尹曉嵐 唐旭東 王鳳云 陳 婷 馬祥雪 田亞欣 段園志

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京，100700； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京，100091)

綜 述

脾失健運(yùn)與功能性消化不良發(fā)病機(jī)制探討

尹曉嵐1唐旭東2王鳳云2陳 婷1馬祥雪2田亞欣1段園志1

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京，100700； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京，100091)

功能性消化不良(Functional Dyspepsia，F(xiàn)D)是一類臨床上常見和多發(fā)的異質(zhì)性胃腸功能紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為餐后飽脹、上腹疼痛不適等，并缺少可以解釋此類癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性、代謝性疾病，中醫(yī)認(rèn)為，脾失健運(yùn)是FD發(fā)生發(fā)展的重要因素，文章就脾失健運(yùn)與FD內(nèi)在機(jī)制的相關(guān)性進(jìn)行探討，以期為中醫(yī)從脾論治FD提供新的思考。

脾失健運(yùn)；功能性消化不良；發(fā)病機(jī)制

功能性消化不良(Functional Dyspepsia，F(xiàn)D)是一類臨床上常見和多發(fā)的異質(zhì)性胃腸功能紊亂性疾病，全球發(fā)病率可達(dá)11.5%～29.2%，其癥狀主要表現(xiàn)為餐后飽脹、上腹疼痛不適等，并缺少明顯的器質(zhì)性改變[1-2]。本病的發(fā)病機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論，2006年羅馬Ⅲ共識根據(jù)因素分析法，將其FD為餐后不適綜合征(Postprandial Distress syndrome，PDS)和上腹疼痛綜合征(Epigastric Pain Syndrome，EPS)[3]。而2016年出臺的羅馬Ⅳ共識延續(xù)了這種癥狀上的分類方法，其目的就是為了提高FD分型定義上的特異性[4]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，F(xiàn)D病位主要位于肝、脾、胃，多有飲食傷胃、勞倦傷脾、情志不遂等因素導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，運(yùn)化失健，氣滯、氣虛、寒熱濕食等病理因素交錯其中，當(dāng)屬“胃痞”“積滯”“胃脘痛”范疇[5-6]。最近的一項(xiàng)FD中醫(yī)診療文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)越來越體現(xiàn)了脾失健運(yùn)這一核心病機(jī)[7]。目前臨床上FD的中醫(yī)辨證分型主要參考《消化不良中醫(yī)診療共識意見(2009)》，該共識意見配合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將FD分為脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒、寒熱錯雜5類證型[6]。實(shí)際上，這五大證均是在脾氣虛弱，運(yùn)化失常的基礎(chǔ)上，中焦氣血、陰陽、寒熱失常，連及他臟發(fā)展而來。脾失健運(yùn)與消化道胃動力異常的關(guān)系極為密切，對于胃腸動力異常的FD，脾失健運(yùn)始終貫穿整個疾病過程。

1 脾失健運(yùn)與FD的關(guān)系

1.1 脾失健運(yùn)，中焦氣機(jī)紊亂 脾與胃部位上以膜相連，同居中焦；生理上，脾主升清以運(yùn)化水谷精微，胃主降濁以收納腐熟，二者升降相因，共同促進(jìn)飲食水谷消化吸收?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，精氣由胃入脾，脾氣運(yùn)化水谷精微，一方面“脾氣散精，上歸于肺”，將水谷精微、津液上輸于肺；另一方面“下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，將水谷精微、津液分布到全身，起到“灌溉四旁”作用。當(dāng)脾氣虛弱，失于升清，水谷精微不能被正常運(yùn)化，濕熱食滯、痰濁瘀血等病理產(chǎn)物積滯中焦，加重胃氣阻滯，氣機(jī)升降失常。值得注意的是，脾胃為生痰之源，《醫(yī)宗金鑒》中指出“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”，痰濁滑膩粘稠，性喜流竄，若痰濁中阻，則見胸滿、痞悶不舒、嘈雜不清等癥；若見痰蒙心神，可伴見神志抑郁；伴胃氣上逆，可見惡心，呃逆等癥。，

1.2 脾失健運(yùn)，氣血生化無源 飲食入胃，在脾的運(yùn)化作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)樗染?，而水谷精微是血液的物質(zhì)基礎(chǔ)，正如《靈樞·決氣篇》中指出的“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。此外，心肺在血液化生過程中也起到重要的作用，正如《靈樞·營衛(wèi)生會篇》指出“中焦亦并胃中，出上焦之后，其所受氣者，泌糟粕，蒸精液，化其精微，上注于肺脈，乃化為血”；《侶山堂類辯》指出“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”。因此，脾胃為后天之本，亦為氣血生化之源，從胃中收納的食物經(jīng)過脾的運(yùn)化，轉(zhuǎn)變?yōu)樗染⑸陷斢谛姆?，化赤生血，血為氣之母，氣血同出于中焦，供養(yǎng)全身各處。脾虛則運(yùn)化無權(quán)，氣血生化無源，心血不足亦可致心神失養(yǎng)，可見神疲乏力，心情低落，納呆，食后飽脹不適等癥。

然而，對于FD所致癥狀，既往多從脾主運(yùn)化水谷功能失常，胃動力障礙終致胃排空延遲方面進(jìn)行闡釋，但從脾虛的源頭來看，F(xiàn)D所致癥狀當(dāng)是脾主運(yùn)化水液功能失調(diào)后導(dǎo)致濕困脾胃形成[8]。

1.3 脾失健運(yùn)，肝氣橫逆犯脾 肝主疏泄，其性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，可疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)。脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃氣機(jī)升降有序依賴肝氣的疏泄調(diào)達(dá)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝與精神情志密切相關(guān)，當(dāng)情志郁悶不舒，肝氣郁結(jié)日久成病，亢木克土，導(dǎo)致脾胃功能紊亂，正如《金匱要略》所說“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。反之，脾氣虛弱，土虛木乘，亦可導(dǎo)致肝氣橫逆犯脾，出現(xiàn)上腹脹痛，連及兩脅，噯氣反酸等癥。臨證中肝與脾胃的關(guān)系是否協(xié)調(diào)對于FD發(fā)病與否至關(guān)重要，在于肝胃在消化過程中的協(xié)同作用，而FD患者多有異常情緒活動，更與肝郁氣滯不舒密切相關(guān)[9]。

FD屬于中醫(yī)脾胃病范疇，脾失健運(yùn)，清氣不升，濁氣不降，與胃氣的氣機(jī)平衡關(guān)系被打破，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，加之氣血生化無源，氣血虧虛，可出現(xiàn)類似PDS的癥狀，如胃容受性受損，餐后飽脹，早飽，胃竇動力低下，胃排空減少的表現(xiàn)；當(dāng)中焦氣滯，加之土虛肝木來乘，可出現(xiàn)類似EPS的癥狀，如上腹及兩脅疼痛不適，燒心，反酸的表現(xiàn)。因此，氣機(jī)不調(diào)是FD的共同病機(jī)，氣機(jī)升降，脾胃為樞，而脾胃氣機(jī)升降有賴肝氣疏泄助脾運(yùn)化而生發(fā)清陽之氣，助胃受納腐熟而下降濁陰之氣[10]。此外，有學(xué)者[11]從物質(zhì)能量代謝角度對“脾主運(yùn)化”這一理論中的“脾不運(yùn)”和“脾不化”分別進(jìn)行探討，認(rèn)為脾運(yùn)主要為水谷精微的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，而脾化則是對吸收的水谷精微進(jìn)行氣化，單純的將脾失健運(yùn)等同于胃腸道消化、吸收功能可能過于片面化。因此,也有觀點(diǎn)[12]提出脾虛不運(yùn)是中焦氣機(jī)紊亂的重要病機(jī)，可導(dǎo)致類似于痞滿癥狀的FD，而脾虛不化則因化物和化濕功能的異常，可導(dǎo)致類似于泄瀉癥狀的功能性腹瀉。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)PDS與EPS具備不同的病理生理學(xué)機(jī)制，其中PDS多與胃腸動力調(diào)節(jié)紊亂機(jī)制相關(guān)，而EPS多與胃酸異常分泌相關(guān)[13]。但臨床上癥狀的表現(xiàn)并不為單純某一個亞型，有研究表明PDS-EPS癥狀重疊患者較單純FD亞型患者餐后不適癥狀更為嚴(yán)重[14]，并且餐后不適癥狀往往是促成了FD患者就醫(yī)的主要因素之一,不良飲食習(xí)慣甚或正常飲食對胃腸道的刺激均可誘導(dǎo)或加重消化不良癥狀[15]。綜上所述，脾失健運(yùn)可導(dǎo)致FD兩類分型及其重疊綜合征諸癥的出現(xiàn)，是FD發(fā)病最根本的原因。

2 脾失健運(yùn)與FD相關(guān)性的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

脾胃病的治療當(dāng)注重以通祛疾，健脾、理氣、疏肝是治療FD的重要法則，臨床上對FD癥狀療效評價通過不同的癥狀積分量表，治療目的最終還是消除患者顧慮，改善癥狀和提高生活質(zhì)量[16]。王洪等[17]采用隨機(jī)單盲陽性藥對照方法，將80例FD脾虛氣滯證患者隨機(jī)分為健脾理氣方組和多潘立酮組，治療4周后，發(fā)現(xiàn)健脾理氣方組中醫(yī)證候總體療效的有效率明顯優(yōu)于治療前(P<0.01)和多潘立酮組(P<0.05)；健脾理氣方組對緩解胃脘或脘腹脹滿、胃脘疼痛、噯氣、呃逆的效果優(yōu)于多潘立酮組(P<0.01)；在內(nèi)臟敏感性指標(biāo)上，2組治療前后及2組間存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示健脾理氣方治療功能性消化不良脾虛氣滯證具有良好的臨床療效，并有改善功能性消化不良患者內(nèi)臟敏感性的作用。此外，功能性胃腸病作為一種獨(dú)立性疾病，目前對其的研究已經(jīng)逐漸從疾病生物學(xué)模式向生物社會心理學(xué)模式轉(zhuǎn)變[18]。趙強(qiáng)等認(rèn)為功能性胃腸病常常伴有焦慮狀態(tài)，究其緣由不外乎原發(fā)性心理異常和繼發(fā)性心理異常，基于“胃不和則臥不安”理論辨治FD具有一定的理論依據(jù)，其針對90例FD患者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同證型給予中藥治療均較西藥組(奧美拉唑及莫沙必利)焦慮癥狀明顯改善。周仁義[19]在臨床中發(fā)現(xiàn)FD患者雖然各項(xiàng)檢查未見有器質(zhì)性疾病，但自疑病情嚴(yán)重、精神緊張、情緒低落，大多伴有抑郁、焦慮、失眠、多夢等精神癥狀，其將80例患者隨機(jī)分為2組，治療組予以柴胡疏肝散加減，對照組服用西沙比利，持續(xù)服藥4周，結(jié)果提示治療組總有效率95%，明顯高于對照組82.5%(P<0.05)，說明疏肝理氣法可通過加快胃腸排空及促進(jìn)小腸推進(jìn)治療功能性消化不良。周俊亮等將64例FD患者隨機(jī)分為32例加味四逆散治療組和32例多潘立酮對照組，持續(xù)治療4周，結(jié)果提示治療組臨床總有效率、治療前后癥狀總積分比較及單項(xiàng)癥狀比較均優(yōu)于對照組,組間比較均有顯著性差異，亦說明從疏肝健脾角度治療情志因素導(dǎo)致的FD具有較好的療效。張夢夢[20]運(yùn)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合四磨湯口服液治療FD患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法較單用西藥效果更佳，可通過上調(diào)血清中P物質(zhì)含量，減少NO含量，進(jìn)而糾正胃腸神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂。

目前FD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與胃動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、腦腸軸失調(diào)紊亂、胃腸道免疫異常激活、精神心理異常狀態(tài)、遺傳易感性等方面密切相關(guān)[21]。目前，胃腸動力紊亂被認(rèn)為是多數(shù)發(fā)病機(jī)制最終的共同結(jié)局[22]，主要表現(xiàn)在進(jìn)食后胃底和胃體的容受性舒張障礙、胃竇動力低下、胃排空延緩及消化間期胃竇、幽門及十二指腸的移行性復(fù)合運(yùn)動(Migrating Myoelectric Complexes，MMC)失常[23]。其中，PDS患者胃排空延遲、近端胃擴(kuò)張功能及順應(yīng)性受損更為明顯[24]。腦腸軸作為連接中樞神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道的雙向通路，其所分泌的腦腸肽(多種神經(jīng)遞質(zhì)，胃腸激素，單胺類物質(zhì)等)可直接或間接參與胃腸道運(yùn)動感覺的調(diào)控。劉晶等[25]研究發(fā)現(xiàn)香砂六君子湯可顯著改善通過慢性疲勞(小平臺站立)制作而成的脾虛型病證結(jié)合FD模型大鼠進(jìn)食量、糖水偏好百分比及胃底容受性舒張狀態(tài)，考慮這可能是通過上調(diào)ghrelin、膽囊收縮素、血管活性腸肽在血清及組織中的表達(dá)所致。有觀點(diǎn)認(rèn)為[26]腦腸互動是脾主運(yùn)化的物質(zhì)基礎(chǔ)和科學(xué)內(nèi)涵，腦腸肽可以認(rèn)為是脾運(yùn)化過程產(chǎn)生的精微物質(zhì)中的一種，可隨氣機(jī)升降分布于腦腸等部位。因此，健脾類中藥復(fù)方多數(shù)通過影響腦腸肽水平以參與調(diào)節(jié)胃腸動力。姜巍等[27]研究發(fā)現(xiàn)FD肝郁模型大鼠胃腸動力明顯降低，并且血清中胃泌素、胃動素及P物質(zhì)含量均較正常大鼠明顯降低，認(rèn)為肝的疏泄功能與脾胃運(yùn)化功能相得益彰，共同參與調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。吳艷慧等[28]采用夾尾法建立肝郁脾虛型FD大鼠模型，并觀察胃痛消痞方對FD大鼠血清及胃竇中神經(jīng)加壓素(Neurontensin,NT)及P物質(zhì)(P Substance，SP)表達(dá)，結(jié)果提示胃痛消痞方可以降低FD大鼠血清及胃腸組織中升高的NT，并使降低的SP升高。胡淑娟等[29]研究發(fā)現(xiàn)胃動素(Motilin，MTL)與胃排空關(guān)系密切，運(yùn)用高劑量舒胃湯可促進(jìn)大鼠胃竇MTL表達(dá)上調(diào)。

3 討論

FD與中醫(yī)脾臟關(guān)系密切，全文從脾失健運(yùn)方面探討其與FD的發(fā)病機(jī)制內(nèi)在聯(lián)系，以期為FD的從脾論治提供一些思考。唐旭東教授繼承董建華教授以“通降理論”為出發(fā)點(diǎn)，認(rèn)為脾胃病的認(rèn)識上應(yīng)當(dāng)注重3個因素：1)生理上以降為順；2)病理上因滯而病；3)治療上以通祛疾[30]。

FD與脾失健運(yùn)關(guān)系密切，脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)阻滯，氣血生化乏源，土虛木乘，加重氣機(jī)升降紊亂，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，表現(xiàn)出呃逆反酸，納呆早飽，脘痛，腹脹不舒等類似于FD的癥狀。FD與其他功能性胃腸病往往存在癥狀重疊，中醫(yī)診療強(qiáng)調(diào)將脾胃系統(tǒng)作為一個整體進(jìn)行考慮，在總體動力目標(biāo)確定的前提下，進(jìn)行不同患者個體化癥狀、證素的判斷，這往往取得很好的療效[31]。目前西醫(yī)對FD尚缺乏有效的治愈方法，相對于針對其根本的發(fā)病機(jī)制，治療上更加側(cè)重的是保證癥狀的改善和減輕，對癥治療，遵循綜合治療和個體化治療原則，在這一方面，中藥治療無疑有很大的優(yōu)勢。中醫(yī)藥從脾論治FD側(cè)重在于“脾不運(yùn)”方面，結(jié)合辨證論治，應(yīng)始終保證健運(yùn)脾氣貫穿FD治療始末。

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(2016-05-24收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Discussion Between the Dysfunction of Spleen in Transportation and the Pathogenesis of Functional Dyspepsia

Yin Xiaolan1, Tang Xudong2, Wang Fengyun2, Chen Ting1, Ma Xiangxue2,Tian Yaxin1, Duan Yuanzhi1

(1GraduateSchoolofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China;2XiyuanHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China)

Functional dyspepsia(FD),which mainly exhibit postprandial fullness and epigastric pain, is a kind of common and frequently occurring heterogeneous functional gastrointestinal disease. There is a lack of physical, systemic, metabolic diseases to explain the symptom. From the perspective of Chinese medicine, dysfunction of spleen in transportation is an important factor that results in the development of FD. This essay aims to provide new thought from the treatment of spleen in FD by discussing the correlation of dysfunction of spleen in transportation and the internal pathogenesis of FD.

Dysfunction of spleen in transportation; Functional dyspepsia; Pathogenesis

2013年國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展(“973計劃”)計劃(編號：2013CB531703)

尹曉嵐(1988.12—)，女，博士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病的研究，E-mail：cristinayxl@163.com

唐旭東(1963.3—)，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院首席研究員，Tel：(010)62882389，E-mail：txdly@sina.com.cn

R226；R57

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.051