巫文強(qiáng)，王旭東，韋偉，王文剛，胡湘元，凌素舫

（廣東東莞塘廈醫(yī)院 顯微外科，廣東 東莞 523721）

高能量的手外傷，往往極易造成皮膚軟組織缺損并伴有血管、神經(jīng)、肌腱的損傷和深層組織外露，臨床修復(fù)較為棘手。隨著顯微外科技術(shù)的提高、修復(fù)理念的發(fā)展和穿支皮瓣技術(shù)的進(jìn)步，為了最大程度地恢復(fù)手部功能，吻合血管的游離穿支皮瓣已成為臨床修復(fù)的重要手段，并能獲得良好的臨床效果[1-3]。我科自2012年1月-2016年1月采用游離上臂外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)手部皮膚軟組織缺損16例，取得了良好的臨床治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例；年齡18～45歲，平均30.7歲；左側(cè)7例，右側(cè)9例。受傷原因：重物砸傷7例，撕脫傷3例，機(jī)器擠軋傷6例。受傷部位：指掌側(cè)皮膚缺損3例，指背側(cè)皮膚缺損4例，手掌皮膚缺損4例，手背側(cè)皮膚缺損5例。皮膚缺損面積：3.0 cm×5.5 cm～4.0 cm×7.0 cm。合并指骨骨折3例，指伸肌腱斷裂3例，指屈肌腱斷裂2例，1側(cè)指固有神經(jīng)及指固有動(dòng)脈損傷2例。傷后至就診時(shí)間為2.5～9.0 h，平均6.8 h。所有病例創(chuàng)面無嚴(yán)重污染，均采用游離上臂外側(cè)穿支皮瓣Ⅰ期急診修復(fù)，皮瓣切取面積：3.5cm×6.5cm～4.3cm×8.5cm。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，先行清創(chuàng)，剪除污染及失活組織，再用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。伴有骨折者行骨折復(fù)位內(nèi)固定，肌腱斷裂者分別以Kessler法、“8”字縫合法修復(fù)，神經(jīng)斷裂者采用神經(jīng)外膜縫合法修復(fù)，伴指固有動(dòng)脈損傷者則做受區(qū)動(dòng)脈吻合。

皮瓣設(shè)計(jì)：選用同側(cè)上臂下段外側(cè)為供區(qū)，術(shù)前應(yīng)用Doppler探測(cè)橈側(cè)副動(dòng)脈的走行及其穿支，標(biāo)記定位，以三角肌止點(diǎn)及肱骨外上髁連線為軸心線，根據(jù)術(shù)前多普勒定位的穿支點(diǎn)及皮瓣軸心線設(shè)計(jì)皮瓣，將穿支點(diǎn)置于皮瓣近中1/3處或中心，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)包含兩個(gè)相鄰的穿支定位較穩(wěn)妥，皮瓣面積較創(chuàng)面長寬各放大1.0 cm左右[4]。根據(jù)受區(qū)缺損創(chuàng)面形狀、面積，畫出皮瓣的界限。

皮瓣切取與修復(fù)：手術(shù)時(shí)先作皮瓣后側(cè)緣切口，切開深筋膜，沿深筋膜深層向前游離，保護(hù)位于肌間隔淺層的多條垂直走向的穿支血管，見動(dòng)脈穿支進(jìn)入皮瓣后，選擇較粗的動(dòng)脈穿支，循穿支顯露橈側(cè)副動(dòng)脈后支，結(jié)扎發(fā)向肌肉的肌支和橈側(cè)副動(dòng)脈前支。然后切開皮瓣前緣，將肱橈肌牽向前方，肱三頭肌牽向后方，顯露橈側(cè)副動(dòng)脈后支，然后向上臂近端延長切口至三角肌止點(diǎn)水平。若發(fā)現(xiàn)穿支血管蒂部較短時(shí)，可向近端分離出橈側(cè)副動(dòng)脈主干，以延長皮瓣蒂部，保證皮瓣成功切取。術(shù)中注意避免損傷橈神經(jīng)，同時(shí)注意保護(hù)上臂外側(cè)皮神經(jīng)，以重建皮瓣感覺。松止血帶，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后將皮瓣游離待用。若皮瓣較臃腫時(shí)，可在顯微鏡下沿穿支在淺筋膜至真皮下層解剖穿支，剔除大顆粒脂肪，以削薄皮瓣。將皮瓣離斷移至受區(qū)進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣血管與受區(qū)創(chuàng)面血管吻合。本組供區(qū)創(chuàng)面寬度小于5.0 cm時(shí)（12例）直接拉攏縫合，大于5.0 cm時(shí)（4例）取中厚皮整張植皮、加壓包扎。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗凝、抗血管痙攣、抗感染治療，密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)處理。皮瓣成活后即開始早期指導(dǎo)患者進(jìn)行手部主、被動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥2周后愈合。術(shù)后16例皮瓣全部成活，隨訪6～12個(gè)月，平均7.9個(gè)月。有1例女性患者皮瓣略臃腫（未行皮瓣整形術(shù)），其余病例皮瓣外觀及彈性均良好，手功能恢復(fù)滿意。上臂皮瓣供區(qū)瘢痕輕，僅留有線狀瘢痕，肘關(guān)節(jié)功能無影響。

3 討論

3.1 皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

人體皮膚血供主要均來自深動(dòng)脈，通過三個(gè)途徑營養(yǎng)皮膚、皮下組織和深筋膜，即直接皮膚動(dòng)脈、穿支動(dòng)脈和伴隨皮神經(jīng)淺靜脈的營養(yǎng)血管。Taylor等[5]對(duì)皮膚血管供區(qū)的研究認(rèn)為，人體平均口徑≥0.5 cm的筋膜皮膚穿支血管大多分布在軀干及四肢。上臂被內(nèi)側(cè)及外側(cè)肌間隔分為屈肌和伸肌兩肌間隙，上臂皮膚血供大部分來自于走行在兩個(gè)肌間隔的筋膜穿支或肌間隔穿支，因此，上臂皮瓣的切取更容易。游離上臂外側(cè)穿支皮瓣早在1982年由Song等[6]首先報(bào)道，2005年Kun Hwang等[7]對(duì)上臂穿支做了細(xì)微的解剖學(xué)研究，提出上臂有恒定穿支出現(xiàn)。上臂外側(cè)的血供來源于橈側(cè)副動(dòng)脈后支，其為肱深動(dòng)脈的分支，肱深動(dòng)脈伴行橈神經(jīng)向后行經(jīng)肱骨螺旋溝時(shí)，分出橈側(cè)副動(dòng)脈和中間副動(dòng)脈兩個(gè)終末支。橈側(cè)副動(dòng)脈為肱深動(dòng)脈直接延續(xù)，在進(jìn)入臂外側(cè)肌間隔后，于三角肌止點(diǎn)下約4.0 cm處分為前、后支。前支與橈神經(jīng)伴行，與該皮瓣關(guān)系不大；后支在外側(cè)肌間隔后方，在肱三頭肌和肱橈肌間下行，緊貼于外上髁嵴垂直向下，沿途發(fā)出l～9支皮支，是上臂外側(cè)穿支皮瓣血供的主要來源。在距肱骨外上髁約4.0 cm處，動(dòng)脈外徑可達(dá)(1.10±0.20)mm，并可根據(jù)受區(qū)情況切取血管蒂長達(dá)10.0～16.0 cm的游離皮瓣。靜脈回流可選擇兩套系統(tǒng)：一是橈側(cè)副動(dòng)脈的伴行靜脈系統(tǒng)，二是皮下淺靜脈系統(tǒng)，兩套靜脈系統(tǒng)均可切取應(yīng)用。

3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

手部皮膚軟組織缺損在臨床比較常見。由于此類損傷常伴有肌腱、骨、血管、神經(jīng)外露，并且由于手既是功能器官，又是重要的“外交”器官，創(chuàng)面修復(fù)不僅需要較薄皮瓣，感覺功能恢復(fù)亦很重要。因此，治療上比較棘手。雖然腹部帶蒂皮瓣適合絕大多數(shù)的手部創(chuàng)傷，但肢體強(qiáng)迫固定時(shí)間長，患者痛苦較大。股前外側(cè)皮瓣幾乎能修復(fù)手部所有的創(chuàng)面，但外形臃腫。足背皮瓣雖與手部質(zhì)地相近，移植后感覺恢復(fù)好，但供區(qū)損害大。

我們采用游離上臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損獲得了較好的臨床效果，其具有許多優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣血管解剖恒定，穿支豐富，不損傷主要血管，對(duì)患肢血供無明顯影響；⑵皮瓣解剖層次表淺，不傷及深層組織，不影響肢體功能；⑶皮瓣含上臂外側(cè)皮神經(jīng)，可重建皮瓣感覺。皮瓣質(zhì)軟，外觀良好，手部創(chuàng)面修復(fù)后外形與功能較滿意；⑷供區(qū)與受區(qū)為同一肢體，創(chuàng)傷小，患者易于接受；⑸穿支皮瓣不攜帶深筋膜，皮瓣切取更薄，以最小供區(qū)損傷獲得最佳受區(qū)外形和功能，從而實(shí)現(xiàn)修復(fù)的最佳效果[8,9]。但游離上臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損也有其缺點(diǎn)：⑴皮瓣可切取面不宜太大，不能修復(fù)較大面積缺損創(chuàng)面；⑵穿支血管的位置和口徑存在一定程度的變異，皮瓣血管細(xì)小，容易被牽拉損傷，導(dǎo)致術(shù)后血管危象，因而要求術(shù)者具有豐富顯微外科技能和扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)[9]；⑶女性患者皮下脂肪較厚，選擇本術(shù)式時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

為了確保手術(shù)成功，并獲得良好的臨床預(yù)期效果，我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴由于上臂外側(cè)穿支存在一定程度變異，術(shù)前應(yīng)用Doppler探測(cè)橈側(cè)副動(dòng)脈的走行及其穿支，以便精確設(shè)計(jì)皮瓣；⑵在分離血管蒂過程中，穿支動(dòng)脈蒂應(yīng)分離至其起始部，以不損傷主干動(dòng)脈為主；⑶皮瓣靜脈分支較多，需謹(jǐn)慎結(jié)扎，妥善處置，避免損傷皮瓣靜脈系統(tǒng)。盡量多吻合靜脈，即將皮瓣遠(yuǎn)端的靜脈屬支與受區(qū)靜脈回流血管進(jìn)行吻合，建立輔助的靜脈回流通道，以利于皮瓣靜脈回流，此為皮瓣超回流。

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