朱 平，陳 霞，柴 虹，舒茂琴，宋治遠(yuǎn)(重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶 400038)

78例肺栓塞的臨床特征與診治

朱 平，陳 霞，柴 虹，舒茂琴，宋治遠(yuǎn)
(重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶 400038)

目的 回顧分析78例肺栓塞病例的臨床資料，探討《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015)》用于指導(dǎo)肺栓塞臨床實(shí)踐的價(jià)值以及注意事項(xiàng)。方法 按照《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015)》的建議，收集2009年1月至2016年3月在我院確診為肺栓塞的78例病例的易患因素、臨床表現(xiàn)、診斷以及治療方面的信息。結(jié)果 72例(92%)患者有肺栓塞易患因素。主要的臨床表現(xiàn)為呼吸困難(73%)、胸痛(28%)、咳嗽(24%)、發(fā)熱(6%)、咯血(3%)、暈厥及暈厥先兆(19%)、單側(cè)肢體疼痛(6%)、單側(cè)肢體腫脹(22%)。輔助檢查提示D二聚體增高(96%)、心房利鈉肽增高(75%)、心肌鈣蛋白增高(61%)，超聲心動(dòng)圖提示右心負(fù)荷增加(53%)。心電圖檢查示竇性心動(dòng)過(guò)速(46%)，I導(dǎo)聯(lián)S波(47%)，右束支傳導(dǎo)阻滯或V1～V4T波倒置(39%)。59%病例Wells評(píng)分≥2分，50%的病例Geneva評(píng)分≥3分，提示可能有肺栓塞。67例患者使用了口服抗凝藥治療，16例患者進(jìn)行了溶栓治療。結(jié)論 肺栓塞的診療尚需按照《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015)》進(jìn)一步的規(guī)范。

肺栓塞；靜脈血栓栓塞癥；臨床表現(xiàn)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的病理生理和臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、腫瘤栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞等[1]。其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)為最常見(jiàn)的PE類型，是指來(lái)自于靜脈或右心系統(tǒng)的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，其與急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層一起被稱為急性胸痛三聯(lián)征，是西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死性的三大心血管疾病之一[2]，但較之急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層，急性PE因缺乏特異性的臨床癥狀和體征，往往容易漏診、誤診。2016年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組發(fā)布了《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015)》，無(wú)疑將極大推動(dòng)和規(guī)范我國(guó)急性PE的診斷和治療。本文通過(guò)收集第三大軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的78例PE病例，按照《急性PE診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015)》的建議，回顧性地分析了相關(guān)病歷資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了2009年1月至2016年3月在第三大軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院確診為PE的病例78例，其中男46例，女31例，年齡19～85歲(59.3±13.2)，體重指數(shù)(25.9±3.5)kg/m2。所有病例均經(jīng)CT肺動(dòng)脈成像、胸部增強(qiáng)CT檢查或肺動(dòng)脈造影證實(shí)，不包括僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)診斷的病例，以及疑診PE的不明原因猝死病例。

1.2 方法 按照《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015)》的建議，依次收集了相關(guān)病例的易患因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床可能性的Wells評(píng)分[3]和Geneva評(píng)分[4]、危險(xiǎn)分層的sPESI評(píng)分[5]，以及相關(guān)的治療情況。其中，易患因素包括強(qiáng)易患因素、中等易患因素、弱易患因素三大類；臨床表現(xiàn)主要收集的是呼吸困難、胸膜性胸痛、咳嗽、胸骨后胸痛、發(fā)熱、咯血、暈厥、單側(cè)肢體疼痛、單側(cè)肢體腫脹；其中呼吸困難不僅包括患者主觀上的呼吸費(fèi)力，客觀上呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變，還包括了活動(dòng)后的氣促、氣短、心累。另外，鑒于大部分病例均沒(méi)有區(qū)分胸膜性胸痛和胸骨后胸痛，故兩者均以胸痛代指。

2 結(jié)果

2.1 易患因素 78例患者中具用強(qiáng)易患因素6人次(下肢骨折4例，三月內(nèi)心力衰竭房顫動(dòng)入院2例)，中等易患因素25人次(慢性心力衰竭、呼吸衰竭10例，腫瘤9例，感染6例)，弱易患因素127人次(男性>45歲、女性>55歲60例，肥胖 30例，臥床>3天12例，高血壓17例，糖尿病4例，久坐不動(dòng)2例，妊娠2例)，無(wú)任何危險(xiǎn)因素6例。

2.2 臨床表現(xiàn) 78例PE患者呼吸困難57例、胸痛22例、咳嗽19例、發(fā)熱5例、咯血2例、暈厥及暈厥先兆15例、單側(cè)肢體疼痛5例、單側(cè)肢體腫脹17例，無(wú)任何上述臨床表現(xiàn)和體征5例。

2.3 輔助檢查

2.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 78例患者均行了動(dòng)脈血?dú)夥治?，其中低氧血癥14例(18%)、低碳酸血癥10例(13%)。77例患者行D二聚體檢查，其中正常3例(4%)，增高74例(96%)，明顯增高30例(>500 μg/L，39%)。56例患者行了心肌鈣蛋白檢查，陽(yáng)性34例(61%)，陰性22例(39%)。61例患者行了B型利鈉肽(BNP或NT-proBNP)檢查，增高46例(75%)，正常15例(25%)。

2.3.2 十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖 72例患者病例中保存有心電圖資料，竇性心動(dòng)過(guò)速33例(46%)，其中心電圖僅有竇性心動(dòng)過(guò)速異常的7例，SⅠQⅢTⅢ16例(22%)，SⅠ34例(47%)，QⅢ31例(43%)，TⅢ44例(61%)，右束支傳導(dǎo)阻滯或V1～V4T波倒置28例(39%)，正常10例(14%)。

2.3.3 超聲心動(dòng)圖 68例患者住院期間進(jìn)行了超聲心動(dòng)圖檢查，右室大36例(53%)，三尖瓣中-重度返流32例(47%)，右室比左室直徑比值大于0.9患者4例。

2.3.4 CT肺動(dòng)脈成像(胸部增強(qiáng)CT檢查或肺動(dòng)脈造影) 78例患者中，45例經(jīng)CT肺動(dòng)脈成像檢查，30例經(jīng)胸部增強(qiáng)CT檢查，3例經(jīng)肺動(dòng)脈造影確診PE。其中，肺動(dòng)脈主干PE 13例(17%)，單側(cè)PE 24例(31%)，雙側(cè)多發(fā)性PE 41例(52%)。

2.4 臨床診斷 78例患者均根據(jù)病例原始資料和病歷記錄進(jìn)行Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分、sPESI評(píng)分。Wells評(píng)分0～1分32例(41%)，≥2分46例(59%)。Geneva評(píng)分0～2分39例(50%)，≥3分39例(50%)。

2.5 治療 根據(jù)sPESI評(píng)分，78例患者中，高危7例，中高危12例，中低危18例，低危41例。其中，67例患者使用了華法林或新型抗凝藥物進(jìn)行口服抗凝藥治療，54例患者在抗凝初期使用了低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行橋接治療，16例患者進(jìn)行了靜脈溶栓或?qū)Ч軆?nèi)溶栓，6例患者進(jìn)行了下肢靜脈濾器植入，5例患者進(jìn)行了導(dǎo)管下PE碎栓術(shù)。

2.6 預(yù)后 經(jīng)過(guò)治療，78例患者中，好轉(zhuǎn)出院68例，轉(zhuǎn)院8例，死亡2例(1例死于溶栓并發(fā)癥腦出血)，隨后的隨訪中發(fā)現(xiàn)至少6例患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓。

3 討論

多數(shù)PE均繼發(fā)于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，其年發(fā)病率100～200/10萬(wàn)人。急性PE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)形式，高危患者30天死亡率可達(dá)10～24.5%[6]。我國(guó)的PE防治注冊(cè)登記研究顯示在16792182例住院患者中共有18206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%[7]。歐洲流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)2004年共計(jì)317000人死于PE，且僅有7%的病例在死前確診。同時(shí)，新近研究顯示急性PE患者2年內(nèi)累計(jì)發(fā)生慢性血栓栓塞性肺高壓的比例為0.1%～9.1%[8]。由此可見(jiàn)，及時(shí)規(guī)范地診斷治療急性PE不僅將有助于挽救大量危重患者的生命，而且將通過(guò)減少慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生率改善急性PE患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

2009年1月至2016年2月，我院住院患者中主要診斷或次要診斷包含PE的患者共計(jì)138人次，其中，多次住院患者18人次，臨床考慮PE診斷，但無(wú)PE影像學(xué)證據(jù)的患者42人次，本回顧性研究未納入上述病例，故該病例組并不能完整反映我院PE的真實(shí)情況，特別是忽略了無(wú)PE影像學(xué)證據(jù)的高危PE患者。就納入的78例患者而言，具有3月內(nèi)因心力衰竭，心房顫動(dòng)入院、慢性心力衰竭、呼吸衰竭、呼吸系統(tǒng)感染等危險(xiǎn)因素的患者共計(jì)16例，因其基礎(chǔ)疾病本身就可以引起呼吸困難，BNP(NT-proBNP)、心肌鈣蛋白、D二聚體增高，極具迷惑性，故在首次診斷中，15例漏診了PE，后因下肢深靜脈血栓或胸部增強(qiáng)CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。另外，VTE被認(rèn)為是心血管疾病，故弱危險(xiǎn)因素中包含了多項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，但目前的研究多是間接證據(jù)，如心肌梗死、心力衰竭患者VTE發(fā)病率增加，VTE患者其后出現(xiàn)心肌梗死、卒中的概率也相應(yīng)增加[9，10]。因此，如僅有一項(xiàng)或少量動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的人群，并未常規(guī)作為PE的高危人群對(duì)待。隨著人們生活方式及生活習(xí)慣的改變，危險(xiǎn)因素中某些項(xiàng)目，如HIV感染、口服避孕藥、久坐不動(dòng)等，需要更加重視。本組患者中，1例患者因避暑久坐不動(dòng)，1例患者因自駕游長(zhǎng)途旅行造成VTE，繼而造成PE，均無(wú)其他的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，隨著研究的深入，新的易患因素被不斷發(fā)現(xiàn)，無(wú)已知的任何危險(xiǎn)因素并不能排除PE，本組5例患者就無(wú)任何已知的危險(xiǎn)因素。

PE的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，主要受以下幾個(gè)方面的影響：①PE的癥狀取決于栓子本身的大小、數(shù)量、栓塞的部位以及患者自身的基礎(chǔ)疾病情況；②患者對(duì)于自身癥狀的主觀描述，受其文化程度和疾病耐受能力的影響；③主管醫(yī)生對(duì)相同癥狀體征在認(rèn)識(shí)、描述上同樣存在差異。本組78例患者中，呼吸困難(73%)、胸痛(28%)、咳嗽(24%)、發(fā)熱(6%)、咯血(3%)、暈厥及暈厥先兆(19%)、單側(cè)肢體疼痛(6%)、單側(cè)肢體腫脹(22%)，與Pollack等[11]的報(bào)道有所差異，可能與遺失了部分疑診PE的病例有關(guān)。目前，無(wú)論是歐洲的PE指南還是中國(guó)的專家共識(shí)，均推薦先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估(Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分)，再選擇合適的輔助檢查確診或者排除PE。78例PE患者中，Wells評(píng)分≥2分的患者僅占59%，而Geneva評(píng)分≥3分的患者也僅占50%，可見(jiàn)，如僅根據(jù)Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分，32例患者將被漏診。查閱上述32位低風(fēng)險(xiǎn)PE患者的原始病歷后發(fā)現(xiàn)，初診漏診了PE的患者，均因凝血功能常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)D二聚體異常增高，才進(jìn)一步檢查確診了PE。同時(shí)，77例患者中，D二聚體正常的患者僅3例，其中1例為Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分均較低的患者，CT肺動(dòng)脈成像也證實(shí)3例患者均為單側(cè)肺葉遠(yuǎn)端血管栓塞?？梢?jiàn)，D二聚體陰性用于排除臨床概率低的PE患者可行。臨床概率高的PE患者首選檢查為CT肺動(dòng)脈成像(胸部增強(qiáng)CT檢查或肺動(dòng)脈造影)[12]，但若患者病情無(wú)法耐受搬動(dòng)，或者醫(yī)院無(wú)法急診行CT肺動(dòng)脈成像，應(yīng)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查。急性PE的超聲心動(dòng)圖可表現(xiàn)為肺動(dòng)脈近端血栓，右心室壁運(yùn)動(dòng)障礙，右心系統(tǒng)擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及左心室受壓等異常。本組68例患者住院期間行了超聲心動(dòng)圖檢查，右室大36例(53%)，三尖瓣中-重度返流32例(47%)，其中住院期間新發(fā)PE的3例患者，發(fā)病前后超聲心動(dòng)圖具有明顯差異，均提示右心室增大，三尖瓣返流加重，左心室受壓。另外，急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性，可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)，也可由急性肺動(dòng)脈阻塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起心電圖SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯或V1～V4T波倒置表現(xiàn)。研究報(bào)道，由心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置、I導(dǎo)聯(lián)S波、心動(dòng)過(guò)速>100次/分構(gòu)成的TwiST Score可以提供右心系統(tǒng)受損的信息[13]，本組72例患者中，竇性心動(dòng)過(guò)速33例(46%)，I導(dǎo)聯(lián)S波34例(47%)，右束支傳導(dǎo)阻滯或V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置28例(39%)。故而，伴休克或低血壓的可疑PE患者，如病情不穩(wěn)定或無(wú)法行肺血管成像，一旦發(fā)病前后的超聲心動(dòng)圖或心電圖對(duì)比提示右心系統(tǒng)受損，可以考慮直接行PE溶栓治療，待患者病情穩(wěn)定后，再行CT肺動(dòng)脈造影確診。

本組78例患者，住院時(shí)間跨度為2009年1月至2016年3月，住院科室分別為心內(nèi)科、呼吸科、骨科、產(chǎn)科等10幾個(gè)臨床科室，同時(shí)，結(jié)合無(wú)影像學(xué)證據(jù)的疑診PE病例，筆者發(fā)現(xiàn)在PE的治療方面尚有許多需要改進(jìn)的地方。首先，《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015)》在PE的治療方面遵循了《2014 ESC急性PE診斷和管理指南》的建議，首先進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，包括了休克、PE嚴(yán)重指數(shù)(PESI)、右心室功能障礙、心肌損傷生物標(biāo)志物是否升高四個(gè)方面，再根據(jù)危險(xiǎn)度分層的結(jié)果選擇不同的治療方案，摒棄了根據(jù)PE面積大小決定是否溶栓的方案，而本文納入的78例患者中高?；颊邇H7例，而行溶栓治療患者有16例，溶栓比例過(guò)大。同時(shí)，其他科室院內(nèi)發(fā)生的伴休克或低血壓的疑診PE患者，由于主管醫(yī)生對(duì)PE的認(rèn)知不足，未能及時(shí)完善CT肺血管成像、超聲心動(dòng)圖、D二聚體等有助于確診PE的相關(guān)檢查，同時(shí)，由于過(guò)度懼怕溶栓、抗凝帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)，造成了PE治療的延誤，故筆者建議凡是疑診PE的患者建議轉(zhuǎn)胸痛中心或者心內(nèi)科規(guī)范化治療。其次，PE患者抗凝治療方式過(guò)于單一，大部分患者華法林起始劑量均為2.5 mg/日，普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉橋接治療3～5天，出院時(shí)INR達(dá)標(biāo)的患者僅10例。而《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》建議：INR達(dá)到目標(biāo)范圍(2.0～3.0)并持續(xù)2天以上時(shí)，才停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉[14]。同時(shí)，筆者認(rèn)為，有條件的醫(yī)院，可以早期進(jìn)行華法林基因檢測(cè)，作為是否使用新型抗凝藥物的參考。其三，76例出院患者中，僅有30例患者在我院門診隨訪超過(guò)3個(gè)月，這將不利于監(jiān)測(cè)抗凝藥物的效果，以及副作用，同時(shí)將極大地提升慢性血栓栓塞性肺高壓的風(fēng)險(xiǎn)，建議加強(qiáng)患者教育，同時(shí)建立PE的專病門診。

流行病學(xué)的調(diào)查顯示，美國(guó)每年約有250000人因急性PE住院治療，可見(jiàn)PE并非少見(jiàn)的心血管疾病。隨著我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)PE的識(shí)別和診斷水平的不斷提高，PE的確診病例將可能明顯增加，這就更需要醫(yī)務(wù)人員在不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)的同時(shí)，回顧性總結(jié)既往病例的得失，以便更好地為臨床實(shí)踐服務(wù)。

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Clinical characteristics and treatment of 78 patients with pulmonary embolism

ZHUPing，CHENXia，CHAIHong，SHUMao-qin，SONGZhi-yuan
(DepartmentofCardiovascularDiseases，SouthwestHospital，TheThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038，China)

CHAIHong

Objective To retrospectively analyze the clinical data of 78 patients with pulmonary embolism in order to explore the clinical practice value and notes of "Chinese expert consensus of diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism in 2015".Methods We collected the data about susceptible factors，clinical manifestation，diagnosis and treatment from 78 patients with pulmonary embolism who were diagnosed in our hospital between January 2009 and March 2016 according to suggestions of the expert consensus.Results Seventy-two patients (92%) had risk factors for pulmonary embolism.The main clinical manifestations were dyspnea (73%)，chest pain (28%)，cough (24%)，fever (6%)，hemoptysis (3%)，syncope and presyncope (19%)，unilateral limb pain (6%)，and single limb swelling (22%).Laboratory tests showed elevated D-dimer (96%)，BNP (75%) and cardiac troponin (61%).Echocardiogram showed an increase of right heart load (53%).ECG showed sinus tachycardia (46%)，SⅠ(47%)，and right bundle branch block or V1 ～ V4 T wave inversion (39%).There were 59% of cases with the Wells score ≥2 points and 50% of cases with Geneva score ≥3 points，suggesting pulmonary embolism.There were 67 patients treated with oral anticoagulant therapy and 16 patients undergone thrombolytic therapy.Conclusion The diagnosis and treatment of pulmonary embolism need to follow “Chinese expert consensus of diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism in 2015” for further improvements.

Pulmonary embolism； Venous thromboembolism； Clinical manifestations

柴 虹

R543.2

A

1672-6170(2017)02-0058-04

2016-06-26；

2016-11-03)