李守峰，田明波，郭小磊，宋文超

（鄭州人民醫(yī)院 骨一科，河南 鄭州 450003）

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，斷指再植已成為一項(xiàng)成熟技術(shù)，目前斷指再植在我國成活率約為93.2%[1]，但伴指背皮膚缺損的斷指再植一直是困擾臨床的難題之一。我院2008-2015年共收治斷指437例，其中對(duì)19例伴背側(cè)皮膚缺損斷指在不縮短指骨的情況下，采用Ⅰ期掌骨背皮瓣覆蓋缺損創(chuàng)面重建靜脈回流，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男13例，女6例，年齡18～55歲。機(jī)器絞傷10例，碾軋傷5例，擠壓皮膚撕脫傷4例。指背側(cè)皮膚缺損面積最大5.5 cm×2.0 cm，最小2.5 cm×1.0 cm。損傷在近節(jié)11例，中節(jié)8例。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下常規(guī)刷洗、浸泡斷指，然后消毒鋪無菌巾，步驟同斷指再植。先修剪皮緣，清除污染、失活組織，找出掌側(cè)血管神經(jīng)束及斷指指體的靜脈，盡量多尋找可吻接的靜脈；然后固定指骨、修復(fù)肌腱，吻合掌側(cè)指動(dòng)脈、指神經(jīng)重建指體血運(yùn)，然后再根據(jù)指體背側(cè)缺損皮膚面積設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)[2，3]：在患指同側(cè)指蹼設(shè)計(jì)皮瓣，兩指蹼中點(diǎn)以近1.5 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，該點(diǎn)為掌背動(dòng)脈與掌心動(dòng)脈相交通處，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與兩掌骨中點(diǎn)作垂直線為皮瓣軸心線，皮瓣近端可達(dá)腕背橫紋上1.5 cm，兩側(cè)寬度可達(dá)2.5 cm，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣較創(chuàng)面稍大0.5 cm，皮瓣蒂部攜帶0.8～1.0 cm筋膜蒂。皮瓣切?。河山吝h(yuǎn)切取皮瓣，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜層。切取皮瓣時(shí)盡量將手背靜脈包含在皮瓣內(nèi)，在伸肌腱腱周膜上緣切取皮瓣，并在骨間背側(cè)肌上緣找尋掌骨背動(dòng)脈，在皮瓣近心端切斷、結(jié)扎此動(dòng)脈，保護(hù)其伴行靜脈，將此動(dòng)脈包含在皮瓣內(nèi)，逐漸分離至皮瓣蒂部，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣邊緣滲血活躍，毛細(xì)血管反應(yīng)迅速，將皮瓣經(jīng)明道逆行旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面處固定。供區(qū)面積小于3.0 cm者可直接縫合，不能直接縫合者在上臂內(nèi)側(cè)取中厚皮片植皮修復(fù)。然后將斷指遠(yuǎn)端指體背側(cè)靜脈與皮瓣內(nèi)攜帶的手背靜脈吻合，間斷縫合皮膚，無菌敷料包扎。術(shù)后石膏外固定，患者臥床7～10 d，抬高患肢，術(shù)后給予“三抗”藥物對(duì)癥治療，烤燈保暖等對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

術(shù)后18例斷指及皮瓣全部成活，其中1例術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象，經(jīng)對(duì)癥處理及手術(shù)探查后成活；1例斷指壞死，皮瓣成活，隨訪3個(gè)月～2年，術(shù)后斷指指體外形、功能恢復(fù)良好。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[4]：優(yōu)13例，良4例，可1例，差1例；優(yōu)良率為89.4%。

3 討論

3.1 掌背皮瓣的應(yīng)用解剖

第1掌背動(dòng)脈是橈動(dòng)脈的一個(gè)分支，第2，3，4掌背動(dòng)脈大多數(shù)起源于腕背動(dòng)脈弓，有時(shí)也起源于橈動(dòng)脈、掌深弓或毗鄰的掌背動(dòng)脈。王英華等[5]在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)掌背動(dòng)脈在走行中沿途發(fā)出2～5條肌腱支營養(yǎng)指伸肌腱；發(fā)出2～4條骨支營養(yǎng)各掌骨；發(fā)出7～12條皮支營養(yǎng)手背皮膚，且分布具有區(qū)域性：⑴在掌骨基底部發(fā)出1～3條細(xì)小皮支。92%皮支血管直徑小于0.2 mm，主要營養(yǎng)掌背近側(cè)和腕背部的皮膚。⑵掌背動(dòng)脈在相應(yīng)的掌骨間隙下行中發(fā)出細(xì)小皮支，3條以下者占95%，且95%的皮支直徑小于0.1 mm。⑶掌背動(dòng)脈在掌指關(guān)節(jié)部位發(fā)出數(shù)量較多且外徑較粗的皮支，數(shù)量為4～6條，直徑大于0.2 mm者多為2條，其余均在0.1 mm左右，分布于腱聯(lián)合以遠(yuǎn)與掌背、指總動(dòng)脈交通支之間長約1.5 cm的范圍內(nèi)。

掌背皮瓣的靜脈：手背淺靜脈位于手背皮下組織內(nèi)，深靜脈為各掌背動(dòng)脈的伴行靜脈。掌背動(dòng)脈及其吻合支各有兩條小靜脈伴行，外徑0.2～0.3 mm[6]。兩條靜脈間有眾多的交通支相連，靜脈在指蹼遠(yuǎn)端與指蹼靜脈吻合，并與指動(dòng)脈伴行靜脈相連。皮瓣靜脈間豐富的吻合支和交通支形成豐富的靜脈網(wǎng)，逆行皮瓣靠皮瓣下豐富的靜脈網(wǎng)逆流來完成，可確保斷指及皮瓣靜脈回流。同時(shí)手背皮下組織內(nèi)有豐富的淺靜脈，呈弓狀走行，通過淺靜脈之間的分流，也有助于皮瓣靜脈血的逆流。

3.2 本方法與其他術(shù)式比較

臨床多見因嚴(yán)重碾軋傷所致斷指背側(cè)較大面積皮膚缺損，肌腱、骨質(zhì)外露，僅吻合動(dòng)脈無靜脈回流勢(shì)必導(dǎo)致指體壞死，處理起來比較麻煩，往往選擇縮短指骨，或選用靜脈皮瓣修復(fù)，但縮短指骨對(duì)手指外觀及功能勢(shì)必造成一定影響；游離靜脈皮瓣風(fēng)險(xiǎn)較高，易出現(xiàn)靜脈危象導(dǎo)致斷指指體及皮瓣壞死[7]；靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣屬于非生理性皮瓣[8]，皮瓣的血循環(huán)主要由靜脈管道系統(tǒng)營養(yǎng)，大體可分為動(dòng)脈血營養(yǎng)皮瓣和靜脈血營養(yǎng)皮瓣。皮瓣存活機(jī)制尚不清楚，皮瓣切取面積有限，大于4.0 cm×3.0 cm要慎用，且皮瓣存活后質(zhì)地稍差，不耐磨，感覺恢復(fù)也不理想。因動(dòng)脈血營養(yǎng)皮瓣無靜脈回流，術(shù)后早期皮瓣均出現(xiàn)水腫、水皰及滲血較多癥狀，造成斷指回流障礙，導(dǎo)致斷指壞死等不良后果。本組選用掌骨背皮瓣既可Ⅰ期覆蓋缺損創(chuàng)面，又可重建斷指靜脈回流，以構(gòu)成生理循環(huán)，可明顯提高成活率。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證

掌背皮瓣是臨床上修復(fù)手指缺損的常用皮瓣，基本可滿足近、中節(jié)指軟組織缺損修復(fù)的需要。因掌背動(dòng)脈解剖恒定，皮瓣成活率高，皮瓣可攜帶掌背淺靜脈用于重建斷指伴有手背皮膚缺損的靜脈回流，既能提高斷指成活率，又能Ⅰ期覆蓋創(chuàng)面。因此，此手術(shù)方法適用于斷指指體背側(cè)皮膚缺損，靜脈無法直接斷端吻合，在不縮短指骨的情況下應(yīng)用掌骨背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面及重建指體靜脈回流，是比較好的選擇。

3.4 手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：⑴掌背動(dòng)脈在掌骨頸水平與指掌側(cè)總動(dòng)脈有恒定、豐富的吻合支，血供充足可靠。⑵皮瓣可攜帶手背靜脈與斷指背側(cè)靜脈吻合重建指體回流。⑶手背可供利用的皮膚面積大，皮瓣厚度、質(zhì)地與色澤符合手指創(chuàng)面的修復(fù)要求。⑷皮瓣內(nèi)含有掌背神經(jīng)，可與受區(qū)神經(jīng)接合以形成帶感覺神經(jīng)的島狀皮瓣。⑸血管筋膜蒂長，轉(zhuǎn)移范圍可達(dá)到手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，供區(qū)可直接縫合。⑹如創(chuàng)面伴有肌腱缺損者，皮瓣可攜帶肌腱Ⅰ期修復(fù)伸肌腱缺損，如果骨缺損較多也可攜帶部分掌骨進(jìn)行修復(fù)支撐。⑺皮瓣外形好，不臃腫。本手術(shù)可一次完成，操作簡單，減少患者的痛苦和費(fèi)用。缺點(diǎn)：手背遺留線形瘢痕，影響美觀。

手術(shù)操作注意事項(xiàng)：⑴術(shù)前Doppler血流儀探測(cè)有利于皮瓣的設(shè)計(jì)與切取。⑵皮瓣的設(shè)計(jì)要比受區(qū)大0.5～1.0 cm，以防皮瓣收縮、腫脹、瘀血導(dǎo)致高張力狀態(tài)下皮瓣壞死或動(dòng)、靜脈危象。⑶按照無創(chuàng)原則銳性解剖分離皮瓣，可避免直接刺激血管產(chǎn)生血管痙攣，切勿損傷腕背部的網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)。分離血管蒂時(shí)要攜帶0.5～1.0 cm寬的筋膜，并注意保護(hù)掌背動(dòng)脈向皮瓣發(fā)出的皮支及手背靜脈，保證有足夠的血管進(jìn)入皮瓣中。分離時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免過度牽拉造成血管損傷和頑固性的血管痙攣。

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