改善吞咽功能。目前，西醫(yī)治療SAP已有規(guī)范的指南且抗菌藥物不斷推陳出新，但卒中患者肺炎常反復(fù)發(fā)作，病原體較復(fù)雜，抗生素始終不能完全覆蓋，且在臨床使用時(shí)存在濫用現(xiàn)象。中藥治療SAP有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，效果顯著，逐漸被重視。

處方用藥。千金葦莖湯出自唐代醫(yī)家孫思邈《備急千金要方》，是治療肺癰的代表方劑。原方由葦莖、冬瓜仁、桃仁、薏苡仁等組成，清肺化痰、活血利水，無(wú)論膿成或未成，皆可使用，為歷代醫(yī)家所推崇。臨床研究表明，千金葦莖湯不僅可以治療肺癰，而且適用于多種呼吸系統(tǒng)疾病，甚至可擴(kuò)展應(yīng)用于其他各系統(tǒng)疾?。?-6］。蘆根與葦莖，二者為同一植物的不同部分，蘆根為禾本科多年生草本植物蘆葦?shù)牡叵虑o，其地上部位之嫩莖即葦莖。近賢張錫純?cè)啤疤J根……用根實(shí)勝于用莖”，且葦莖多以新鮮入藥，不易長(zhǎng)期儲(chǔ)存，故臨床常以蘆根代替葦莖。茅根性與蘆根相似，二藥配伍，一入血分，一入氣分，共奏清熱利尿滲濕之效。《溫?zé)峤?jīng)緯·卷五·方論》謂：“薏苡仁色白味淡，氣涼性降，秉秋生之全體，養(yǎng)肺氣以整肅，凡濕熱之邪客于肺者，非此不為功也；冬瓜子依于瓤?jī)?nèi)，瓤易潰爛，子不能浥，則其能于腐敗之中自全生氣，即善于氣血凝敗之中，全入生氣，故善治腹中結(jié)聚諸癰，而滌膿血濁痰也。”二者配伍，清肺化痰、利濕排膿。桔梗配伍魚(yú)腥草宣肺化痰排膿，瓜蔞、黃芩清熱化痰。肺與大腸相表里，肺經(jīng)郁熱，下移大腸，熱灼津液，可見(jiàn)腸燥便干。若大便通，則肺宣發(fā)肅降功能恢復(fù)，癥狀好轉(zhuǎn)。方中杏仁宣降肺氣，配伍桃仁活血化瘀、宣肺通便。生大黃、厚樸、枳殼組成小承氣湯，奏瀉熱通便之效。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，葦莖湯可通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子而起到抗炎作用，可不同程度地改善肺功能，有明顯止咳平喘解熱作用，可用于多種呼吸系統(tǒng)疾病［7］。因此，千金葦莖湯治療SAP確有良效。

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［2］ ANUPAMA UPADYA，NATALYA THOREVSKA，KANAGA N.SENA，et al.Predictors and consequences of pneumonia in critically ill patients with stroke［J］. Journal of Critical Care，2004，19：16-22.

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［6］ 陳瑞琳，王真.千金葦莖湯之運(yùn)用略述［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36（2）：228-229.

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1004-2814（2017）07-0852-02

2017-02-17

趙 紅