郭保中

(淮安中山醫(yī)院，江蘇 淮安，223000)

復(fù)雜困難結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會

郭保中

(淮安中山醫(yī)院，江蘇 淮安，223000)

目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜困難結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)方法及臨床應(yīng)用價值。方法：總結(jié)分析2008年3月至2015年12月為105例復(fù)雜困難結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果：105例患者中，103例(98.1%)順利完成腹腔鏡手術(shù)，2例(1.9%)中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血量10～400 ml，平均(65.0±12.5) ml，均未輸血。術(shù)中常規(guī)留置腹腔負壓引流管，腹腔引流液體量20～180 ml，平均(35.7±14.5) ml，引流管放置時間3～10 d，平均(3.5±0.5) d。術(shù)后均未出現(xiàn)明顯出血、膽漏、膽管狹窄、膈下感染、粘連性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，患者均治愈出院。結(jié)論：術(shù)前應(yīng)盡量完善各項檢查，明確膽囊、結(jié)石、膽管及膽總管情況，做到術(shù)前心中有數(shù)；術(shù)者、助手應(yīng)熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，規(guī)范操作，清楚了解膽道系統(tǒng)解剖及病理改變，操作時配合默契，為復(fù)雜困難性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全、可行的。

膽囊炎；膽囊結(jié)石??；復(fù)雜；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡

自腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)開展以來，隨著國內(nèi)操作技術(shù)的成熟、臨床經(jīng)驗的積累及設(shè)備的進一步完善，其適應(yīng)證已在不知不覺中逐漸擴大，原來屬于相對禁忌證的病癥，也已逐步被大多數(shù)醫(yī)院放寬為適應(yīng)證[1-2]。作者總結(jié)性回顧分析了2008年3月至2015年12月為105例復(fù)雜困難結(jié)石性膽囊炎患者成功施行LC的臨床經(jīng)驗與體會。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年3月至2015年12月通過臨床癥狀、體征及輔助檢查診斷為復(fù)雜困難結(jié)石性膽囊炎患者，經(jīng)術(shù)中探查證實105例，其中男64例，占61.0%；女41例，占39.0%；21～83歲，平均(45.6±14)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院時伴右上腹疼痛，壓痛明顯或反跳痛，肌緊張，Murphy征陽性；白細胞升高或中性粒細胞升高；術(shù)前B超或CT提示膽囊腫大，壁增厚，有膽囊管或壺腹部結(jié)石嵌頓聲影，或B超和(或)CT診斷為萎縮性膽囊炎并膽結(jié)石，肝內(nèi)膽管及膽總管均未見結(jié)石或明顯擴張；病程或發(fā)病時間2 h～35年；術(shù)前肝功能檢查直接膽紅素或堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)氨酶正?；蛏?，但不能用膽道外疾病解釋；既往史可合并腹部開放手術(shù)史[3]。本組105例患者中，急性結(jié)石性膽囊炎57例(54.3%)，B超均提示膽囊腫大，壁增厚，其中合并右上腹疼痛、Murphy征陽性，右上腹壓痛、肌緊張42例，合并發(fā)熱4例，合并白細胞升高30例；慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作伴結(jié)石嵌頓16例(15.2%)，結(jié)石性化膿性膽囊炎9例(8.6%)，結(jié)石性壞疽性膽囊炎7例(6.7%)，結(jié)石性萎縮性膽囊炎6例(5.7%)，Mirizzi綜合征(Ⅰ型)1例(1.0%)，合并下腹部手術(shù)史9例(8.6%)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)抗感染、輸液、禁食及對癥治療，均采用氣管插管全麻，術(shù)中CO2氣腹壓力維持在10～12 mmHg，選擇四孔法穿刺置入手術(shù)器械及腹腔鏡，有下腹部手術(shù)史的患者采用開放Hasson技術(shù)置入臍下緣10 mm Trocar，腹腔鏡下探查腹腔，如果中上腹部有大網(wǎng)膜粘連至前腹壁，可先將腹腔鏡往下腹方向、沿側(cè)腹壁繞過粘連帶，觀察膽囊大致病理變化及周邊粘連情況，明視下分別于劍突下、鎖骨中線與肋緣交叉點及腋前線與肋緣交叉點穿刺Trocar，再將腹腔鏡退至能全視腹壁粘連帶的位置，用無損傷鉗牽拉粘連帶，在辨清粘連帶與腹壁間隙的情況下，用電鉤間斷電凝后切斷分離粘連帶，再次探查膽囊及膽囊三角的病理變化情況。如果膽囊及膽囊三角有粘連，則用電凝鉤先從右肝下緣開始分離膽囊底部粘連的網(wǎng)膜或腸管，逐步向膽囊體及頸部分離，直至顯露膽囊輪廓。此時如果膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)尚清晰，則緊貼膽囊壺腹部后外側(cè)打開漿膜，沿膽囊壁分離，逐漸分離至膽囊管，再向右側(cè)牽拉Hartmann袋，沿其邊緣向內(nèi)后打開膽囊三角漿膜，用吸引器邊推邊吸鈍性分離膽囊三角，游離出膽囊管，三角區(qū)粘連明顯時，注意始終緊貼膽囊及膽囊管分離，不必向肝總管及右肝管方向過分解剖。如遇條索組織，應(yīng)首先考慮變異膽囊動脈及迷走膽管的可能，使用鈦夾處理，處理膽囊動脈時應(yīng)確認在供給膽囊動脈支近膽囊處離斷，以防誤傷右肝動脈、右肝管或肝總管。處理膽囊管時一定要再次確認膽囊管進入膽總管的方向、距離及與肝總管間的關(guān)系，膽囊管近端較粗者用可吸收夾、醫(yī)用塑料夾或大號鈦夾鉗閉，必要時用7號絲線結(jié)扎后再用大號鈦夾夾閉，常規(guī)靠膽總管端施夾2枚，膽囊端施夾1枚，以免因水腫消退導(dǎo)致鈦夾松動脫落。剪刀完全切斷膽囊管，順行電凝分離膽囊，膽囊床點狀電凝徹底止血。膽囊輪廓顯露后，Calot三角區(qū)致密粘連，甚至呈“冰凍狀”，則改為從膽囊體部開始向膽囊頸部方向分離，同時注意膽總管于肝十二指腸內(nèi)的大致走向，如果Calot三角區(qū)粘連使解剖關(guān)系無法辨別亦無法分離，則于膽囊體或底部先切開并吸凈膽汁取出結(jié)石，再行膽囊大部切除術(shù)，用電凝鉤灼燒破壞殘留的黏膜面，用1號可吸收線縫扎膽囊殘端創(chuàng)面，同時雙鈦夾或生物夾夾閉，術(shù)畢常規(guī)放置負壓引流管，自腋前線小切口引出[3]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓于膽囊管，可先用兩把分離鉗自膽囊管近膽總管端交替向膽囊端擠壓使結(jié)石回歸到膽囊內(nèi)，如果結(jié)石嵌頓于膽總管匯合處且無法擠回膽囊形成Mirizzi綜合征(Ⅰ型)，則行膽總管切開取石T管引流術(shù)，術(shù)后亦常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

本組105例病例中，103例(98.1%)順利完成LC，2例(1.9%)中轉(zhuǎn)開腹，其中1例因壞疽性結(jié)石性膽囊炎致嚴重粘連，分離粘連時發(fā)現(xiàn)膽囊瘺與結(jié)腸致密粘連；1例因膽囊床近Calot三角處大出血無法止血。術(shù)中出血量10～400 ml，平均(65.0±12.5) ml，均未輸血。術(shù)畢常規(guī)留置腹腔負壓引流管，腹腔引流液多為淡紅色液體，20～180 ml，平均(35.7±14.5) ml，術(shù)后腹腔引流量<5 ml/d并經(jīng)B超檢查無積液后方拔管，引流管放置時間3～10 d，平均(3.5±0.5) d。術(shù)后均未出現(xiàn)明顯出血、膽漏、膽管狹窄、膈下感染及粘連性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，患者均治愈出院。

3 討 論

LC作為結(jié)石性膽囊炎膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”已廣泛應(yīng)用于臨床，因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、腹腔粘連少等優(yōu)點，深受外科醫(yī)師及廣大患者的歡迎[2]。單純性結(jié)石性膽囊炎由于無粘連或粘連較輕，分離容易，同時Calot三角解剖結(jié)構(gòu)清晰，LC一般較容易施行，急性結(jié)石性膽囊炎、慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎或急性膽囊炎、慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作合并結(jié)石嵌頓、化膿性結(jié)石性膽囊炎及壞疽性膽囊炎、合并下腹部手術(shù)史的患者，由于病史、炎癥反應(yīng)的影響，膽囊水腫或萎縮，膽囊與大網(wǎng)膜或結(jié)腸粘連，Calot三角嚴重粘連，解剖層次不清，手術(shù)難度大，容易造成膽管、血管及腸管的意外損傷，曾被列為LC的手術(shù)禁忌證，但隨著術(shù)者LC手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累、腹腔鏡操作技能的不斷提高及腹腔鏡設(shè)備的不斷改善，LC的適應(yīng)證正在不斷放寬[4]，自1998年我們開展LC以來，經(jīng)過近十年的臨床經(jīng)驗積累及操作技能的提高，2008年才逐漸開始為復(fù)雜困難的結(jié)石性膽囊炎患者行LC，本組105例中除2例中轉(zhuǎn)開腹外，余者手術(shù)均獲成功。

3.1 手術(shù)時機的選擇 復(fù)雜困難結(jié)石性膽囊炎手術(shù)的難度多為炎性反應(yīng)導(dǎo)致粘連使膽囊被大網(wǎng)膜或結(jié)腸粘連遮擋不能顯露，膽囊三角被粘連致解剖結(jié)構(gòu)不清[5]，但作者發(fā)現(xiàn)對于急性膽囊炎如果發(fā)病<72 h，相較>72 h的患者，LC時不管是膽囊粘連還是膽囊三角粘連，其解剖層次結(jié)構(gòu)尚能辨別清楚，分離操作較容易，隨著病程的延長，手術(shù)難度呈正比增加，尤其反復(fù)發(fā)作多次甚至膽囊萎縮者。因此作者針對復(fù)雜困難的結(jié)石性膽囊炎一般均在盡快完善各項術(shù)前檢查后，常規(guī)抗炎治療的同時，選擇盡快安排手術(shù)；相反，如果入院時患者此次發(fā)病已超過72 h，則視抗炎及對癥治療效果選擇是暫時保守治療還是手術(shù)治療。

3.2 膽囊的顯露 考慮復(fù)雜困難性結(jié)石性膽囊炎患者，腹腔多有粘連，我們選用四孔法施術(shù)，且臍緣穿刺孔均選在臍下緣，其好處在于隨著腹腔鏡的退進上腹腔觀察的范圍較上緣擴大，3個操作孔可以互相協(xié)調(diào)，更便于暴露、分離粘連。對于膽囊周圍的粘連，分離時可先從肝下緣或膽囊底部開始找出粘連區(qū)，用電鉤于較薄弱的粘連區(qū)勾出少量粘連網(wǎng)膜組織，以能透過組織看到無血管或重要組織為度，點狀切開分出間隙，逐步分離出整個膽囊輪廓。如果為胃腸道組織與膽囊粘連，且非常緊密，無解剖間隙，遵循“寧傷膽勿傷腸”的原則，切開膽囊漿膜層，于膽囊漿膜下層進行分離，以避免損傷胃腸道[6]。

3.3 Calot三角區(qū)粘連的分離 作者認為，Calot三角的粘連以分清解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系即“三管一壺腹”的關(guān)系為軸線，遵循“寧傷膽勿傷管，寧傷膽勿傷肝”的原則[6-7]。只有在確認膽囊壺腹部后才可解剖Calot三角。如果粘連嚴重甚至已纖維化，形成“冰凍狀”，寧愿逆行剝離膽囊至壺腹部，用吸引器邊吸邊推鈍性分離膽囊至膽囊頸部結(jié)扎，電凝破壞殘留的膽囊黏膜后行膽囊大部切除術(shù)即可，不要強行分離，以免出現(xiàn)膽管、血管損傷等嚴重并發(fā)癥。分離以先分開膽囊周邊的粘連，術(shù)野始終保持干凈、清晰為前提，將膽囊向右上側(cè)牽拉，先打開膽囊壺腹部后外側(cè)漿膜，沿漿膜下間隙將膽囊頸后外側(cè)漿膜與肝的附著處徹底分離，使膽囊壺腹區(qū)后方空虛，再緊貼膽囊打開膽囊前內(nèi)側(cè)漿膜，用分離鉗縱向鈍性分離三角區(qū)疏松的漿膜下組織，從而顯露膽囊管，根據(jù)膽囊管的走向辨清膽囊管與膽總管的匯合關(guān)系后，分離出膽囊管再施夾。分離時對于直接進入膽囊的管道或纖維索樣組織可靠近膽囊施夾，如果是進入肝臟的管道均應(yīng)仔細辨別慎重處理，以免損傷膽管、血管。

3.4 膽囊管的處理 急性膽囊炎膽囊充血水腫，甚至化膿、壞疽、萎縮，膽囊管出現(xiàn)增粗、縮短、水腫，分離時可自膽囊壺腹部后外側(cè)開始，貼近膽囊壁向膽總管方向分離，如果膽囊頸或頸管結(jié)合部有嵌頓的結(jié)石，可靠近膽囊頸厚薄壁間的分界線近膽囊側(cè)1 cm處切開膽囊頸，用分離鉗夾膽囊管與膽總管匯合處向切口處逐漸推出結(jié)石，取出嵌頓結(jié)石后如果膽囊管通暢會見少許清亮膽汁流出，必要時可用膽道鏡檢查膽囊管有無殘余結(jié)石，膽管、膽總管無結(jié)石后用雙鈦夾或絲線結(jié)扎膽囊管。如果膽囊萎縮，Calot三角及膽囊壁解剖層次不清，出現(xiàn)“冰凍樣”變化，確實無解剖間隙，亦可行膽囊大部切除術(shù)，不必強行分離到膽囊管[8]。

3.5 膽囊肝床的處理 膽囊切除后肝床宜常規(guī)電凝燒灼止血，尤其膽囊大部切除術(shù)，殘留在肝床上的膽囊黏膜應(yīng)采用低功率電凝進行點狀地毯式燒灼，以免術(shù)后肝床滲血、滲液，甚至出現(xiàn)膽漏。

3.6 術(shù)中出血的處理 復(fù)雜困難結(jié)石性膽囊炎因為組織水腫、粘連、解剖變異、纖維化增生等原因，分離時很容易出現(xiàn)意外血管損傷出血，此類手術(shù)中助手的分離鉗可預(yù)先夾持卷成團狀的紗布卷，在術(shù)者操作時用夾有紗布的鉗子推拉胃腸或肝緣，以暴露視野，避免銳性損傷臟器；分離中遇出血時，可隨時壓迫，協(xié)助及時洗凈積血，清晰顯露出血點，止血時切忌盲目電凝或鈦夾止血，以防鈦夾鉗閉組織太深而傷及膽總管、肝總管、右肝管，可用分離鉗夾住確認安全后再電凝或鈦夾止血[9-10]。

3.7 腹腔的清洗、引流 復(fù)雜困難性結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)中由于炎癥及粘連的存在，創(chuàng)面滲血較多，加之術(shù)中膽囊穿刺或行膽囊大部切除術(shù)引起膽汁污染，我們常規(guī)用生理鹽水清洗膽囊肝床，術(shù)畢常規(guī)放置負壓引流管，這樣便于通過觀察引流量、顏色及性狀改變，了解有無活動性出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，同時也能起到治療作用。本組引流管最長留置10 d，避免了二次手術(shù)，效果較滿意[11]。

隨著腹腔鏡操作技術(shù)的進步、手術(shù)器械的改善，尤其術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的豐富，腹腔鏡手術(shù)范圍逐漸擴大，起初作為腹腔鏡相對禁忌證的復(fù)雜困難性結(jié)石性膽囊炎亦愈來愈多的在腹腔鏡下安全施術(shù)，中轉(zhuǎn)率較低。只要術(shù)者做到術(shù)前盡量完善各項檢查，明確膽囊、結(jié)石、膽管及膽總管情況，做到術(shù)前心中有數(shù)；同時術(shù)者、助手熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，規(guī)范操作，清楚了解膽道系統(tǒng)解剖、病理改變；操作時配合默契，操作精細、耐心、輕柔、準(zhǔn)確，為復(fù)雜困難結(jié)石性膽囊炎患者行LC是可行的。

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(英文編輯：柳俏然)

Laparoscopic cholecystectomy of complex calculous cholecystitis:a clinical analysis of 105 cases

GUOBao-zhong.

DepartmentofGeneralSurgery,HuaianZhongshanHospital,Huaian223000，China

Objective:To study the clinical value and operation method of laparoscopic surgery in the treatment of complex calculous cholecystitis.Methods:The clinical data of 105 patients received laparoscopic cholecystectomy for complex calculous cholecystitis from Mar.2008 to Dec.2015 were analyzed.Results:Of all the 105 cases,103 cases underwent laparoscopic surgery successfully (98.1%),2 cases were converted to laparotomy (1.9%).Intraoperative bleeding was (65.0±12.5) ml (range 10-400 ml).No blood transfusion was required in any cases.Abdominal negative pressure drainage tube was routinely placed.The drainage tube was placed for (3.5±0.5) d (range 3-10 d) and the drainage volume was (35.7±14.5) ml (range 20-180 ml).All patients were cured and discharged from hospital without any significant bleeding,bile leakage,biliary stricture,subphrenic infection,adhesive intestinal obstruction or other serious complications after surgery.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible for complex calculous cholecystitis with thorough preoperative examinations and full knowledge of the condition of the biliary system as well as skilled,experienced and well-cooperated performers.

Cholecystitis;Cholecystolithiasis;Complex;Cholecystectomy,laparoscopic

1009-6612(2017)05-0360-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.360

郭保中(1971—)男，江蘇省淮安中山醫(yī)院微創(chuàng)外科主治醫(yī)師，主要從事腔鏡外科的研究。

R657.4

A

2016-11-16)