首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院（102401）劉建泉 孔祥錄 史宗新 程濤 鄧介超 陳萌萌

pilon骨折為累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的高能量粉碎性骨折，約占脛骨遠(yuǎn)端骨折的7%[1]。該類骨折手術(shù)治療的難度較大，手術(shù)的目的為恢復(fù)患肢力線，盡可能復(fù)位關(guān)節(jié)面，并有效的固定骨折，減少內(nèi)固定失敗、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及力線異常等并發(fā)癥[2]。選擇21例獲得隨訪的Ruedi-AllgowerⅡ型及Ⅲ型pilon骨折患者于我院應(yīng)用L形鎖定鋼板行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 2010年5月～至2015年5月共治療25例Ruedi-AllgowerⅡ型及Ⅲ型pilon骨折，所有患者采用L形解剖鎖定鋼板行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其中男16例，女9例；年齡24～61歲，平均41歲。18例為閉合性骨折，7例為開放性骨折。所有患者外傷史明確，均為高能量骨折，小腿及踝關(guān)節(jié)壓痛及叩擊痛、腫脹明顯，活動(dòng)受限，可觸及異?；顒?dòng)及骨擦感，經(jīng)X線及CT檢查明確診斷。其中自高處墜落致傷14例，交通傷11例。18例為伴有不同程度軟組織損傷的閉合性骨折，開放性骨折7例，4例Gustilo I型、3例GustiloⅡ型開放性骨折，急診行清創(chuàng)縫合術(shù)。所有患者均急診行跟骨骨牽引。軟組織腫脹緩解后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。自骨折至手術(shù)時(shí)間為10～21天，平均14天。

1.2 手術(shù)方法 本組病人均采用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，在小腿下方使用無菌單墊高患肢以利操作。合并腓骨骨折的患者先行腓骨內(nèi)固定，以便為脛骨復(fù)位提供參照。沿深筋膜向后方分離，顯露腓骨骨折端，直視下對(duì)腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位，根據(jù)骨折類型選擇不同的內(nèi)固定類型，恢復(fù)腓骨正常力線及長(zhǎng)度。復(fù)位過程中注意糾正腓骨成角及旋轉(zhuǎn)移位，避免腓骨復(fù)位不良影響脛骨復(fù)位及內(nèi)固定。合并腓骨骨折的患者行腓骨內(nèi)固定后需術(shù)中行X線透視確認(rèn)腓骨復(fù)位內(nèi)固定效果，在此基礎(chǔ)上復(fù)位脛骨骨折。手術(shù)入路若選擇雙切口則兩切口之間應(yīng)保留足夠?qū)挼钠?，以降低皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)位過程中根據(jù)情況靈活的利用克氏針對(duì)復(fù)位骨折塊行臨時(shí)固定有助于完成復(fù)位。對(duì)于嚴(yán)重粉碎的Ⅲ型骨折，復(fù)位時(shí)不追求完全的解剖復(fù)位，因?yàn)榻馄蕪?fù)位很難達(dá)到并且難以維持，此類骨折需恢復(fù)并維持踝關(guān)節(jié)正常力線即可。復(fù)位后根據(jù)骨缺損情況決定是否需要植骨支撐關(guān)節(jié)面，C型臂透視評(píng)估復(fù)位情況，復(fù)位滿意后于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)放置L形解剖鎖定鋼板固定骨折，生理鹽水沖洗，留置引流，逐層縫合切口。

術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否需行石膏外固定。對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎及移位明顯的患者行石膏外固定2～3周，拆除石膏后行功能康復(fù)鍛煉，不需石膏外固定患者術(shù)后第3天拔出引流管后即行康復(fù)練習(xí)。出院后門診定期復(fù)查。

2 隨訪及結(jié)果

除4例患者術(shù)后失訪外，其余21例患者術(shù)后隨訪9～12個(gè)月，平均10個(gè)月。隨訪時(shí)間點(diǎn)采用Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。2例患者切口淺表感染，換藥時(shí)可見滲出物，經(jīng)反復(fù)換藥后愈合，其余切口均一期愈合。骨折均獲骨性愈合，時(shí)間為3～6月，平均4.2月。3例術(shù)前關(guān)節(jié)面粉碎骨折并移位明顯的患者術(shù)后隨訪時(shí)行CT檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面出現(xiàn)1.5mm移位，但力線正常。其余患者在末次隨訪時(shí)均骨性愈合，沒有成角及旋轉(zhuǎn)移位，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面明顯塌陷及內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。經(jīng)Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)9例，良8例，可4例。

3 討論

3.1 pilon骨折軟組織評(píng)估及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇主要取決于骨折部位軟組織條件，軟組織條件決定手術(shù)時(shí)機(jī)及愈后。張力性水泡若內(nèi)容透亮液體則說明皮膚損傷表淺，若為血性液則說明損傷層次較深[3]。軟組織條件準(zhǔn)備不充分是術(shù)后感染的重要因素。手術(shù)時(shí)軟組織無挫傷，無開放性傷口者可在傷后6～8 h內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。但大多數(shù)pilon骨折在高能量損傷時(shí)伴隨有嚴(yán)重的骨折移位甚至脫位，急診行手術(shù)治療容易術(shù)后出現(xiàn)軟組織壞死、嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定外露并伴隨災(zāi)難性的感染。為了減少在等待手術(shù)的時(shí)間內(nèi)骨折移位或脫位對(duì)軟組織的進(jìn)一步損傷，建議行跟骨骨牽引。軟組織腫脹消退直至皮膚出現(xiàn)皮紋時(shí)才是手術(shù)時(shí)機(jī)[4]。本組患者有2例切口淺表感染，考慮與軟組織損傷較重且術(shù)后組織腫脹血運(yùn)差有關(guān)。

3.2 pilon骨折治療方式的選擇 此類骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折，牽引及石膏外固定等保守治療方式不能達(dá)到復(fù)位、固定及功能鍛煉的目的，目前多采用手術(shù)治療[5]。外固定支架適用于軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的患者，軟組織條件不能滿足行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，或伴有軟組織缺損、感染等情況。對(duì)于Ruedi-AllgowerⅠ型骨折，因關(guān)節(jié)面骨折無明顯移位，多采用MIPO技術(shù)，不切開顯露骨折端。對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎伴有明顯移位的骨折則需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖及維持復(fù)位的目的[6]。本組患者為Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型pilon骨折，關(guān)節(jié)面骨折移位明顯，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定式。

3.3 入路的選擇 pilon骨折多存在極度粉碎并且移位的關(guān)節(jié)面骨折，軟組織損傷較為嚴(yán)重，選擇合適的手術(shù)入路成為骨折復(fù)位、固定的關(guān)鍵。選擇手術(shù)入路時(shí)要考慮到主要的關(guān)節(jié)面骨折塊移位情況、軟組織覆蓋、軟組織條件是否適合切開延長(zhǎng)以及內(nèi)固定放置的位置與切開的關(guān)系等問題。通常選擇適合進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位的入路。目前有多種的手術(shù)入路，通常有五類手術(shù)切口：前內(nèi)、前正中、前外、后內(nèi)及后外側(cè)入路。后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)雙入路手術(shù)方式在治療Pilon骨折中最為常用[7]。因脛骨遠(yuǎn)端血運(yùn)差且軟組織薄，雙切口術(shù)后易導(dǎo)致皮膚壞死、感染等并發(fā)癥[8]。而單純的后外側(cè)入路無法顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、前方及前外側(cè)骨塊，而前正中切口難以顯露腓骨。本組患者手術(shù)切口的選擇依據(jù)不同骨折情況而定，盡可能采用單一的前外側(cè)切口，因前外側(cè)軟組織較豐富，不易感染，且避免了雙切口間皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，以減少術(shù)后不愈合及感染可能性。

3.4 pilon骨折L形解剖鎖定鋼板的特點(diǎn) 腓骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的高能量損傷及其軟組織菲薄、骨折遠(yuǎn)端及軟組織血供差等特點(diǎn)，容易在過多的剝離及放置多塊內(nèi)固定物的情況下導(dǎo)致患處腫脹、傷口裂開[9]。且放置多塊內(nèi)固定物延長(zhǎng)了不必要的操作時(shí)間勢(shì)必更多的破壞血運(yùn)，導(dǎo)致感染及不愈合。應(yīng)用于小腿前外側(cè)的L形解剖鎖定鋼板與骨面貼合，減少骨與內(nèi)固定物之間空腔，并減少對(duì)肌腱及軟組織的激惹。遠(yuǎn)端鎖定釘排列與關(guān)節(jié)面弧度一致，與其他種類內(nèi)固定物相比對(duì)骨折塊有更好的固定作用，且竹筏樣排列的鎖釘結(jié)構(gòu)能夠更好的支撐關(guān)節(jié)面[10]。脛腓前下韌帶在脛骨上的chaput結(jié)節(jié)可作為脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位的參照結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)復(fù)位后通過韌帶的穩(wěn)定作用有助于維持脛骨復(fù)位后的穩(wěn)定[11]。L形解剖鎖定鋼板拐彎處鎖定螺釘可對(duì)chaput結(jié)節(jié)進(jìn)行固定，以使chaput骨塊得到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)有效固定。本組獲得隨訪的21例患者均采用該系統(tǒng)鋼板，術(shù)后僅3例發(fā)生不影響力線的關(guān)節(jié)面塌陷，大多數(shù)患者獲得良好的關(guān)節(jié)功能。

治療pilon骨折的關(guān)鍵在于選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和針對(duì)不同骨折情況制定個(gè)體化的手術(shù)方案。對(duì)于大多數(shù)的pilon骨折，尤其是Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型骨折，采用經(jīng)小腿前外側(cè)切口應(yīng)用L形鎖定鋼板行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可獲得滿意的臨床效果。