謝慶華

（泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000）

林玉芬教授運(yùn)用溫陽法治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

謝慶華

（泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000）

痛風(fēng)；痹證；陽虛；濕濁；溫陽法

林玉芬教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)工作老師，臨床采用溫陽法治療痛風(fēng)，能明顯控制病情，緩解癥狀，減少甚至避免痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益頗多?，F(xiàn)介紹如下：

痛風(fēng)系由濕濁瘀阻，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢所致，表現(xiàn)為猝發(fā)關(guān)節(jié)紅腫疼痛，逐漸痛劇如虎咬，晝輕夜重，反復(fù)發(fā)作，可伴發(fā)熱、頭痛等癥。多以第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)，其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié)。元代朱丹溪正式創(chuàng)立“痛風(fēng)”病名，《丹溪心法》中記載“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也”。中醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)歸屬于 “痹證”“歷節(jié)病”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家對痛風(fēng)的病因病機(jī)與辨證分型的認(rèn)識尚不統(tǒng)一，如朱良春［1］認(rèn)為痛風(fēng)似風(fēng)非風(fēng)，因濁毒瘀滯引起臟腑功能失調(diào)，以脾腎二臟清濁代謝紊亂尤為突出。鄧運(yùn)明教授［2］認(rèn)為痛風(fēng)以脾胃失和，濕熱痹阻為主要病機(jī)，采用健脾和胃，清熱利濕之法治療本病。牟淑敏教授［3］治療本病主張根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期辨證治療，將其分為濕熱壅盛型、陽虛寒凝型、脾虛濕盛型、肝腎虧虛型。李海昌等［4］認(rèn)為脾虛人群易出現(xiàn)痰濕體質(zhì)，痰濕體質(zhì)是痛風(fēng)的體質(zhì)基礎(chǔ)，故從調(diào)節(jié)痰濕體質(zhì)方面著手治療。醫(yī)家對痛風(fēng)的認(rèn)識大多辨為虛實(shí)夾雜證。林玉芬教授認(rèn)為痛風(fēng)以陽虛為本，濕濁凝聚為標(biāo)，治療上應(yīng)慎用苦寒之品，采用溫陽法治療痛風(fēng)，多有奇效，且不易反復(fù)。

1 病因病機(jī)

1.1 陽虛與痛風(fēng) 《素問·生氣通天論》：“凡陰陽之道，陽密乃固”“陽氣者，若天與日，失其所則不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。只有陽氣的布運(yùn)，陰陽才能正常地升降。五臟六腑的功能離不開陽氣的溫煦、推動、氣化、固攝，陽氣宣通，則陰霾自散，周身不病。陽氣不足或不通時，氣化異常，痰濁水飲凝滯，瘀久化熱。陽氣易于耗損，痛風(fēng)發(fā)病人群多為男性中老年人，隨著年齡日增，體內(nèi)的陽氣日衰致氣化不足，濕濁凝聚致病。痛風(fēng)患者常于夜間陽少陰盛之時發(fā)作，因此我們認(rèn)為痛風(fēng)的根本病機(jī)為陽虛所致。

目前痛風(fēng)發(fā)病有年輕化趨勢。因現(xiàn)代生活中飲酒、冷飲、空調(diào)、熬夜、過勞、過食膏梁厚味時刻耗損著人體陽氣；大多痛風(fēng)患者長期大量口服四妙散、八正散之類苦寒湯藥，久則傷陽；痛風(fēng)嚴(yán)格控制飲食嘌呤含量，常吃苦瓜、冬瓜、蘿卜等偏涼食物，寒涼傷陽，陽虛更甚。

1.2 痛風(fēng)辨證 林玉芬教授指出：痛風(fēng)辨證應(yīng)從舌、脈、癥三者綜合考慮。由于陽虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕濁痹阻關(guān)節(jié)者，舌象上多表現(xiàn)為舌體胖、舌質(zhì)淡、有齒痕；舌苔滑、舌苔膩、舌苔白，或者是白苔作底，面罩黃苔；脈沉緩、沉弱?；颊唛L期嗜食肥甘厚味，傷及脾陽，脾陽虛失于運(yùn)化，氣血生化不足，故舌質(zhì)淡；舌有齒痕，為脾陽虛水濕內(nèi)停之像。苔白滑、白膩，為陽虛失于溫化、寒濕內(nèi)阻之像。舌苔的罩黃，就是苔底為白苔，而苔的表面罩一層黃膩苔，這是陽郁日久化熱的表現(xiàn)，本質(zhì)仍是陽虛不足。脈沉緩、沉弱為陽虛之征。從癥狀上看，“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾陽不振，不能運(yùn)化水濕，水濕聚集筋絡(luò)關(guān)節(jié)，故腫脹；濕阻化熱，故關(guān)節(jié)發(fā)紅、發(fā)熱；濕性重濁趨下，故發(fā)病多見于趾間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。

2 溫陽法治療痛風(fēng)

治病必求于本，故林玉芬教授采用溫陽法治療痛風(fēng)。溫陽法主要通過溫補(bǔ)脾腎、溫經(jīng)通陽、溫陽化飲等溫補(bǔ)、溫通、溫化的方法治療因陽虛寒凝、經(jīng)絡(luò)不通、水飲凝滯引起的諸癥。林師臨床常采用腎氣丸、真武湯、桂附理中湯、四逆散等溫陽之劑為主方加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，另林師擅用姜、桂、附等溫陽要藥。明代醫(yī)家虞磚談到“附子稟雄壯之氣，有斬關(guān)奪將之功”“能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)失散的元陽”。清代陳修園《神龍本草經(jīng)讀》附子條下云：“味辛氣溫，火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆第一品也?！币蚧颊咭躁柼摓橹饕C(jī)，附子溫陽之力最佳，用附子來溫陽氣，暖命門，溫坎水，破陰凝，陽氣足則氣化正常，濁陰得散；干姜，入心、脾、肺經(jīng)，溫中散寒，助陽通脈。《藥性論》論干姜：治腰腎中疼冷、通四肢關(guān)節(jié)、開五臟六腑，去風(fēng)毒冷痹，夜多小便。附子與干姜同用，一溫先天以生后天，一溫后天以養(yǎng)先天，相須為用，相得益彰。桂枝具有散寒解表、溫通經(jīng)脈、助陽化氣之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味辛溫，主上氣逆，結(jié)氣喉痹，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣……”。林師臨癥常根據(jù)患者癥狀靈活加減：若腫脹明顯者可加入五苓散利水消腫；兼血瘀者可加入桂枝茯苓丸。臨癥中時刻把握辨證精髓，若不加辨證，長期運(yùn)用四妙、八正之輩，一味清利濕熱，治標(biāo)不治本，久用苦寒，更傷陽氣，陽虛失運(yùn)，氣機(jī)不暢，致痛風(fēng)發(fā)作更為頻繁。

在日常調(diào)攝上，林師也強(qiáng)調(diào)顧護(hù)陽氣。痛風(fēng)緩解期，限食寒性大的食物：如偏寒的海蚌、海蟹；少食寒涼的蔬菜，如苦瓜、苦菜；少食動物內(nèi)臟及油膩食物，雞鴨魚肉并不作為禁忌。臨床常見部分痛風(fēng)患者嚴(yán)格禁食嘌呤含量大的食物，甚至只吃青菜，若患者陽虛已甚，飲食偏涼，必會引起關(guān)節(jié)局部濕滯、寒凝，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作。另還應(yīng)注意保暖，勿穿著過于清涼，少喝冷飲，戒酒，不熬夜，避風(fēng)寒，避免過多耗損真陽。

病例介紹

林某某，男，38歲，初診日期：2016年12月13日?；颊唛L期嗜飲啤酒，5 a前開始發(fā)作雙第一跖趾關(guān)節(jié)腫紅腫疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，予口服“英太青、苯溴馬隆”，用藥后癥狀即可緩解。5 a來，痛風(fēng)發(fā)作逐漸頻繁，逐漸出現(xiàn)雙踝、雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，發(fā)作時患者自行口服“英太青”緩解癥狀。近2個月來，雙第一跖趾關(guān)節(jié)、雙踝、雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，服用“英太青、強(qiáng)的松”稍減輕，經(jīng)戒酒、嚴(yán)格控制高嘌呤飲食，癥狀仍無法緩解?，F(xiàn)因長期口服“英太青、強(qiáng)的松”，逐漸肥胖，并出現(xiàn)胃脘部悶痛，雙足踝部腫脹明顯，行走困難，膚溫高，大便日三行，不成形，因疼痛影響睡眠，精神疲乏，痛苦不堪，舌淡，苔白，苔根黃膩，脈沉細(xì)?？紤]脾腎陽虛，水濕不化，濕蘊(yùn)化熱。囑停用“英太青、強(qiáng)的松”，予桂附理中湯加味，處方：桂枝15 g，制附子（先煎）15 g，黨參 15 g，炙甘草 6 g，炒白術(shù) 15 g，干姜 15 g，茯苓 20 g，砂仁（后下）15 g。5劑后足部腫痛明顯消退，諸癥均減。守方口服中藥1個月。服藥期間，關(guān)節(jié)腫痛無反復(fù)，繼續(xù)口服桂附理中丸善后。

3 討 論

痛風(fēng)發(fā)病率呈上升趨勢，全球痛風(fēng)患病率約為0.08%［5］。西醫(yī)治療上予秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥，起效快，但易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，造成皮膚黏膜、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼以及特殊器官的損害，如排尿困難、神經(jīng)炎、肝功能異常等［6］。除了西藥毒副作用，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)部分痛風(fēng)患者在嚴(yán)格控制飲食及口服西藥時痛風(fēng)仍反復(fù)發(fā)作，甚至血尿酸正常時，仍有發(fā)作。林玉芬教授在臨床治療中，強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治的中醫(yī)思維，通過四診合參，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)陽虛證患者，肢體局部雖紅腫熱痛，貌似實(shí)熱證，但綜合舌、脈、全身情況，卻屬陽虛證。治病必求于本，采用溫陽法治療痛風(fēng)，辨證準(zhǔn)確，方證相應(yīng)，故取效迅捷。

［1］ 吳大真，劉學(xué)春.現(xiàn)代名中醫(yī)內(nèi)科絕技［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：172

［2］ 李華南，劉峰，涂宏，等．鄧運(yùn)明教授從脾胃辨證論治痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)［J］．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，30（2）：180-182．

［3］ 魯浩，牟淑敏．牟淑敏痛風(fēng)論治經(jīng)驗(yàn)［J］．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11（6）：72-73．

［4］ 李海昌，溫成平，謝志軍.痰濕體質(zhì)與痛風(fēng)及高尿酸血癥的相關(guān)性探討［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（4）：841-842．

［5］ SMITH E，HOY D，CROSS M，et al．The global burden of gout：estimates from the glodbal burden of disease 2010 study ［J］．Ann Rheu Disea，2014，73（8）：1470-1473．

［6］ 楊媛，李靜，甄健存，等．抗痛風(fēng)藥別嘌呤醇、苯溴馬隆及秋水仙堿不良反應(yīng)報告分析［J］．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（15）：1296-1297．

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1000-338X（2017）06-0045-02

2017-09-13

謝慶華（1977—），女，副主任中醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)疾病、骨腫瘤、骨壞死臨床診治工作。