賈興菊

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東 泰安 271000)

規(guī)范化疼痛護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的應(yīng)用*

賈興菊

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東 泰安 271000)

目的 探討規(guī)范化疼痛護(hù)理在人工全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。方法 把60例手術(shù)患者分為實驗組和對照組，實驗組進(jìn)行規(guī)范化疼痛護(hù)理，對照組進(jìn)行常規(guī)疼痛鎮(zhèn)痛，并通過術(shù)后第7天疼痛評分以及患者出院時滿意度進(jìn)行結(jié)果評估。結(jié)果 實驗組患者第7天疼痛評分明顯降低，滿意度較對照組明顯提高。結(jié)論 規(guī)范化疼痛護(hù)理能有效緩解患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，是值得推薦的一種方法。

人工膝關(guān)節(jié)置換；疼痛護(hù)理；骨性關(guān)節(jié)炎

骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常見的膝關(guān)節(jié)疾患，隨著我國逐漸步入老齡化社會，嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的患者也日益增多，隨著我國生活水平及醫(yī)療科技水平的提高，選擇人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)的患者也明顯增多，但是TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍疼痛也是臨床上常見的問題，術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷和早期膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，疼痛明顯，可達(dá)中度到重度并持續(xù)數(shù)周。很多患者因難以忍受疼痛，不能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練，進(jìn)而影響手術(shù)效果。因此，合理、有效的鎮(zhèn)痛，不僅可以促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù)，而且可以減輕疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響。因此規(guī)范化的疼痛護(hù)理在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后顯得尤為重要，我科室對TKA術(shù)后患者采取規(guī)范化疼痛護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

自2013年1月至2015年6月，選擇人工全膝關(guān)節(jié)患者60例，年齡54～75歲，平均62.2歲，其中女性38例，男性22例，均為單膝置換。病程3～20年，平均6.7年。分組方法：將以上患者隨機(jī)分為對照組及實驗組，各組評估30例，對照組常規(guī)應(yīng)用股神經(jīng)阻滯作為常規(guī)術(shù)后止痛方式，實驗組應(yīng)用規(guī)范化疼痛護(hù)理方式。納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷均為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，均行一期置換手術(shù)，麻醉方式均為全身麻醉; 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾病以及糖尿病血糖控制欠佳者，為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，排除雙膝置換患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 入院后進(jìn)行健康教育及術(shù)前指導(dǎo)，并教會患者應(yīng)用量化工具評估疼痛強(qiáng)度，由患者在10分值的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛進(jìn)行自評，0級為無痛，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。對患者及家屬進(jìn)行相應(yīng)的宣教，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)手術(shù)后功能鍛煉的方法，利于術(shù)后康復(fù)功能鍛煉?；颊咝g(shù)前不應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后行股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，術(shù)后48 h拔除鎮(zhèn)痛泵。持續(xù)冰療72 h。術(shù)后48 h開始口服塞來昔布，200 mg/12 h，至術(shù)后第7天。

1.2.2 觀察組 術(shù)前48 h開始口服塞來昔布，200 mg/12 h，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用股神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛48 h，術(shù)后48 h開始口服塞來昔布，200mg/12 h，至術(shù)后第7天，并應(yīng)用規(guī)范化疼痛護(hù)理步驟，具體如下。

1.2.2.1 術(shù)前疼痛護(hù)理 (1)疼痛評估：通過交談了解患者及家屬對疼痛知識的認(rèn)知程度。評估患者患肢的疼痛程度，我院統(tǒng)一采取數(shù)字評估分量表進(jìn)行疼痛評估。由患者在10分值的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛進(jìn)行自評，0級為無痛，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。責(zé)任護(hù)士不但自己要掌握數(shù)字評估分量表的正確應(yīng)用；還要教會患者根據(jù)數(shù)字評估分量表進(jìn)行自評。(2)宣教:對患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的疼痛知識宣教，包括疼痛的原因，疼痛引發(fā)的不良反應(yīng)；忍受疼痛的危害，鎮(zhèn)痛的新理念和方法以及應(yīng)用止痛藥的好處。糾正患者及家屬的錯誤觀念，同時讓家屬一起參與疼痛控制教育，以他們積極的態(tài)度教育和引導(dǎo)患者，達(dá)到提升疼痛控制效果的作用[1]。

1.2.2.2 術(shù)后疼痛護(hù)理 (1)環(huán)境要求:強(qiáng)烈的噪聲可刺激人體的交感神經(jīng)，使其心率加快、血壓升高；疼痛患者的痛感覺加劇[2]。護(hù)士做好病房管理，操作時要做到“四輕”。為病人創(chuàng)造一個安靜、整潔、舒適、空氣清新的環(huán)境，減少噪音和光線刺激。(2)肢體護(hù)理:患者返回病房后, 將患肢抬高置于自制下肢體位功能墊上, 使患肢抬高20 cm, 保持患膝伸直、中立位, 促進(jìn)靜脈回流，減輕患膝腫脹，從而減輕疼痛，也可預(yù)防下肢靜脈血栓形成, 防止膝關(guān)節(jié)肌肉、韌帶松解術(shù)后再次發(fā)生肌肉、韌帶攣縮屈曲, 促進(jìn)患肢膝關(guān)節(jié)伸直功能的恢復(fù)。(3)指導(dǎo)功能鍛煉:手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后即指導(dǎo)做踝泵練習(xí)；術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉；指導(dǎo)患者坐于床沿， 借助重力使膝關(guān)節(jié)自然下垂；術(shù)后第2天患者坐于床沿，以健肢帶動患肢，行膝關(guān)節(jié)主動伸屈練習(xí)；臥床時加強(qiáng)踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后第3天：主動直抬腿練習(xí)，伸屈膝功能鍛煉，并扶助行器在保護(hù)下短距離行走。(4)冰敷:術(shù)后48h內(nèi)切口處持續(xù)冰敷，冰袋要用毛巾包裹，期間要注意觀察局部皮膚情況，防止凍傷。3天后，每次功能鍛煉前后30分鐘進(jìn)行冰敷。冰敷可減緩神經(jīng)纖維傳遞速度，降低神經(jīng)末梢的敏感性，也可使血管收縮，減輕患肢腫脹，解除肌肉痙攣，從而減輕傷口疼痛[3]。(5)放松療法：指導(dǎo)患者閉眼深呼吸，放松患肢肌肉。也可讓病人聽一些舒緩、輕松的音樂。(6)鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用：手術(shù)后責(zé)任護(hù)士每日2 次( 9:00 和15:00)、連續(xù)7天定時進(jìn)行疼痛評估，并記錄于疼痛評估記錄表。藥物鎮(zhèn)痛遵照多模式、個體化鎮(zhèn)痛、按時給藥三階梯鎮(zhèn)痛原則[4]。護(hù)士按照患者疼痛評估的結(jié)果，提供給醫(yī)師，醫(yī)師根據(jù)輕、中、重疼痛的不同程度由弱到強(qiáng)給予藥物處理。第一階段為非阿片類藥物，如塞來昔布、雙氯芬酸鈉緩釋片等，第二階段為弱阿片類藥物，如氨酚雙氫可待因、鹽酸曲馬多緩釋片；第三階段為強(qiáng)阿片類藥物，如鹽酸哌替啶。醫(yī)師在常規(guī)應(yīng)用塞來昔布基礎(chǔ)上，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物。護(hù)士要及時評估患者用藥后效果。

1.3 評估指標(biāo)

1.3.1 患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度采用數(shù)字等級評價量表(NRS)評估疼痛強(qiáng)度，0為無痛，1～3 為輕度疼痛(疼痛尚不影響睡眠)，4～6為中度疼痛(疼痛影響睡眠)，7～10為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)。評估比較兩組患者手術(shù)后第7天的疼痛強(qiáng)度平均評分。

1.3.2 出院時分別評估兩組患者對疼痛護(hù)理工作的滿意度，統(tǒng)一應(yīng)用自設(shè)的疼痛護(hù)理工作滿意度問卷，滿分100分。將非常滿意(96～100分)、基本滿意(86～95分)視為“滿意”，不滿意(71～85分)、非常不滿意(<70分)視為“不滿意”，按百分比計算分值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間進(jìn)行兩因素t檢驗，并對滿意率進(jìn)行χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后第7天對兩組患者疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評分，實驗組平均(2.63±0.62)分，對照組平均(4.92±0.78)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.698,P<0.05)。患者疼痛滿意度對照組為80.0%，實驗組為96.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.04，P<0.05)。

3 討 論

疼痛是一種實際存在或潛在的組織損傷所致的不適感及相伴的情緒反應(yīng), 與患者生理、心理及社會文化等多因素相關(guān), 疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[5]。人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)后是很多嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)疾病終末期的有效治療方法[6]，護(hù)理人員對TKA術(shù)后患者疼痛的評估, 給予適當(dāng)?shù)奶幚砗陀涗浭侵匾淖o(hù)理行為。TKA術(shù)后疼痛得不到及時有效控制, 不僅使患者因為害怕疼痛不愿積極配合早期康復(fù)功能活動, 不愿下床行患肢肌力及關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練, 整個患肢功能恢復(fù)不滿意, 還會因臥床時間長導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥增多。我們通過對患者實施規(guī)范化疼痛護(hù)理，患者均能配合早期開展功能鍛煉，循序漸進(jìn)、有計劃地完成訓(xùn)練項目，取得了良好的治療效果。

對患者的規(guī)范化疼痛護(hù)理，包括非藥物干預(yù)措施和藥物干預(yù)鎮(zhèn)痛措施。非藥物干預(yù)措施包括對患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后疼痛知識教育，增強(qiáng)了患者的認(rèn)識水平，加強(qiáng)患者對自身疾病的認(rèn)知，更利于患者配合治療；并且對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、聽音樂、分散注意力等手段，對術(shù)后疼痛的緩解起到了良好的輔助作用，增加了患者對疼痛的耐受程度，協(xié)助藥物治療，能發(fā)揮更好的作用。藥物的鎮(zhèn)痛遵照多模式、個體化鎮(zhèn)痛、按時給藥三階梯鎮(zhèn)痛原則[6]，在股神經(jīng)阻滯麻醉止痛泵的基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈、口服或者肌注用藥，可有效緩解患者的疼痛。責(zé)任護(hù)士根據(jù)疼痛評分結(jié)果，及時通知主管醫(yī)師進(jìn)行有效干預(yù)，做到疼痛干預(yù)無間隔時間，使患者得到持續(xù)鎮(zhèn)痛，做到提前鎮(zhèn)痛，而不是根據(jù)患者要求被動鎮(zhèn)痛。主管護(hù)士應(yīng)及時查看股神經(jīng)阻滯止痛泵的有效性，觀察置管部位有無滲出、連接處有無斷裂等情況，告知患者注意保護(hù)，防止斷裂或脫出。對疼痛焦慮患者，主動關(guān)懷、安撫，使用精神支持療法，給予精神慰藉和照料，緩解患者的焦慮情緒和心理壓力，增加患者康復(fù)的信心，鼓勵患者堅持鍛煉。[7-8]

本研究通過對60例患者分組實驗對比，通過對患者的規(guī)范化疼痛護(hù)理，患者疼痛明顯減輕，滿意度提高，取得了良好的效果，是值得推薦的方式。

[1] 莊玲玲，林華陽，汪錚，等.中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].福建中醫(yī)藥，2012,43(4)：59-60.

[2] 韓靜，李新輝，楊琴.住院患者對病房物理環(huán)境舒適感的評價[J].解放軍護(hù)理雜志,2012，29(11A)：13-19.

[3] 童鳳玲.持續(xù)冰敷對膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后康復(fù)的影響[J].全科護(hù)理,2014,20(329)：1860-1861.

[4] 程凌燕.高立紅.王偉麗,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期規(guī)范化疼痛護(hù)理管理的實施與效果[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(5)：356-357.

[5] 陳捷,衣豐.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的改善性護(hù)理[J] .護(hù)理實踐與研究, 2010,7(7)：75-76.

[6] 何秀蘭，鄧順連，肖傳秋.臨床護(hù)理路徑和管理模式在極低體重兒中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15(24)：36.

[7] 黃世敏，龍彩雪，林明俠.同期雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(7)：632-634.

[8] 譚璇,李素云,蔡付珺,等.護(hù)士知信行疼痛護(hù)理模式培訓(xùn)的效果評價[J].護(hù)理研究，2015(29)：4545-4547.

The application for standardized pain nursing for total knee replacement in the perioperative period

JIA Xing-ju

(Affiliated Hospital of Taishan Medical University，Taian 271000,China)

Objective:To discuss the effects of standardized pain nursing on the patients with total knee replacement(TKA). Methods:Sixty patients after total knee total knee replacement were randomly divided into the control group and the experimental group. The experimental group were treated with standardized pain nursing and the control group were treated with routine analgesia. The pain score and satisfaction survey to patients after operation at the seventh day were performed to evaluate the effect. Results:The pain score in the experimental group were significantly lower than that in the control group and patient satisfaction was significantly improved. Conclusion:Standardized pain nursing is a method that obviously relieves the pain after TKA, which is worthy of recommending.

total knee replacement；pain nursing；osteoarthritis

賈興菊(1978—)，女，山東泰安人，主管護(hù)師，主要從事骨關(guān)節(jié)護(hù)理與康復(fù)工作。

R

A

1004-7115(2017)01-0049-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.01.016

2016-10-25)