王惠琴，解嵐嵐，薛佩妮，李天浩，馬建剛，陳方園

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科(咸陽(yáng)712000)

慢性咳嗽與電子支氣管鏡下氣管-支氣管炭末沉積的相關(guān)性探討*

王惠琴，解嵐嵐，薛佩妮，李天浩，馬建剛，陳方園

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科(咸陽(yáng)712000)

目的：探討慢性咳嗽病因與支氣管鏡下氣管-支氣管炭末沉積的關(guān)系。方法：選取慢性咳嗽患者60例，咳嗽時(shí)間為2月至2年不等；有10年以上煤煙接觸史及主動(dòng)或被動(dòng)吸煙史；常規(guī)X線或CT檢查無(wú)異?；騼H有肺紋理增粗，經(jīng)慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療，效果不佳，且排除其它心肺疾病，經(jīng)電子支氣管鏡檢，并行活檢、刷檢、灌洗，送組織病理、病原學(xué)等檢查。結(jié)果：60例患者支氣管鏡下均可見(jiàn)碳末沉積，其中活檢42例，病理結(jié)果均符合炭末沉積特征；有3例合并肺癌，2例合并真菌感染，2例合并結(jié)核感染；其它：糜爛、出血、息肉者3例。各葉段支氣管不同程度灰黑色病變：右肺19例(31.6%)，其中右上葉8例(13.3%)，中葉 8例(13.3%)，右下葉 3例(10.0%)；左肺15例(25.0%)，其中左上葉 9例(15.0%)，左下葉 6例(10.0%)；雙肺多葉者26例(43.3%)；性別、年齡與支氣管碳末沉積部位無(wú)明顯相關(guān)性。女性發(fā)病率高于男性(P<0.05)；60～79歲為咳嗽癥狀高發(fā)年齡段(P<0.05)。結(jié)論：氣管、支氣管炭末沉積是慢性咳嗽的一種特定原因，支氣管鏡檢查是診斷及鑒別診斷的重要手段。目前尚無(wú)特異性治療方法，對(duì)癥狀明顯者，可給予抗炎、支氣管擴(kuò)張劑等；對(duì)基層無(wú)條件進(jìn)行支氣管鏡檢查者，可經(jīng)驗(yàn)性診斷為支氣管炭末沉積，盡早治療，減緩疾病進(jìn)展，并做好病因預(yù)防和宣教工作。

咳嗽是肺系疾病的一個(gè)主要癥狀，而慢性咳嗽是指久咳不愈，咳嗽持續(xù)時(shí)間達(dá)8周以上者，約占呼吸專科門診的20%～30%[1]，涉及多部位、多系統(tǒng)，病因繁雜，診斷、治療困難，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)和工作。為進(jìn)一步明確病因自2014年1月至2016年12月在我科門診就診的慢性咳嗽患者中，選取經(jīng)常規(guī)檢查及治療效果不佳的患者60例，行電子支氣管鏡檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 慢性咳嗽患者60例，男19例，女 41例；年齡43～80歲，平均68.5歲；咳嗽時(shí)間為2月至2年；主要生活在陜西關(guān)中、陜北、甘肅等地，其中農(nóng)民50例(其中家庭主婦31例)，工人2例，教師3例，職員2例，城鎮(zhèn)居民3例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，胸部體檢和X線或CT檢查無(wú)異常[2]或僅有肺紋理增粗，肺通氣功能正常或小氣道功能障礙，無(wú)凝血功能異常；經(jīng)慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療，效果不佳；接觸煤炭煙霧、香煙煙霧(主動(dòng)或被動(dòng))10年以上；排除已知原因的慢性咳嗽及其他心肺疾病者。炭末沉積的診斷標(biāo)準(zhǔn)：支氣管鏡下肉眼可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)主支氣管、支氣管黏膜局限或散在分布的不同程度灰黑色炭末沉積斑；病理組織學(xué)檢查可見(jiàn)支氣管黏膜有黑色炭末顆粒沉積、炎細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化[3]。

2 方 法 60例均行電子支氣管鏡檢查：鏡下仔細(xì)觀察氣管、支氣管等部位黏膜的色澤、光滑度、質(zhì)地等；選擇黏膜灰黑色部位行活檢、刷檢及灌洗，術(shù)后送病理檢查及病原學(xué)檢測(cè)。治療：根據(jù)病情給予抗炎及支氣管擴(kuò)張劑等治療：如信必可160/4.5 μg，2次/d或舒利迭50/250-500 μg，2次/d；配合健康宣教工作(包括：改善室內(nèi)通風(fēng)條件，多選用清潔級(jí)能源，積極戒煙等)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用率(%)進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性行Pearson分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 支氣管碳末沉積與生活狀況和煤煙、煙草煙霧接觸史及接觸時(shí)間的關(guān)系 ①60例患者，其中50例(83.3%)生活在陜西關(guān)中(北五縣)、陜北及甘肅等地農(nóng)村，10例(16.7%)生活在城鎮(zhèn)，多以煤火取暖；主動(dòng)吸煙者30例，被動(dòng)吸煙者30例，占100%。②60例患者均有煤煙、煙草煙霧接觸史，且接觸時(shí)間均在10年以上，其中10～20年者38例(63.3%)，20年以上者22例(36.7%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明：與煤煙、煙草煙霧接觸時(shí)間越長(zhǎng)，碳末沉積的發(fā)生率越高(P<0.05)。

2 年齡、性別與支氣管碳末沉積發(fā)生率及受累部位的關(guān)系 入選病例均有10年以上煤煙、煙草煙霧接觸史，男女均在50歲以后出現(xiàn)咳嗽癥狀。按癥狀出現(xiàn)的年齡段分組：50～59歲11例(11/60)，其中右肺受累4例(4/11)，左肺受累3例(3/11)，雙肺受累4例(4/11)；60～69歲24例(24/60)，其中右肺受累8例(8/24)，左肺受累6例(6/24)，雙肺受累10例(10/24)；70～79歲24例(24/60)，其中右肺受累7例(7/24)，左肺受累5例(5/24)，雙肺受累12例(12/24)；80歲以上1例(1/60)，受累部位為左上肺。60例患者中，女41例(68.3%)，男19例(31.7%)，女性發(fā)病率高于男性；60～79歲，共有48例(48/60)，占80.0%，為咳嗽高發(fā)年齡段。此外，碳末沉積的部位與年齡、性別無(wú)明顯相關(guān)性。

3 支氣管鏡下病變形態(tài)與病理結(jié)果及合并癥的關(guān)系 60例患者鏡下均可見(jiàn)碳末沉積，其中活檢48例，病理結(jié)果均為：氣道黏膜組織慢性炎癥，有或無(wú)碳末樣物；合并結(jié)核感染2例(3.3%)，浸潤(rùn)型及增生型各1例；合并真菌感染2例(3.3%)，浸潤(rùn)型、管腔閉塞型各1例；合并肺癌3例(5.0%)，浸潤(rùn)型、增生型、閉塞型各1例。可見(jiàn)，支氣管碳末沉積中，慢性炎癥的發(fā)病率明顯高于結(jié)核、真菌、肺癌等(P<0.05)，且浸潤(rùn)型、增生型、閉塞型與單純型相比，易合并特殊病原菌感染及發(fā)生癌變。

4 治 療 60例患者中，除合并結(jié)核、真菌感染和肺癌者7例外，其余53例患者給予信必可160/4.5 μg，2次/d或舒利迭50/250-500 μg，2次/d為主的治療，持續(xù)6個(gè)月，并配合健康宣教工作，38例患者癥狀緩解，緩解率為71.7%。

討 論

慢性咳嗽雖不危及生命，但嚴(yán)重影響著人們的生活與工作；其病因復(fù)雜，診斷、治療棘手；國(guó)人慢性咳嗽常見(jiàn)病因有：咳嗽變異型哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、變應(yīng)性咳嗽(AC)及胃食管反流性咳嗽(GERC)[4]等，但仍有部分慢性咳嗽，病因不明，經(jīng)驗(yàn)性治療效差，對(duì)于常規(guī)檢查病因不明或針對(duì)常見(jiàn)病因經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的慢性咳嗽患者，行電子支氣管鏡檢查明確管腔內(nèi)改變，可作為確診慢性咳嗽病因的一種有效方法。

《咳嗽的診斷和治療指南(2015)》雖將支氣管鏡不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查[2]，但在無(wú)明顯禁忌證且患者知情同意的情況下，本研究對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性咳嗽患者進(jìn)行電子支氣管鏡檢查，以探尋慢性咳嗽的病因構(gòu)成。共入選患者60例，主要生活在陜西關(guān)中、陜北、甘肅等地，農(nóng)民占83.3%(50例)，女性占68.3%(41例)，其原因考慮為這些地區(qū)冬季寒冷且漫長(zhǎng)，一年有4～5個(gè)月的采暖季，人們以室內(nèi)活動(dòng)為主，尤以家庭主婦居多；取暖、做飯主要以燃煤、燒柴為主，加上主動(dòng)及被動(dòng)吸煙，使呼吸道長(zhǎng)期受到煤煙、煙草煙霧的侵害，臨床常表現(xiàn)為慢性咳嗽，以干咳為主，冬春季節(jié)可加重，易誤診為慢性支氣管炎。

本研究60例患者鏡下均可見(jiàn)不同程度炭末沉積，其中活檢42例(70.0%)，病理診斷符合炭末沉積特征，且沉積部位與年齡、性別無(wú)明顯相關(guān)性。沉積類型多樣：分為單純型，炭末均勻附著于黏膜表面，甚至以煙絲狀存在；浸潤(rùn)型，黏膜充血水腫、肥厚、粗糙；沉積增生型：腔內(nèi)黏膜顆粒狀、結(jié)節(jié)狀腫物形成；閉塞型：管腔扭曲、狹窄、閉塞。炭末沉積發(fā)生、發(fā)展的可能機(jī)制為：煤煙或煙草煙霧等外界煙塵長(zhǎng)期吸入氣道并沉積，超過(guò)了呼吸道黏膜的清除能力，因吞噬細(xì)胞不斷吞噬、移行[5]，使黏膜下炭末堆積，損傷管壁[6]，甚至發(fā)生管腔的扭曲、狹窄及阻塞，且易合并特殊病原菌感染(如結(jié)核、真菌)及癌病的發(fā)生。由于機(jī)體存在免疫保護(hù)機(jī)制，在最初發(fā)生炭末沉積的很長(zhǎng)一段時(shí)間里，患者咳嗽癥狀輕微，不易引起重視，直至咳嗽嚴(yán)重影響了生活及工作時(shí)才就醫(yī)，因此就診患者的年齡偏大，本組患者，年齡均在43～80歲之間，且以60～79歲居多，占80%。由于碳末反復(fù)沉積，支氣管黏膜不斷發(fā)生損傷、修復(fù)，黏液細(xì)胞增生，導(dǎo)致氣道不可逆性損傷，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣短，部分患者出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性。香煙、煤炭及生物燃料燃燒均可產(chǎn)生大量致癌物質(zhì)，使肺癌的發(fā)病率明顯上升[7]，本組合并3例，占5.0%。

炭末沉積目前尚無(wú)特異的治療方法，我們對(duì)入選的碳末沉積合并結(jié)核、真菌、肺癌的患者按各自診療程序給予相應(yīng)治療，其余53例給予抗炎及支氣管擴(kuò)張劑等治療，并結(jié)合有效的預(yù)防和宣教工作(包括：改善室內(nèi)通風(fēng)條件，多選用清潔級(jí)能源，積極戒煙等)，可明顯改善患者癥狀。但有關(guān)藥物治療的療程、碳末沉積發(fā)生發(fā)展的具體機(jī)制及與慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的相關(guān)性等問(wèn)題，均有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，炭末沉積是慢性咳嗽一個(gè)特定條件下的重要病因；其發(fā)病的主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期(10年以上)接觸煤煙及煙草煙霧，電子支氣管鏡是重要的診斷及鑒別診斷手段。當(dāng)基層無(wú)條件進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)，對(duì)慢性咳嗽患者，可根據(jù)長(zhǎng)期接觸煤煙及煙草煙霧史，且排除引起咳嗽的其它常見(jiàn)病因，即可經(jīng)驗(yàn)性診斷為支氣管碳末沉積；當(dāng)給予抗炎及支氣管擴(kuò)張劑等治療后，效果不佳時(shí)，應(yīng)盡快去有條件的醫(yī)院進(jìn)一步完善檢查，避免漏診。其次，對(duì)支氣管碳末沉積患者要做到早診斷、早治療，并做好病因預(yù)防和宣教工作。

[1] 穆江濤，李建峰.從五臟六腑皆令人咳淺談慢性咳嗽的診治[J].陜西中醫(yī)，2010，31(5)：638-639.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39:323.

[3] 劉長(zhǎng)庭.纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：205-207.

[4] Lai K，Chen R，Lin J，etal.A prospective，multicenter survey oncauses of chronic cough in China[J].Chest，2013，143：613-620.

[5] 李麗娜，王慧霜.電子支氣管鏡檢查85例碳沫沉積患者病因分析[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2014，4(7)：154-156.

[6] 趙中蘇，馮象武，趙強(qiáng)陽(yáng)，等.經(jīng)纖支鏡診斷呼吸道炭末沉著癥153 例[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1999，5(5)：30-31.

[7] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社，2014: 75.

*陜西省教育廳基金資助項(xiàng)目(14JK1207)

咳嗽/病因?qū)W 咳嗽/診斷 支氣管鏡檢查/方法 @炭末沉積

R562.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.046

(收稿：2017-03-30)