王擁軍

（重慶市酉陽(yáng)縣中醫(yī)院，重慶 酉陽(yáng) 409800）

證治集粹

溫膽湯治療心血管系統(tǒng)疾病體會(huì)

王擁軍

（重慶市酉陽(yáng)縣中醫(yī)院，重慶 酉陽(yáng) 409800）

溫膽湯出自《備急千金藥方》，由張仲景的小半夏湯與橘皮竹茹湯化裁而成。后世《三因極一病證方論》加茯苓、大棗，共為半夏6g，枳實(shí)6g，竹茹6g，陳皮9g，茯苓5g，甘草3g，姜5片，大棗1枚，為現(xiàn)代臨床通用方。主治膽虛痰熱內(nèi)憂之虛煩不眠、驚悸、口苦嘔誕。筆者用溫膽湯加減治療心血管系統(tǒng)疾病效果較好，介紹如下。

1 冠心病心絞痛

李某，女，72 歲，2014 年11月20 日初診。1個(gè)月來(lái)胸悶、痛反復(fù)發(fā)作，勞累后發(fā)作，休息或含服速效救心丸后緩解。查形體偏胖， 心率79次/min，律齊、無(wú)雜音，雙肺呼吸音清，腹軟，肝脾不大，雙下肢不腫。心電圖檢查示S-T 段V1～V3壓低大于0.05mV，T 波V1～V3低平。癥見胸悶痛，勞累后發(fā)作，休息或含服速效救心丸后可緩解?？诟?、口苦，大便2～3 天1 次、質(zhì)偏干，舌紫暗苔黃膩，脈弦略滑。診斷為胸痹心痛。證屬痰熱阻滯。方擬溫膽湯加減。黃芩10g，黃連10g，法半夏15g，茯苓15g，枳實(shí)15g，竹茹15g，陳皮15g，甘草10g。1日1劑，水煎服，每次100mL，1日3次。服藥2劑后胸心前區(qū)悶痛減輕，又服10劑后疼痛消失。

按：冠心病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為臟腑虛損，標(biāo)實(shí)為痰瘀陰滯。脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濁上擾，痹阻心脈，氣滯血瘀則胸痹心痛。痰濕中阻，郁而化熱則口干、口苦、大便干。方中黃芩、黃連清心瀉火，陳皮、法半夏理氣化痰，枳實(shí)降氣導(dǎo)滯、消痰除痞。痰郁得去而血脈自暢，火熱得清而諸躁自安，氣血和調(diào)而諸癥可除。

2 肺心病心衰

陳某，男，48歲。反復(fù)咳嗽喘息20年、加重2個(gè)月，診斷為慢性支氣管炎、慢性心功能不全，曾多次住院治療糾正心衰，平素口服地高辛、螺內(nèi)酯等強(qiáng)心利尿藥。2個(gè)月前因受涼后再發(fā)，行走困難，心悸，氣短，胸悶，雙下肢水腫，排尿量減少，抗心衰治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。面色暗，唇紫，舌質(zhì)暗苔薄，脈沉弦無(wú)力。診為心悸。證屬病久體虛，宿痰存于內(nèi)，上犯于心。治以寧心利水，化痰為主。方用溫膽腸加味。茯苓30 g，法半夏15g，枳實(shí)15g，竹茹15g，陳皮15g，桂枝15g，澤瀉15g，澤蘭15g，白術(shù)20g，豬苓20g，人參10g，黃芪20g，丹參20g，甘草l0g。1日1劑，水煎服，每次100mL，1日2次。服3劑后僅活動(dòng)時(shí)輕微心悸，胸悶減輕，尿量增多。上方適當(dāng)加減，服藥15劑后活動(dòng)后無(wú)心悸胸悶，水腫消失。續(xù)服中藥以鞏固療效。

按：肺心病心衰多因宿痰存于體內(nèi)，風(fēng)寒引動(dòng)，痰濁上擾所致?！鞍俨〗砸蛱底鞒纭?、“治病先治痰”。肺失宣肅，伏痰內(nèi)飲，郁久化熱，咳喘、心悸不寧。溫膽湯清化痰濁、宣肺利氣，加入澤瀉、澤蘭、白術(shù)、豬苓利水消腫，人參、黃芪補(bǔ)氣。使痰去飲消，水腫得散，正氣得復(fù)，病情緩解。

3 心律失常

陳某，男，58歲。胸悶，心悸氣短3年，加重2天。長(zhǎng)期服阿司匹林片、復(fù)方丹參片，2天前突發(fā)心悸不寧、氣短胸悶，伴左前胸輕微疼痛，頭暈、口干渴煩，舌淡苔白滑，脈結(jié)代。心電圖檢查示心肌缺血，頻發(fā)室早。西醫(yī)診斷為冠心病，心律失常，頻發(fā)室早。證屬痰濕阻滯，膽心不寧。治以寧心清膽，清化痰濕為主。方用溫膽湯加味。茯苓15g，法半夏15g，枳實(shí)15g，竹茹15，陳皮15g，龍骨10g，牡蠣10g，炙遠(yuǎn)志10g，當(dāng)歸20g。日1劑，水煎服，1日3次，每次150mL。服2劑后癥狀減輕。續(xù)服10劑，心電圖示室早消失。

按：心律失常屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”范疇。多為陽(yáng)虛，心血不足，痰濁壅結(jié)，瘀血阻滯等所致。痰瘀阻絡(luò)是心律失常發(fā)病的重要因素，氣血虧虛是心律失常發(fā)病的根本原因［1］?！蹲C治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》謂：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而生痰，痰居心位，以驚悸之所以肇端也?！碧底杳}絡(luò)則心悸怔忡，痰火互結(jié)、內(nèi)擾心神則心煩不安，痰蒙清竅則頭暈不適。治宜清熱豁痰，寧心安神。溫膽湯有清膽化痰之效，加用龍骨、牡蠣、炙遠(yuǎn)志安神寧心，當(dāng)歸養(yǎng)血扶本，則痰清熱除、心寧神安。

4 病毒性心肌炎

李某，女，30歲。1周前因吹空調(diào)后頭身痛，發(fā)熱，全身酸痛，咽痛，清涕，倦怠，惡心，隨后心悸累不適，心煩不眠，胸悶、心前區(qū)隱痛，頭暈，嘔惡呃逆。查形體偏胖，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈弦數(shù)。心肌酶譜示AST54， CK 300.15 CK-MB64.82，BDH360，LDH514。心電圖示ST-T改變，T波倒置或降低。血沉增快。考慮為病毒性心肌炎。辨證為痰熱阻滯。治以清熱化痰。用溫膽湯。法半夏15g，枳實(shí)10g，竹茹10g，陳皮15g，茯苓15g，甘草10g，生姜5，大棗10，金銀花10g，連翹10g。每日1劑，水煎服，1日3次，每次200mL，服3劑后胸悶、頭昏、惡心嘔吐明顯減輕，心累心悸有所好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈數(shù)。前方繼服5劑，后癥狀緩解，稍感心悸，加用理中湯調(diào)服20劑，諸癥消失。

按：患者偏胖，痰濕體質(zhì)，寒邪入侵，引動(dòng)濕邪，郁而化火，上擾于心，故心悸，胸悶不適；濕邪犯胃，故惡心嘔惡；舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈數(shù)為濕熱征象。溫膽湯方中法半夏燥濕化痰，陳皮理氣調(diào)中、燥濕化痰，茯苓利水滲濕、健脾安神，枳實(shí)破氣消積、化痰除痞，竹茹清化熱痰、除煩止嘔，金銀花、連翹清熱除煩，生姜、大棗、甘草益脾和胃、調(diào)和諸藥。全方清熱痰、暢氣機(jī)，使受痰熱內(nèi)擾之膽胃得以清寧而和，故療效顯著。

5 心血管神經(jīng)官能癥

彭某，男，45歲。3年前因家庭變故出現(xiàn)心悸氣短，胸悶，善嘆息，煩燥不安，身熱手抖，失眠，幾不能入睡，行心電圖、心臟超聲、冠脈CT檢查未見異常，各項(xiàng)血液生化檢查均提示正?！，F(xiàn)心悸、心累不適，胸悶，面色焦慮，失眠煩躁，納食差，精神倦怠。舌紅苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為心血管神經(jīng)官能癥。證屬氣郁不暢，膽氣不寧，內(nèi)擾心神之心悸。治以寧心清膽為主。方用以溫膽湯加減。竹茹15g，茯苓15g，枳實(shí)15g，陳皮15g，法半夏15g，柴胡l0g，香附l0g，白芍l0g，木香l0g，丹皮l0g，梔子l0g，甘草l0g，龍骨20g，牡蠣20g，炙遠(yuǎn)志20g。每日1劑，水煎服，1日3次，每次150mL。服5劑后心悸氣短明顯減輕，諸癥稍減。續(xù)服10劑，癥狀明顯減輕，繼以柴胡疏肝散調(diào)服而愈。

按：心臟神經(jīng)官能癥屬中醫(yī)“驚悸”、“怔忡”、“胸痹”、“郁證”、“不寐”等范疇。多為肝氣不舒、痰熱內(nèi)擾。膽附于肝，其經(jīng)脈屬膽絡(luò)肝，兩者互為表里，肝與情志有關(guān)，而膽氣之盛衰亦常涉及情志活動(dòng)的變化。肝致氣機(jī)升降失調(diào)，氣郁化火，煎熬津液成痰，痰熱內(nèi)擾，故見發(fā)作性心悸。心神無(wú)力，則易受驚、恐懼，常見心悸、多憂多慮、失眠多夢(mèng)等。溫膽湯清化痰，加丹梔逍遙散清肝理氣。熱除痰清，心安膽寧，氣機(jī)調(diào)暢，諸癥消失。

6 體 會(huì)

《靈樞》謂：“足少陽(yáng)之脈……循胸里屬膽，散之上肝貫心?！毙呐c膽相通矣。同時(shí)心屬火，膽屬木，木火相生，心與膽為母子之臟，認(rèn)為膽與心在生理、經(jīng)絡(luò)上有所聯(lián)系，心之所以任物，又有賴于膽氣的充沛。膽氣壯者，心神多旺。病理上亦相互影響，可見母病及子或子病及母。膽火上擾，則心失寧?kù)o，是以膽氣怯者，心神必虛，臨床心之疾病瀉其子而治膽，膽之疾患補(bǔ)其母療其心。明代李梴所著《醫(yī)學(xué)入門》中轉(zhuǎn)引《五臟穿鑿論》曰：“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽為主；膽病戰(zhàn)栗癲狂，宜補(bǔ)心為主?！?/p>

《三因極-病證方論·驚悸證治》謂：“心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不祥，或見異物致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或體倦自汗，四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安?！毙南导不迹嗯c痰濁相關(guān)。或痰濁上擾胸陽(yáng)成胸痹心痛，或痰濁集聚胸中而見為飲，心肺同病、致使心衰；或痰火擾心而見心悸、不寐?！皻庥羯选⒆兩T證”，溫膽湯為治痰熱阻滯之方，故溫膽湯治療心血管病系統(tǒng)疾病效果較好。

［1］ 崔英海．從痰瘀辨治心律失常體會(huì)［J］．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24（6）： 683．

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