胡 雁

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

·專家論壇·

對腫瘤護(hù)理發(fā)展趨勢的思考

胡 雁

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

本文闡述了腫瘤護(hù)理的內(nèi)涵、發(fā)展趨勢，并從癌癥患者癥狀管理、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的興起、多學(xué)科合作的綜合治療和康復(fù)4個方面分析了對腫瘤護(hù)理帶來的挑戰(zhàn)，并分析了對策。

腫瘤護(hù)理；癥狀管理；精準(zhǔn)腫瘤治療；生活質(zhì)量

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類生存和社會發(fā)展的重大疾病，是21世紀(jì)全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計報告顯示，2012年惡性腫瘤已成為人類第一死因，2012年全世界共新增1400萬癌癥病例并有820萬人死亡［1］。2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒報告顯示，自2010年起癌癥已經(jīng)成為我國死亡率第一的疾病，2015年有429.2萬新增腫瘤病例，有281.4萬人死于癌癥［2］。上海市疾病控制中心發(fā)布的“2015上海市惡性腫瘤報告”顯示，惡性腫瘤是上海市居民繼心血管疾病后的第2位主要死亡原因，占所有死因的31.2%，2013年上海市惡性腫瘤的發(fā)病率比2012年上升了7.24%，存活的現(xiàn)患惡性腫瘤患者共355 494人，腫瘤的現(xiàn)患率為2.49%，存活的患者中，以乳腺癌患者為最多，占15.75%，其次為結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、胃癌、肺癌［3］?？梢姡瑦盒阅[瘤是人類健康的第一殺手。

隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和腫瘤護(hù)理實踐的進(jìn)步，腫瘤?？谱o(hù)理理論正在逐漸成熟、深入，成為?？谱o(hù)理實踐領(lǐng)域的重要內(nèi)容。腫瘤護(hù)理是一門關(guān)于腫瘤的預(yù)防、護(hù)理、康復(fù)的?？谱o(hù)理學(xué)科［4］。其核心內(nèi)容包括：①積極宣傳防癌知識，促進(jìn)人們建立健康生活方式，識別癌癥的早期危險信號，開展防癌普查；②為腫瘤患者提供系統(tǒng)的護(hù)理和有效的癥狀管理，預(yù)防和減輕化療、放療等治療所致的不良反應(yīng)；③為患者提供治療后的整體康復(fù)，包括身體功能的康復(fù)和心理的適應(yīng)；④在患者治療和康復(fù)過程中提供連續(xù)關(guān)懷和照護(hù)，重視心理、社會、文化、精神因素對癌癥患者的影響，調(diào)動可利用的社會資源、激發(fā)心理潛能，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量；⑤為腫瘤患者家屬提供有力的支持。

隨著現(xiàn)代腫瘤治療理念和技術(shù)的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、多學(xué)科團(tuán)隊整合式治療的興起，對腫瘤護(hù)理帶來新的挑戰(zhàn)，本文提出了新形勢下腫瘤護(hù)理發(fā)展趨勢的一些思考。

1 癌癥患者長期帶瘤生存對腫瘤護(hù)理的癥狀管理帶來的挑戰(zhàn)

隨著癌癥治療技術(shù)的發(fā)展，惡性腫瘤患者的生存期有了較大的改善，癌癥已被看成慢性疾病，長期“帶瘤生存”就對腫瘤護(hù)理帶來了新的挑戰(zhàn)，腫瘤護(hù)理中的癥狀管理、延續(xù)照護(hù)問題成為重點。

1.1 癥狀管理是腫瘤護(hù)理的重點 癌癥治療過程中，放療、化療常常給患者帶來嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，因此護(hù)理的重點是評估和處置由于疾病及治療不良反應(yīng)引起的癥狀，如疲乏、疼痛、睡眠障礙、惡心嘔吐、腹瀉等身體癥狀，以及焦慮、抑郁、不確定感、無望等心理癥狀。一些癥狀往往同時出現(xiàn)，存在協(xié)同作用，呈現(xiàn)出“癥狀群”的現(xiàn)象，對患者造成很大的困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針對癌癥復(fù)雜的疾病發(fā)展以及治療過程，腫瘤護(hù)理的重點是開展系統(tǒng)的癥狀管理，對惡性腫瘤及治療所致癥狀進(jìn)行評估、干預(yù)和評價。其中，安德森癥狀評估表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI）、Memorial癥狀評估量表（Memorial symptom assessment scale，MSAS）、埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)（Edmonton symptom assessment system，ESAS）均是常見的癌癥患者癥狀評估工具［5］。基于此，針對各類癥狀開展針對性的癥狀干預(yù)成為護(hù)理的重點。例如針對疲乏的癌癥患者，Mishra等［6］2012年發(fā)表在CochraneLibrary上的系統(tǒng)評價匯總了56篇關(guān)于運動療法對癌因性疲乏的效果，結(jié)果顯示，通過步行、自行車運動、瑜伽、瑜伽結(jié)合氣功、阻力訓(xùn)練結(jié)合力量訓(xùn)練等多種運動形式結(jié)合的運動療法，在干預(yù)第12周可使患者的疲乏水平得到顯著緩解，但該方法的長期效果尚不肯定。

癌癥患者癥狀管理已成為我國腫瘤護(hù)理的熱點，但在癥狀評估、合理計劃和處置等方面尚需要更多的研究和總結(jié)。

1.2 重視提高腫瘤患者生活質(zhì)量和治療后的連續(xù)護(hù)理 癌癥患者確診后有較長的治療期，因此生活質(zhì)量已成為評價癌癥治療、護(hù)理、康復(fù)效果的終末指標(biāo)［4］。為盡可能幫助癌癥患者恢復(fù)到患病前的狀態(tài)并努力提高其生活質(zhì)量，癌癥患者治療后的連續(xù)護(hù)理不容忽視。肖奇貴等［7］通過開展癌癥患者的延續(xù)護(hù)理，減輕了癌癥患者的疼痛感受，促進(jìn)了其機體功能的恢復(fù)，并提高了患者的生活質(zhì)量。在延續(xù)護(hù)理中，要求腫瘤護(hù)士通過指導(dǎo)患者開展術(shù)后功能鍛煉，使其恢復(fù)正常的自理能力，幫助患者重新適應(yīng)在家庭、社會中的角色，為其重返社會和工作崗位創(chuàng)造條件。對終末期的癌癥患者，則應(yīng)以提供舒適、改善環(huán)境、減輕痛苦為主要目的，通過臨終關(guān)懷，使患者保持良好的功能和較高的生活質(zhì)量，維護(hù)臨終患者的人格尊嚴(yán)，幫助患者平靜、無痛苦地走完生命的最后旅程［4］。護(hù)士除了對患者的身體、心理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測外，還要將對癌癥患者的心理護(hù)理擴展到對其家屬的心理評估和支持。

2 循證醫(yī)學(xué)對腫瘤護(hù)理帶來的挑戰(zhàn)

循證醫(yī)學(xué)強調(diào)運用最新、最佳的研究證據(jù)，結(jié)合臨床情景和專業(yè)判斷，考慮患者的偏好做出臨床決策。目前在循證醫(yī)學(xué)理念和方法指導(dǎo)下，各腫瘤專業(yè)學(xué)會構(gòu)建的各類惡性腫瘤臨床實踐指南已成為腫瘤診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理的指導(dǎo)性資源［8］。例如美國國家綜合腫瘤網(wǎng)（national comprehensive cancer network，NCCN）美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、美國腫瘤護(hù)理學(xué)會（American Oncology Nursing Society，ONS）每年都會推出或更新各種癌癥診療、護(hù)理指南。NCCN的臨床實踐指南是全球最權(quán)威的發(fā)布癌癥診療指南的機構(gòu)，其指南制作嚴(yán)謹(jǐn)，且每3年更新，成為全球惡性腫瘤診療的權(quán)威指南［8］。在NCCN的網(wǎng)站上有10項腫瘤護(hù)理相關(guān)指南，涉及癌因性疲乏管理、癌痛管理、惡心嘔吐評估和處理、晚期腫瘤患者的營養(yǎng)支持、腫瘤相關(guān)的靜脈血栓的評估和處理、化療患者的口腔潰瘍預(yù)防和處理、癌癥患者焦慮和抑郁的評估和干預(yù)、晚期腫瘤患者安寧療護(hù)等。美國腫瘤護(hù)理協(xié)會（ONS）網(wǎng)站上發(fā)布了厭食癥、焦慮、照護(hù)者壓力和照護(hù)負(fù)擔(dān)、認(rèn)知障礙、便秘、腹瀉、呼吸困難、疲乏、潮熱、淋巴水腫、放射性皮炎、口腔黏膜炎、惡心嘔吐、疼痛、周圍神經(jīng)病變、預(yù)防出血、預(yù)防感染、睡眠障礙等20個基于循證或?qū)＜夜沧R的臨床護(hù)理實踐指南［9］。其中有較多腫瘤患者各類癥狀和生活質(zhì)量的評估工具、護(hù)理流程等，包括其中納入的各類腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的系統(tǒng)評價，對開展腫瘤專科護(hù)理有重要的借鑒價值。

但目前我國的腫瘤臨床護(hù)理對這些循證醫(yī)學(xué)資源的知曉和利用甚少，因此亟須解讀這些循證資源，促進(jìn)我國的腫瘤護(hù)理專業(yè)人員與腫瘤?？漆t(yī)師一樣，在循證實踐的理念指導(dǎo)下，熟悉權(quán)威臨床實踐指南，并善于借鑒指南的內(nèi)容，作為臨床決策的參考，這樣可極大提高照護(hù)水平、縮小我國的腫瘤護(hù)理與國外的差距，提高護(hù)理決策的科學(xué)性和適宜性。（本刊“腫瘤護(hù)理專家論壇和指南解讀”系列專輯，就將選擇6個腫瘤護(hù)理的熱點問題進(jìn)行專家分析和指南解讀”）

在應(yīng)用國外腫瘤護(hù)理臨床實踐指南時，也需要把握循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，將證據(jù)與臨床情景、專業(yè)判斷和患者需求密切結(jié)合，切忌不顧人群特點、文化背景、臨床條件而生搬硬套國外指南。

3 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)下的腫瘤治療對腫瘤護(hù)理帶來的挑戰(zhàn)

近年來，惡性腫瘤的治療技術(shù)也在日新月異地進(jìn)步和發(fā)展，除了傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出也將腫瘤個體化治療推向了新的高度。惡性腫瘤是一種復(fù)雜而多樣化的疾病，患者可能出現(xiàn)類似的癥狀，并具有相同的病理變化，卻可能具有異質(zhì)性，由完全不同的基因變化而成。因此病理類型相同的患者對目前可用的藥物的反應(yīng)率差別很大，正是因為無法在治療前判斷不同種類個體對治療的敏感性和耐藥性，許多患者往往遭受了不必要的、不良反應(yīng)極大的治療，由此腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念應(yīng)運而生［10］。

美國國立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precision medicine）定義為是將個體疾病的遺傳學(xué)信息用于指導(dǎo)其診斷或治療的醫(yī)學(xué)。因此精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是“考慮人群基因、環(huán)境和生活方式個體差異的促進(jìn)健康和治療疾病的新興方法”［10］。在惡性腫瘤的預(yù)防、診療、康復(fù)、護(hù)理領(lǐng)域，首先通過癌癥基因組圖譜（cancer genome atlas）篩選和鑒定出多種與癌癥發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等過程有關(guān)的關(guān)鍵基因，并進(jìn)一步對大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的分析與鑒定、驗證和應(yīng)用，精確尋找疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確亞分類，最終實現(xiàn)對疾病和特定患者進(jìn)行個體化精確治療［11］。精確醫(yī)學(xué)依據(jù)患者內(nèi)在生物學(xué)信息及臨床癥狀、體征，對患者實施量身定制的治療和康復(fù)方案，大樣本驗證這些關(guān)鍵基因在癌癥診斷、治療和預(yù)后判斷中的特異性，從而建立全新的癌癥精確醫(yī)學(xué)分類模式。

在腫瘤精準(zhǔn)治療的大背景中，腫瘤?？谱o(hù)士應(yīng)抓住機遇，開拓新領(lǐng)域，開展基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的腫瘤相關(guān)癥狀評估和管理，并積極參與到腫瘤精準(zhǔn)治療的各個階段，包括識別易感基因、環(huán)境-行為危險因素，設(shè)計有效的遺傳篩查方案，評估和試驗預(yù)防措施的有效性，評估高危人群對健康教育的依從性，以及開展基于遺傳易感性的健康監(jiān)測等［12］。例如，乳腺癌BRCA-1和BRCA-2基因的篩查可對乳腺癌的早期預(yù)警有重要的意義。BRCA-1和BRCA-2是兩個抑癌基因，其編碼的蛋白質(zhì)主要修復(fù)損傷DNA以保證基因組的完整性，該兩個基因的突變可導(dǎo)致細(xì)胞突變增加而癌變，因此腫瘤?？谱o(hù)士可加入到對具有乳腺癌家族史人群的基因篩查中，實現(xiàn)癌癥的早期干預(yù)［13］。此外，在基因-環(huán)境的交互作用、以及癥狀相關(guān)的基因變異等方面，腫瘤護(hù)理研究可關(guān)注相關(guān)癥狀的預(yù)測性研究，例如癌因性疲乏、癌因性疼痛，淋巴水腫高風(fēng)險人群的識別、評估和處置，如能實現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理，則將能夠針對癌癥患者的個體特征，制定有效的照護(hù)、康復(fù)方案，最大限度地延長患者的生存時間、避免過度干預(yù)，提升患者的生活質(zhì)量。

4 多學(xué)科合作的腫瘤治療對腫瘤護(hù)士的角色帶來的挑戰(zhàn)

腫瘤治療強調(diào)“綜合治療”，即根據(jù)腫瘤患者的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最合適、最經(jīng)濟的方法取得最好的治療效果，同時最大限度地改善患者的生活質(zhì)量［14］。在治療和康復(fù)過程中，只有充分考慮患者的各個方面，依據(jù)不同病例的特點，將手術(shù)、放療、化療、生物治療有機組合，考慮患者的生理、心理、社會屬性，同時在注重治療療效的同時強調(diào)“以人為本”的理念和腫瘤患者生活質(zhì)量，才能制定出可能取得最佳治療效果和康復(fù)效應(yīng)的方案。

多學(xué)科合作的腫瘤治療給腫瘤護(hù)理帶來了新的機遇，使腫瘤護(hù)理實踐范圍和工作內(nèi)容在不斷擴展和延伸，腫瘤護(hù)士的角色得以拓展。腫瘤護(hù)士不僅僅是照護(hù)的提供者，同時還是健康教育的提供者、防癌抗癌活動的參與者、患者的心理社會支持者，也是腫瘤治療中資源的協(xié)調(diào)者和導(dǎo)航員。腫瘤護(hù)士承擔(dān)導(dǎo)航員的角色已在國外有較多的研究［15］。結(jié)果一致認(rèn)為，導(dǎo)航員的角色設(shè)立對提升腫瘤護(hù)士的?？频匚缓蛯W(xué)術(shù)性具有重要意義，腫瘤護(hù)士應(yīng)能夠通過積極的交流和疏導(dǎo)調(diào)動患者的危機應(yīng)對能力，幫助患者主動參加并積極配合治療，以良好的心態(tài)達(dá)到最佳治療效果。但這些角色擴展均要求腫瘤護(hù)士應(yīng)經(jīng)過系統(tǒng)的腫瘤護(hù)理專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)，具備生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等臨床學(xué)科知識和專科護(hù)理理論和技能，以及心理學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、康復(fù)學(xué)等知識，并不斷通過繼續(xù)教育提升自身專業(yè)素養(yǎng)，并將理論應(yīng)用于臨床實踐。

WHO的資料顯示，1／3的癌癥所致死亡是由于5大飲食和行為因素：高BMI、水果蔬菜攝入過少、缺乏運動、吸煙、酗酒［1］。癌癥是危及人們生命的疾病，因此為了維護(hù)人類健康，在腫瘤預(yù)防方面，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行廣泛的防癌知識宣傳，積極投入社會，開展防癌普查、咨詢講座、科普宣傳等，普及有關(guān)防癌知識，改變不利于健康的各種行為習(xí)慣，建立科學(xué)的生活方式和自我保健意識和能力，使腫瘤三級預(yù)防得以大力宣傳，提高人們的健康水平。

總之，隨著現(xiàn)代臨床腫瘤學(xué)的迅速發(fā)展，隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，腫瘤護(hù)理作為一門?？谱o(hù)理學(xué)科正在逐漸成熟，新的腫瘤診斷手段和治療方法、新作用機制的抗癌藥物研制、抗癌新藥臨床試驗、循證醫(yī)學(xué)、人類基因組計劃與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)均取得了較大進(jìn)展。因此腫瘤護(hù)理應(yīng)主動應(yīng)對新形勢下的挑戰(zhàn)，建立一套系統(tǒng)的腫瘤?？谱o(hù)理人才培養(yǎng)方案，把握腫瘤學(xué)科發(fā)展的相關(guān)信息，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和提出腫瘤護(hù)理過程中的護(hù)理問題，并開展循證腫瘤護(hù)理、配合腫瘤精準(zhǔn)治療，組建多學(xué)科團(tuán)隊的腫瘤診療康復(fù)團(tuán)隊，拓展腫瘤護(hù)士的角色，在癥狀管理、延續(xù)護(hù)理、健康教育、防癌宣傳、資源導(dǎo)航等方面積極主動地做出努力，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。

［1］International Agency for Research on Cancer.GLOBOCAN 2012：Estimated cancer incidence，mortality and prevalene worlkwide in 2012［EB／OL］.Lyon：IARC.［2016-12-25］.http：／／globocan.iarc.fr／Default.aspx

［2］Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015［J］.CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

［3］上海市疾病預(yù)防控制中心.2015上海市惡性腫瘤報告［D］.上海：上海市疾病預(yù)防控制中心，2016.

［4］胡雁，陸箴琦.腫瘤護(hù)理學(xué)［M］.第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：1-10.

［5］李玉，李麗，王國權(quán)，等.癌癥護(hù)理研究現(xiàn)狀及趨勢［J］.解放軍護(hù)理雜志，2016，33（4）：46-50.

［6］Mishra SI，Scherer RW，Snyder C，et al.Exercise interventions on health-related quality of life for people with cancer during active treatment［J］.CochraneDatabaseSystRev，2012，（8）：CD008465.

［7］肖奇貴，李小妹.延續(xù)護(hù)理干預(yù)對肝癌術(shù)后病人身心健康恢復(fù)的影響［J］.護(hù)理研究，2014，28（1C）：324-327.

［8］胡雁.循證護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.25-30.

［9］彭昕，聞曲，李曉蒙，等.美國國家綜合腫瘤網(wǎng)、臨床腫瘤學(xué)會、腫瘤護(hù)理協(xié)會指南中的護(hù)理相關(guān)內(nèi)容對我國的啟示［J］.中國實用護(hù)理雜志，2015，31（14）：1076-1079.

［10］杭渤，束永前，劉平，等.腫瘤的精準(zhǔn)醫(yī)療：概念、技術(shù)和展望［J］.科技導(dǎo)報，2015，33（15）：14-21.

［11］石遠(yuǎn)凱，孫燕.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代腫瘤內(nèi)科治療的發(fā)展方向［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（31）：2518-2521.

［12］傅亮，盧洪洲，胡雁.基因組護(hù)理學(xué)：現(xiàn)代護(hù)理學(xué)發(fā)展的動力［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（5）：81-83.

［13］江澤飛.乳腺癌治療決策：從個體化治療到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)［J］.中國實用外科雜志，2015，35（7）：697-700.

［14］吳一龍，秦叔逵，馬軍，等.中國臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展2014［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：56-59.

［15］潘麗娟，安力彬，李文濤，等.國外癌癥患者護(hù)理導(dǎo)航研究現(xiàn)狀及對我國護(hù)理的啟示［J］.中國實用護(hù)理雜志，2015，31 （30）：2333-2337.

R473.73

A

1009-8399（2017）01-0005-04

2017-01-03

胡 雁（1967—），女，教授，博士，主要從事腫瘤護(hù)理，循證護(hù)理研究及護(hù)理教育等。