徐嵩淼 , 唐 挺 , 李 璐 , 張玉環(huán)

1.天津中醫(yī)藥大學(xué) (天津 300193),2.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 (天津 300120)

△通訊作者

丁素先治療結(jié)節(jié)性癢疹臨床經(jīng)驗(yàn)

徐嵩淼1, 唐 挺1, 李 璐1, 張玉環(huán)2△

1.天津中醫(yī)藥大學(xué) (天津 300193),2.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 (天津 300120)

目的：通過(guò)對(duì)丁老臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，找出丁師對(duì)結(jié)節(jié)性癢疹治療的經(jīng)驗(yàn)和臨床用藥規(guī)律。 方法：對(duì)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行研究并歸納總結(jié)，通過(guò)臨床典型病例進(jìn)行學(xué)習(xí)和研究。結(jié)論：通過(guò)活血化瘀的方法可以有效治療結(jié)節(jié)性癢疹。

丁素先主任醫(yī)師，中西醫(yī)結(jié)合皮膚病著名專家，有著豐富的中西醫(yī)結(jié)合臨床診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將丁主任治療結(jié)節(jié)性癢疹的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

結(jié)節(jié)性癢疹又稱疣狀固定性蕁麻疹或結(jié)節(jié)性苔癬。為疣狀結(jié)節(jié)型損害，分布于四肢，以小腿伸側(cè)多見(jiàn)[1]。皮損初起為水腫型紅色堅(jiān)實(shí)丘疹，很快呈黃豆或更大的半球狀結(jié)節(jié)，頂部角化明顯，可呈疣狀增生，暗褐色，常散在分布，數(shù)個(gè)到上百個(gè)，或偶見(jiàn)密集成群，觸之有堅(jiān)實(shí)感。瘙癢劇烈，難以忍受。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)此病名，但根據(jù)臨床癥狀，中醫(yī)稱為“馬疥”、“粟瘡”。其所表現(xiàn)出的堅(jiān)硬結(jié)節(jié)、色褐或灰褐、色素沉著、病程長(zhǎng)等特征與中醫(yī)血瘀所致的臨床癥狀相仿。

1 病因病機(jī) 丁老認(rèn)為[2]，本病為慢性疾病，病程較長(zhǎng)，固定性皮疹，有結(jié)節(jié)與色素沉著，劇烈瘙癢，與風(fēng)、濕、寒、瘀等密切相關(guān)。風(fēng)邪則瘙癢劇烈，寒、濕凝結(jié)則聚與局部呈結(jié)節(jié)，且纏綿難愈。血瘀則見(jiàn)色素沉著或增厚。病機(jī)為感受六淫侵襲，多種致病因素導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，氣血凝滯，血瘀痰凝，經(jīng)絡(luò)阻隔形成結(jié)節(jié)而作癢。故本病主要是由于瘀證而來(lái)，臨床具體分為瘀證兼表證、瘀證兼里證、瘀證兼寒證、瘀證兼實(shí)證。

2 辨證論治

2.1 瘀證兼表證 病因病機(jī)：風(fēng)寒襲表，脈絡(luò)不通。主證：瘙癢無(wú)度，經(jīng)久不愈。見(jiàn)色素沉著性皮損。脈浮滑，舌淡苔薄白。治法：祛風(fēng)除濕，活血化瘀。方藥：永安止癢湯加減。蒼術(shù)、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花各10 g，麻黃、荊芥、防風(fēng)、薄荷、僵蠶、甘草各6 g。丁老認(rèn)為：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”容易和他邪和而致病，故與活血藥中加入祛風(fēng)解表的荊芥、防風(fēng)，相須為用，祛風(fēng)解表。

2.2 瘀證兼里證 病因病機(jī)：胸中血瘀。主證：胸腹?jié)M悶，胸痛如壓重物，皮膚瘙癢，可見(jiàn)色素沉著。脈多沉滑或弦滑有力，舌質(zhì)紫暗有瘀斑。治法：活血化瘀，理氣寬胸。方藥：血府逐瘀湯加減。柴胡、當(dāng)歸、赤芍、生地、牛膝、紅花、枳殼各10 g，桃仁、桔梗、川芎、甘草各6 g。丁老指出：本方實(shí)際就是桃紅四物湯加味而成。方中用藥很有特點(diǎn)，用柴胡可以向肝脅處引散已活動(dòng)之瘀血，桔梗、牛膝一個(gè)引血上行，一個(gè)引血下行，枳殼引向胃脘部。這樣可以使瘀血向四面八方消散，從而起到良好的活血化瘀之效。

2.3 瘀證兼實(shí)證 病因病機(jī)：熱毒血瘀。主證：結(jié)節(jié)性丘疹，苔蘚樣變，色素沉著，奇癢?？诟桑鰺狃W加重，遷延難愈，心煩，失眠。脈沉滑或弦滑有力。舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃膩。治法：清熱活血化瘀。方藥：癢疹方加減。生地、土茯苓、白蒺藜各30 g，金銀花、赤芍各20 g，三棱、莪術(shù)各15 g，荊芥、防風(fēng)各10 g。結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，經(jīng)久不愈加全蝎9 g，雞血藤30 g，女性月經(jīng)不調(diào)加益母草30 g，澤蘭15 g，上肢重加姜黃15 g，下肢重加川牛膝25 g，情志不舒加柴胡9 g，玫瑰花9 g，熱盛加連翹15 g，梔子9 g，便秘加生大黃9 g。丁老在臨床上很推崇此方，她認(rèn)為本方有清熱解毒，活血化瘀，祛風(fēng)止癢的功效?？梢灾委熞磺醒獰嵫鲎C，不僅限于癢疹。

2.4 瘀證兼寒證 病因病機(jī):寒凝血瘀。主證：肢端青紫、發(fā)涼、結(jié)節(jié)瘙癢、遇冷加重，冬季尤甚。脈沉細(xì)或沉滑。舌質(zhì)紫暗，苔薄白。治法：溫通驅(qū)寒、活血化瘀。方藥：桂枝紅花湯加減。桂枝、紅花、當(dāng)歸、威靈仙各15 g，赤芍20 g，牛膝、雞血藤各30 g，干姜、甘草各6 g，細(xì)辛3 g。丁老在臨床中經(jīng)常在活血化瘀藥中加入藤類藥，如雞血藤、首烏藤、雙花藤等，以增強(qiáng)活血化瘀之效。

3 典型病例 賀某，男，36歲，2015年3月13初診。全身見(jiàn)結(jié)節(jié)性丘疹，四肢尤甚。劇烈瘙癢2年。在多家醫(yī)院局部以激素藥膏，服用抗組胺藥，復(fù)方甘草酸苷及中成藥、中藥湯劑等治療年余，效果甚微。近2月來(lái)病情加重，全身到處可見(jiàn)抓痕，瘙癢不可忍受，不思飲食，形體消瘦，面色晦暗，口苦心煩，大便干結(jié)，夜不能寐而來(lái)就診。舌紅苔黃膩有裂紋，脈弦滑有力。診斷為結(jié)節(jié)性癢疹。證屬熱毒血瘀實(shí)證。方以癢疹方加減。處方：生地、土茯苓各30 g，刺蒺藜、金銀花各20 g，赤芍、玄參各15 g，三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸各12 g，龍膽、紅花各10 g，荊芥、防風(fēng)、大黃各9 g 。7劑，1d1劑，水煎服。外用保濕劑玉澤和新適確得乳膏。2015年3月20日二診：服藥后瘙癢減輕，晚上可睡4～5 h，精神好轉(zhuǎn)，大便兩天一次，唯覺(jué)雙下肢夜間仍較瘙癢。舌紅，苔黃膩已無(wú)裂紋，脈弦滑有力。仍守原方加雞血藤、川牛膝各20 g。2015年3月27日三診：瘙癢明顯減輕，大便正常，但食欲仍不佳。舌紅、苔黃微膩。上方減大黃，加白術(shù)、茯苓各10 g。2015年4月3日四診：基本痊愈，偶瘙癢，舌紅、苔薄黃，脈已無(wú)滑象。上方生地、土茯苓減為20 g，去荊芥、防風(fēng)，加甘草9 g。調(diào)理善后。隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

按：一診處方中生地養(yǎng)陰清熱，土茯苓清熱利濕，金銀花宣散風(fēng)熱，清解血毒，荊芥、防風(fēng)消風(fēng)除濕，紅花、赤芍涼血散血，三棱、莪術(shù)破血通經(jīng)，白蒺藜祛血中風(fēng)氣。大便干結(jié)，舌苔黃燥加入大黃9 g。二診中效不更方，加入雞血藤、川牛膝養(yǎng)血活血，加強(qiáng)下肢驅(qū)散功效。三診中由于患者食欲不佳，故去掉苦寒瀉下的大黃，加入健脾利濕的白術(shù)、茯苓。四診去掉風(fēng)藥加入甘緩之甘草善后。本病例在治療中處處體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治，隨證加減的精華，理法方藥絲絲入扣，對(duì)這一臨床頑疾的治療取得良好療效。丁老指出：該方具有清熱祛風(fēng)止癢，活血化瘀解毒功效，可以用于治療血熱血瘀引起的各種皮膚頑疾，療效顯著。

4 結(jié) 語(yǔ) 本病初起風(fēng)團(tuán)樣丘疹或皰疹，逐漸形成大小不等，堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)，呈疣狀增生，其上覆以鱗屑。結(jié)節(jié)好發(fā)于四肢，尤其在小腿伸側(cè)多見(jiàn)，數(shù)目不等，可幾個(gè)甚至數(shù)十個(gè)，有時(shí)結(jié)節(jié)呈線狀排列，自覺(jué)癥狀有劇烈瘙癢，由于劇烈搔抓皮損表面呈滲出結(jié)痂性斑片，慢性經(jīng)過(guò)，數(shù)年不愈。陳可冀指出[3]：瘀血既是臨床上最常見(jiàn)的人體病產(chǎn)物之一，又是引起諸多臨床病證的重要因素之一，以瘀血為核心的血瘀理論是中醫(yī)學(xué)說(shuō)的重要組成部分。既往研究也證明，血瘀證與血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、組織和細(xì)胞代謝異常、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關(guān)[3]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)部分活血化瘀藥物，如丹皮[4-6]、當(dāng)歸[7-9]等藥物具有免疫調(diào)節(jié)和抗過(guò)敏的藥理作用。能增加外周血流量，降低毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥和組織異常增生。

所謂“久病必瘀”[10-11]。葉天士也指出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”皮膚病發(fā)展到一定階段就會(huì)產(chǎn)生血瘀的病理變化，臨床可見(jiàn)紫斑、瘀斑、紅腫結(jié)節(jié)、色素沉著等。大多疑難、頑固性皮膚病都與瘀血阻滯密切相關(guān)。丁老強(qiáng)調(diào)指出：在治療疑難性皮膚病運(yùn)用活血化瘀法可獲良效[12-14]，但在具體應(yīng)用中應(yīng)注意辨證論治，這是中醫(yī)治病的精華。如在大量活血化瘀藥中要加入理氣藥，所謂氣為血之帥是也；在解瘀的過(guò)程當(dāng)中要注意固護(hù)正氣，如王清任指出：“元?dú)饧忍?，必不達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！笨傊R床必需審證查因，分清寒熱虛實(shí)，采用理氣通絡(luò)、活血化瘀之法辨證論治，才能收到良好療效。

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(收稿：2016-09-28)

癢疹/中醫(yī)藥療法 活血祛瘀

R275.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.02.053