侯霞，劉營營，張明

個案與短篇

血管介入栓塞術(shù)治療難治性尿毒癥伴月經(jīng)過多4例

侯霞，劉營營，張明＊

介入治療；動脈造影；尿毒癥；月經(jīng)過多

出血是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥，對女性患者，多數(shù)伴有月經(jīng)量較多，甚至存在應(yīng)用藥物止血效果差、反復(fù)出血的情況，此類患者多表現(xiàn)為重度貧血，不能耐受子宮切除手術(shù)，常需反復(fù)診斷性刮宮、輸血等對癥治療，嚴重時危及生命。筆者所在醫(yī)院采用子宮動脈造影+栓塞術(shù)治療4例難治性尿毒癥婦女月經(jīng)過多?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料4例患者均為長期規(guī)律行血液透析患者，年齡25～56歲，尿毒癥病程3~5年，異常子宮出血病程1~6個月。均行超聲檢查、診斷性刮宮檢查，組織學(xué)檢查排除子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜惡性病變。因月經(jīng)過多患者曾予藥物保守治療及刮宮治療，療效差，仍反復(fù)出血，均存在重度貧血。

1.2 治療方法應(yīng)用子宮動脈造影+栓塞術(shù)?；颊叩膺^敏試驗（-），局麻，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，將導(dǎo)管先端分別置于雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影。DSA表現(xiàn)可見子宮動脈顯影，末梢或分支可見造影劑片狀外溢。導(dǎo)管先端超選至雙側(cè)子宮動脈打入適量吸收性明膠海綿顆粒栓塞，再次造影可見子宮動脈顯影變淡，血流變慢，末梢及分支造影劑外溢消失。術(shù)后給以敷料包扎、按壓，下肢制動8 h。術(shù)后觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成，以及術(shù)后陰道出血量、雙側(cè)足背動脈搏動情況及下肢皮溫、色澤、觸覺改變、肌力、腫脹程度等。觀察生命體征變化，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛等對癥處理。

2 結(jié)果

栓塞手術(shù)均為一次性成功，手術(shù)時間40～60min，術(shù)后患者子宮出血明顯減少，1例閉經(jīng)，2例點滴量，1例少量。隨訪半年，患者均未再次出現(xiàn)大量出血情況。

3 討論

女性尿毒癥患者月經(jīng)過多為常見并發(fā)癥，尿毒癥患者出血傾向的機制與以下方面有關(guān)［1］：（1）血小板功能異常。16%~55%慢性腎功能衰竭患者血小板計數(shù)在正常范圍內(nèi)，一般不低于80×109/L，從血小板數(shù)量看基本能滿足正常凝血的需要，但其聚集及黏附功能明顯減弱，因此易發(fā)生出血傾向。（2）血小板—血管相互作用障礙。尿毒癥患者血小板黏附至血管壁這一環(huán)節(jié)存在多種異常。①黏附蛋白受體異常；②黏附蛋白—血管性假血友病因子（vWF）活性減低；③擴血管物質(zhì)增加。（3）貧血。貧血導(dǎo)致紅細胞數(shù)目減少，血管腔容量相對增大，血小板密度降低，接觸及黏附至血管壁的血小板數(shù)目也減少，出血時間延長。（4）透析的影響。血液透析對凝血功能的影響是雙向的，一方面可清除一些抑制血小板功能的毒素，改善凝血功能。另一方面，透析中應(yīng)用肝素等多種因素又可影響凝血功能。此外尿毒癥患者也多伴有凝血因子、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)等障礙。

目前尿毒癥女性患者月經(jīng)過多的治療有以下常見幾種：（1）藥物治療［2］。①孕激素內(nèi)膜脫落法；②雌激素內(nèi)膜生長法；③應(yīng)用大劑量合成孕激素致內(nèi)膜萎縮。此外還有抗纖溶藥物、非甾體類消炎藥、雄激素等。但尿毒癥患者多合并有高血壓伴血栓形成風險，使用口服避孕藥、雌、雄激素減少月經(jīng)量，會加重血栓形成風險，使血壓升高；使用抗纖溶藥物、縮宮劑常常療效較差。（2）手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮全切術(shù)。尿毒癥患者多伴有水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、尿毒癥心臟病、肺部疾病等并發(fā)癥，行子宮切除術(shù)風險較大，患者不能耐受。由此可見，傳統(tǒng)的治療方法常常療效不佳或者難以進行。

血管介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療，在右側(cè)股動脈處穿刺插管進行血管造影，可清楚了解其出血部位及出血情況，直接對出血血管進行栓塞治療，可迅速達到止血效果。治療中通常選用吸收性明膠海綿為栓塞劑，吸收性明膠海綿顆粒只能栓塞到微小動脈而不損傷子宮的毛細血管床，因此尚有少量血液通過其他交通支而到達子宮毛細血管床，保留子宮少量供血，術(shù)后1個月栓塞物質(zhì)可以基本吸收，不影響子宮的正常血液供應(yīng)［3］。此4例患者應(yīng)用子宮動脈造影+栓塞術(shù)后，術(shù)中、術(shù)后無明顯并發(fā)癥，止血效果明顯，短期內(nèi)未再出現(xiàn)子宮大出血癥狀。由此可見，子宮動脈造影+栓塞術(shù)具有安全性高、效果明顯、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點，可在緊急情況下安全有效地解除患者大出血癥狀，顯著提高患者的生活質(zhì)量。因此，對于反復(fù)復(fù)發(fā)、藥物保守治療效果差、一般情況差、不能耐受子宮切除術(shù)的女性尿毒癥月經(jīng)過多的患者，有條件的可優(yōu)先考慮采用介入栓塞術(shù)治療。

［1］黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：1350-1352．

［2］祁友蓮.功能失調(diào)子宮出血的性激素治療［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（11）：257-258．

［3］董建宏.血管介入栓塞術(shù)在產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（8）：133-134．

［2016－08－25收稿，2016－09－22修回］［本文編輯：董冰媛］

R692.5：R711.51

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.032

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院腎內(nèi)科（侯霞，張明）；250022山東濟南，北部戰(zhàn)區(qū)陸軍濟南兵種訓(xùn)練基地門診部（劉營營）

張明，Email：mingzh126@126.com