趙 兵, 崔易坤, 尹振宇, 宋晉剛, 羊剛毅

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 脊柱外科, 四川 綿陽(yáng), 621000)

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可膨脹椎弓根螺釘在老年陳舊性胸腰椎骨折固定術(shù)中的應(yīng)用

趙 兵, 崔易坤, 尹振宇, 宋晉剛, 羊剛毅

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 脊柱外科, 四川 綿陽(yáng), 621000)

骨質(zhì)疏松; 可膨脹椎弓根螺釘; 脊柱融合; 陳舊性骨折

隨著社會(huì)人口的老齡化加劇，骨質(zhì)疏松合并脊柱骨折的病例在臨床日益多見(jiàn)，胸腰段脊柱是最常受累部位[1]。部分患者在骨折初期后凸畸形并不嚴(yán)重，隨著時(shí)間推移，常出現(xiàn)嚴(yán)重的后凸畸形及明顯的腰背部疼痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響嚴(yán)重。經(jīng)后路脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)日漸成熟，廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療[2-3]。普通椎弓根螺釘把持力不夠，當(dāng)承載負(fù)荷過(guò)大時(shí)，易引起螺釘?shù)乃蓜?dòng)、脫出，致內(nèi)固定失效[4]。本院自2013年3月開(kāi)始應(yīng)用膨脹型椎弓根螺釘(EPS)，治療一批陳舊性胸腰椎骨折合并骨質(zhì)疏松的老年患者，取得了較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2015年10月本院收治19例臨床診斷為脊柱陳舊性胸腰段骨折合并骨質(zhì)疏松的老年患者，患者平均年齡69.7歲，其中男6例，女13例; 涉及椎體: 2例T11, 7例T12, 9例L1, 1例L2; 致傷原因: 摔傷8例，負(fù)重扭傷5例，乘車(chē)顛簸3例，傷因不明3例。術(shù)前行MRI檢查排除新鮮骨折，雙能X線吸收骨密度測(cè)量?jī)x(BMD)評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，以BMD較正常值下降超過(guò)2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨質(zhì)疏松癥，患者術(shù)前BMD測(cè)量均存在較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，BMD平均下降(2.9±0.3)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。采用北京富樂(lè)骨科材料有限公司生產(chǎn)的膨脹式椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，經(jīng)后路矯形復(fù)位、膨脹型椎弓根螺釘固定。

1.2 手術(shù)方法

19例全部采用全麻，俯臥位，行后正中縱形切口入路，術(shù)中利用C-臂透視定位，以骨折椎為中心，顯露骨折椎及相鄰上下2個(gè)椎的椎板及關(guān)節(jié)突。采用Weinstein法確定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，開(kāi)路錐戳出小洞后，椎弓根探子鉆入椎弓根及椎體內(nèi)，鈍頭探針確認(rèn)釘?shù)浪谋诘耐暾?，放置定位針。C-臂透視確定螺釘?shù)姆较?、位置及長(zhǎng)度，沿釘?shù)佬?枚EPS, 置入內(nèi)芯使得EPS螺釘前部膨脹。在骨折椎與近端及遠(yuǎn)端椎之間，切除棘突、相應(yīng)椎板上下緣及黃韌帶、椎間關(guān)節(jié)，短縮后柱，安裝預(yù)彎的固定棒。椎間加壓閉合后方缺口，并擰緊螺帽，取髂骨行雙側(cè)橫突及椎板間植骨。

1.3 圍術(shù)期處理

術(shù)前行血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、骨密度、胸片、心電圖、心臟彩超和肺功能等檢查。高血壓患者術(shù)前血壓控制在正常范圍，心功能穩(wěn)定在正?；騃級(jí)的基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)降壓治療。糖尿病患者術(shù)前給予降糖藥物，控制空腹血糖<7.8 mmol/L, 餐后2 h血糖<11.1 mmol/L, 術(shù)后繼續(xù)控制血糖。在圍術(shù)期停用抗凝藥或止血藥。肺功能不良及通氣功能障礙者，術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉?；颊咴趪g(shù)期均行骨質(zhì)疏松治療，以改善患者骨質(zhì)情況，包括基礎(chǔ)措施和藥物治療(活性維生素D、鈣劑、降鈣素、雙膦酸鹽等)。術(shù)后2～3 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)，常規(guī)引流48～72 h, 應(yīng)用抗生素1～3 d, 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)后2周拆線。臥床期間，督促患者間歇性深呼吸、加強(qiáng)翻身、拍背、咳嗽、排痰，行上、下肢功能鍛煉，臥床3～4周后佩戴支具逐步下床活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

記錄全部患者手術(shù)耗時(shí)和術(shù)中出血量，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分評(píng)估術(shù)前及術(shù)后腰背痛及功能改善情況，術(shù)前、術(shù)后隨訪的X線及CT掃描評(píng)價(jià)植骨融合、內(nèi)固定是否松動(dòng)失效及后凸Cobb角后凸畸形的改變。采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間2.7～4.5 h, 平均3.3 h, 出血量380～1 060 mL, 平均出血量473 mL, 術(shù)后5例患者發(fā)生低鉀血癥, 8例低蛋白血癥。傷口均一期愈合，無(wú)感染、無(wú)腦脊液漏，無(wú)術(shù)中、術(shù)后死亡患者。術(shù)后隨訪6～24月，影像復(fù)查顯示，螺釘膨脹部較術(shù)后無(wú)回縮，螺釘在椎體內(nèi)膨脹性能良好，釘-骨界面密合性好，未見(jiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂。X線檢查見(jiàn)骨愈合良好，后凸畸形明顯矯正。

2.2 手術(shù)療效及功能評(píng)分

19例患者術(shù)前VAS為(6.7±0.5)分，術(shù)后VAS為(2.9±0.4)分，末次隨訪時(shí)評(píng)分(2.2±0.6)分; 術(shù)前ODI為(57.6±9.2), 術(shù)后ODI為(28.3±6.1), 末次隨訪ODI為(23.2±7.4)。至末次隨訪顯示，VAS及ODI評(píng)分較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，而術(shù)后與末次隨訪的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前椎體后凸Cobb角(31.7±6.2)°, 術(shù)后即刻矯正為(5.7±2.3)°, 術(shù)后隨訪為(6.1±2.7)°, 術(shù)前與術(shù)后即刻、術(shù)前與術(shù)后隨訪的Cobb角差異顯著，術(shù)后即刻與術(shù)后隨訪的Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 老年性骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折的特點(diǎn)

骨質(zhì)疏松是一種因骨量下降、骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年男性。Paul[5]報(bào)道，隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松患者脊柱骨折和畸形的發(fā)生率明顯增加，導(dǎo)致明顯疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，部分患者甚至可能致死。絕經(jīng)后婦女雌激素分泌水平急劇下降，破骨活性大于成骨活性，骨丟失增快，骨的脆性增加。男性骨發(fā)育優(yōu)于女性，獲得的骨量峰值高于女性，且在骨代謝水平老化的過(guò)程中，男性骨內(nèi)膜表面積下降速率低于女性，使男性骨量下降不僅比女性晚，且下降速度較女性慢。

老年患者常合并糖尿病和慢性阻塞性肺病等，由于疾病本身或藥物治療的緣故，也會(huì)加劇骨質(zhì)疏松的程度。本組病例中，男6例，女13例，女性明顯多于男性。老年骨質(zhì)疏松常致椎體壓縮骨折，特別是胸腰結(jié)合部的骨折。與青壯年骨折不同的是，引起骨折的致傷原因多為低能量損傷，部分患者初期骨折常不明顯，后凸畸形及腰背部疼痛并不嚴(yán)重，甚至被忽略，神經(jīng)損傷概率小，幾個(gè)鄰近的椎骨都可能有程度不同的楔形改變。隨著時(shí)間推移，患者椎體前緣壓縮越來(lái)越重，后凸畸形越來(lái)越明顯，導(dǎo)致頑固的腰背部疼痛，有的甚至出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

3.2 老年性骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折的治療

老年性骨質(zhì)疏松患者須增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)及鈣質(zhì)的攝入，使用活性維生素D、鈣劑、降鈣素、雙膦酸鹽等治療可改善骨質(zhì)狀況，增進(jìn)成骨，減少骨鈣流失，以防止骨折的再發(fā)生。但對(duì)于胸腰椎陳舊性骨折的患者，單純的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、藥物治療并不能有效緩解脊柱后凸畸形所致的腰背部疼痛。為改善患者的生活質(zhì)量，需采取更加積極的治療措施，糾正局部后凸畸形，恢復(fù)脊柱正常的曲度。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療新鮮骨質(zhì)疏松脊柱骨折的首選方法，但該方法不能有效糾正陳舊性脊柱骨折的后凸畸形和恢復(fù)正常的力線，對(duì)陳舊性胸腰椎骨折并不適用[6]。另一方面，矯正脊柱畸形的常用方法是經(jīng)后路局部截骨矯形、植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定，但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，普通椎弓根螺釘?shù)陌殉至Σ粔?，易致椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)或脫出，導(dǎo)致內(nèi)固定失效、假關(guān)節(jié)形成。

椎弓根螺釘在體內(nèi)受到軸向拔出力、橫向屈曲力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用，螺釘?shù)乃蓜?dòng)拔出是3種應(yīng)力共同作用的結(jié)果。螺釘螺紋具有一定的螺旋傾斜度，螺釘在受到軸向應(yīng)力時(shí)，產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)力矩將加速螺釘?shù)乃蓜?dòng)，增加螺釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑可提高螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度，但過(guò)粗、過(guò)長(zhǎng)的螺釘易致椎弓根骨折，增加神經(jīng)損傷概率，甚至損傷椎體前方血管及內(nèi)臟[7]。EPS在不增加椎弓根處螺釘直徑的情況下，擰入內(nèi)芯使前端的膨脹部直徑增加，與周?chē)琴|(zhì)產(chǎn)生擠壓，改善了局部骨質(zhì)密度，形成更優(yōu)的“釘-骨”界面，提高螺釘?shù)姆€(wěn)定性[8]，可達(dá)到聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的強(qiáng)化效果，并避免椎弓根骨折和PMMA滲漏、壓迫等風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究[11]證實(shí), EPS固定強(qiáng)度比同規(guī)格普通螺釘平均可提高30%，在骨質(zhì)疏松條件下可提高50%以上。顯微CT掃描也發(fā)現(xiàn)EPS膨脹段骨-螺釘界面的骨小梁比界面外的骨小梁稠密，在螺紋間尤為明顯，而在非膨脹段骨-螺釘界面的骨小梁相對(duì)稀疏[12]。隨著時(shí)間推移，在體內(nèi)骨小梁會(huì)長(zhǎng)入EPS縱裂內(nèi)，使螺釘?shù)墓潭ǜ鼮槔喂蹋芴峁┹^好的矯形力及術(shù)后的固定維持作用。有學(xué)者[13-15]在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn), EPS能夠提高螺釘在骨質(zhì)疏松椎體中的固定強(qiáng)度，在恢復(fù)、維持胸腰椎高度及生理曲度方面優(yōu)于普通椎弓根螺釘系統(tǒng)，為脊柱融合提供良好的基礎(chǔ)，斷釘風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯增加。

在矯形方面，老年患者骨質(zhì)疏松明顯，椎體壓縮嚴(yán)重，局部后凸畸形明顯，短節(jié)段矯形、固定產(chǎn)生固定螺釘?shù)膽?yīng)力集中，常致螺釘切割、拔出，矯形力差，術(shù)后易致螺釘松動(dòng)、脫落。此類(lèi)患者需多個(gè)節(jié)段的固定，使應(yīng)力分散，提供較好的矯形力，減少術(shù)后內(nèi)固定失效。經(jīng)椎弓根截骨可得到良好的矯形效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。本組患者通過(guò)部分椎板、關(guān)節(jié)突的SP截骨，也取得了良好的矯形效果，在矯形過(guò)程中，注意螺釘是否有松動(dòng)、拔出的跡象，一旦發(fā)現(xiàn)立即停止提供進(jìn)一步矯形力，不必完全矯正，避免螺釘松動(dòng)，喪失固定作用。后凸畸形的部分矯正對(duì)患者腰背痛的緩解也可起較好的作用。

本組病例的術(shù)前椎體后凸Cobb角(31.7±6.2)°，術(shù)后即刻矯正為(5.7±2.3)°, 術(shù)后隨訪為(6.1±2.7)°，后凸畸形明顯矯正。在隨訪中無(wú)明顯的椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂，后凸畸形無(wú)明顯加重，患者的VAS評(píng)分及ODI功能評(píng)分明顯改善，表明膨脹型椎弓根螺釘固定系統(tǒng)可為老年性骨質(zhì)疏松的陳舊性胸腰椎骨折患者提供良好的治療效果。

3.3 老年性骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折的手術(shù)治療的注意事項(xiàng)

老年性陳舊性胸腰椎骨折患者，常合并不同程度的心血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病等合并癥，手術(shù)創(chuàng)傷易致患者負(fù)氮平衡，產(chǎn)生水電解質(zhì)紊亂，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)前與患者及家屬行充分的溝通，了解手術(shù)的目的、方法、術(shù)后的注意事項(xiàng)以及術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和意外，取得其理解、支持和配合; 術(shù)前行相應(yīng)的檢查，發(fā)現(xiàn)隱匿性疾患，在圍術(shù)期控制患者血壓、血糖平穩(wěn)，術(shù)前盡可能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)后注意檢測(cè)相關(guān)的指標(biāo)，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。防治臥床期間發(fā)生肺部感染、深靜脈栓塞、心、腦、肺血管栓塞，對(duì)于患者的最終預(yù)后至關(guān)重要。臥床期間，督促患者間歇性深呼吸、加強(qiáng)翻身、拍背、咳嗽、排痰，行上、下肢功能鍛煉，臥床3～4周后佩戴支具逐步下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床。本組病例年齡58～81歲，通過(guò)上述處理，術(shù)后未發(fā)生傷口不愈合、肺部感染、心、腦、肺血管意外等并發(fā)癥。

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2016-12-21

R 683

A

1672-2353(2017)11-130-03

10.7619/jcmp.201711041