天津市計劃生育研究所（300191）王福君

1 lUA的定義

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）又名Asherman綜合征，1894年由Fritsch首次報道，1948年Asherman首次對其命名并作詳細(xì)描述[1]，定義為子宮內(nèi)膜基底層損傷后修復(fù)障礙導(dǎo)致的宮腔部分或全部粘連閉塞，從而引起的月經(jīng)異常、周期性腹痛、不孕及反復(fù)流產(chǎn)等一系列并發(fā)癥。

2 lUA的病因

目前普遍認(rèn)為各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜纖維化及瘢痕化、不同程度子宮內(nèi)膜基底層受損致內(nèi)膜缺失或變薄、增生或分泌不足、子宮前后壁粘連、宮腔容積縮小等病理改變均可導(dǎo)致宮腔粘連。IUA 組織病理學(xué)表現(xiàn)為宮腔內(nèi)附著稠厚的纖維組織，纖維組織附著部位殘留少量甚至完全缺乏正常的內(nèi)膜組織，纖維附著部位子宮內(nèi)膜稀薄、萎縮、腺體無活性，缺乏有血管的間質(zhì)，粘連局部處于低氧缺血的微環(huán)境[2]。宮腔粘連主要有三大高危因素：宮腔的器械操作、宮腔炎性感染和低雌激素狀態(tài)。子宮的損傷主要發(fā)生于與妊娠有關(guān)的宮腔操作。目前研究發(fā)現(xiàn)[3]宮腔粘連66. 7% 發(fā)生于流產(chǎn)后，21.5%發(fā)生于足月產(chǎn)后，2%發(fā)生于剖宮產(chǎn)后，0.6%發(fā)生于葡萄胎清宮后。目前也有研究提示宮腔粘連的發(fā)生與子宮體積有關(guān)。子宮發(fā)育不良致宮腔狹小，血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)不良的同時子宮內(nèi)膜發(fā)育差，刮宮后更容易發(fā)生內(nèi)膜基底層的損傷而導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生及刮宮后宮頸內(nèi)口發(fā)生反射性痙攣，在子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷后，宮腔內(nèi)的炎性滲出物和積血等物質(zhì)清除及引流不通暢在宮腔內(nèi)堆積形成異物，容易發(fā)生宮腔粘連。有文獻(xiàn)報道[4]子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率為10.2%～14%。宮腔粘連作為UAE 術(shù)后并發(fā)癥的報道很少[5]。UAE術(shù)中栓塞程度過強(qiáng)或栓塞劑選擇錯誤則有可能引起子宮內(nèi)膜萎縮甚至壞死，從而導(dǎo)致宮腔粘連。根據(jù)宋冬梅[6]等人的研究，UAE手術(shù)栓塞劑的選擇，栓塞劑顆粒大小和造影劑的用量是發(fā)生宮腔粘連的影響因素。

3 lUA的分類

宮腔粘連病理可分為三種：①宮腔和宮頸管粘連。②子宮體腔內(nèi)部粘連，粘連部位可在子宮腔內(nèi)中央，也可在輸卵管角部等。③子宮邊緣性粘連，以右側(cè)多見。粘連部組織結(jié)構(gòu)有：a.子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜粘連。b.子宮內(nèi)膜與子宮肌層粘連。c.子宮壁結(jié)締組織與結(jié)締組織粘連[7]。IUA的分類接受度最高的是March等[8]于1978年提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，即：a.輕度：粘連菲薄或纖細(xì)，累及宮腔＜1/4，輸卵管開口清晰可見或?qū)m底病變很輕；b.中度：無宮壁粘連，累及1/4～3/4宮腔，輸卵管開口及宮底部分閉鎖；c.重度：宮壁粘連或粘連帶肥厚，累及宮腔＞3/4，輸卵管開口和宮底閉鎖。

4 lUA的治療

4.1 手術(shù)治療 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion，TCRA)是IUA常規(guī)的治療方案。主要包括機(jī)械性手術(shù)和能源性手術(shù)。為提高手術(shù)治療效果，降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，目前多在B超引導(dǎo)下或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。機(jī)械性手術(shù)，即用宮腔鏡分離剪在宮腔鏡直視下直接分離粘連，對正常子宮內(nèi)膜損傷較小且不易形成瘢痕組織，宮腔鏡剪刀分離粘連可以避免能源系統(tǒng)對子宮內(nèi)膜的熱損傷；能源性手術(shù)，即用宮腔鏡針狀或環(huán)狀電極電切致密的中、重度粘連，使用電極雖然術(shù)中止血效果好，但電能輻射會損傷周圍正常內(nèi)膜組織，尤其在分解周圍型粘連時不可避免會損傷周圍正常內(nèi)膜，易影響胚胎的著床和導(dǎo)致粘連再發(fā)[9]。Yu等研究[10]發(fā)現(xiàn)，對于中、重度粘連患者，宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為16.7%和41.9%，重度IUA行TCRA后的宮腔再粘連率最高可達(dá)62.5%，可見，重度IUA患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，單純行TCRA療效欠佳。

4.2 預(yù)防復(fù)發(fā)治療 雖然，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是目前公認(rèn)的有效治療方法，同時宮腔鏡治療宮腔粘連是安全而有效的。其對于輕度宮腔粘連治療可取得較好的療效，但對于中、重度宮腔粘連術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差[11]。復(fù)發(fā)成為影響TCRA術(shù)后效果的主要因素。據(jù)統(tǒng)計IUA術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，重度者20%～62.5%[12]，重度宮腔粘連的復(fù)發(fā)率顯著升高[13]，故術(shù)后防止再粘連是治療成功的關(guān)鍵。目前臨床上用于預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)主要采用如下幾種方法。

4.2.1 宮內(nèi)節(jié)育器 宮腔粘連分離術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器認(rèn)為可有效預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連并一直被普遍應(yīng)用。Vrachnis N[14]研究表明IUD作為物理保障分離宮腔內(nèi)膜，在宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后起到良好的輔助作用，從而有效避免宮腔粘連再形成，防患于未然，這也極大地促進(jìn)了宮內(nèi)節(jié)育器在宮腔粘連治療中的應(yīng)用。但各種不同宮內(nèi)節(jié)育器適用于不同程度的宮腔粘連。付熙[15]等研究顯示放置O型節(jié)育器治療效果明顯優(yōu)于放置T型節(jié)育器。

4.2.2 球囊 球囊在宮腔粘連的治療中主要發(fā)揮物理屏障作用。國外有研究表明，宮腔鏡術(shù)后放置充水球囊可有效預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生，因其面積較大，能將宮腔創(chuàng)面充分分開[16]?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用包括：三角子宮球囊支架及Foley尿管式球囊。在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，作者指出應(yīng)用三角子宮球囊支架與應(yīng)用IUD及透明質(zhì)酸凝膠相比，能顯著減少粘連復(fù)發(fā)率[17]，盡管其安全性及有效性仍不確定。據(jù)申愛榮等研究表明，宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用Foley球囊預(yù)防再粘連優(yōu)于IUD[18]。但球囊長時間留置不僅可繼發(fā)宮內(nèi)膜損傷，降低治愈率，還會限制病人活動、降低患者生活質(zhì)量，故嚴(yán)格掌握球囊放置時間應(yīng)得到臨床醫(yī)生的注意。

4.2.3 激素治療 TCRA術(shù)后聯(lián)合雌激素預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)現(xiàn)已被廣泛使用。有研究顯示，宮腔鏡手術(shù)后加用雌激素可加速裸露區(qū)的上皮化，促進(jìn)內(nèi)膜增生修復(fù)創(chuàng)面來預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)。美國婦科腔鏡學(xué)會關(guān)于宮腔粘連的治療指南[19]提出：宮腔粘連術(shù)后使用雌激素，聯(lián)合或不聯(lián)合孕激素，可以減少宮腔粘連復(fù)發(fā)。馬鳳霞研究[20]證明重度宮腔粘連分離術(shù)后應(yīng)用大劑量戊酸雌二醇再粘連發(fā)生率低，對凝血功能、血脂及肝功能無明顯不良影響，無術(shù)后并發(fā)癥，值得在臨床大力推廣。為針對性應(yīng)用大量雌激素治療宮腔粘連復(fù)發(fā)的治療，管媚媚的研究[21]結(jié)果提示患者子宮內(nèi)膜PR的表達(dá)不能預(yù)測預(yù)后，ER的表達(dá)與患者術(shù)后輔以激素治療后月經(jīng)及宮腔改善情況呈正相關(guān)，可能成為宮腔粘連術(shù)后雌孕激素治療療效的預(yù)測指標(biāo)。同時建議臨床上治療IUA患者，可考慮先行檢測子宮內(nèi)膜ER表達(dá)情況，根據(jù)其表達(dá)決定TCRA術(shù)后是否加用雌孕激素治療，實(shí)現(xiàn)個體化治療，使患者利益得到最大化。

4.2.4 生物屏障 目前常用的生物屏障有防粘連膜、透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖、羊膜等，它們既起到機(jī)械屏障作用，又具有無毒、刺激性小、體內(nèi)可降解吸收等生物學(xué)特性。喬琳等人認(rèn)為生物制劑與宮內(nèi)節(jié)育器兩者聯(lián)合應(yīng)用可最大限度將生物制劑置于宮腔內(nèi)各個部位，以適應(yīng)不同形態(tài)的宮腔，以達(dá)到較好治療效果。但是至今對于放置的時間、其有效性及安全性仍無統(tǒng)一定論。

4.2.5 干細(xì)胞 國外學(xué)者Alawadhi F提出骨髓干細(xì)胞遷移學(xué)說，認(rèn)為宮內(nèi)膜受損后可動員骨髓來源干細(xì)胞，局部缺血/再灌注損傷促進(jìn)干細(xì)胞遷移至宮腔，并分泌營養(yǎng)因子協(xié)助宮內(nèi)膜再生。目前針對干細(xì)胞在宮腔粘連治療中的研究越來越多。通過對干細(xì)胞的研究，了解子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的發(fā)生、增殖和演變規(guī)律，對薄型子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜損傷性疾病的預(yù)防和治療具有重要的指導(dǎo)意義。

4.3 抗生素治療 因?qū)m腔的炎性感染被認(rèn)為是宮腔粘連的主要誘因之一，故目前臨床上宮腔粘連的治療仍廣泛應(yīng)用抗生素。美國婦科腔鏡學(xué)會關(guān)于宮腔粘連的治療指南[18]提出：沒有證據(jù)支持或反駁可以在宮腔粘連術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用抗生素治療。

綜上所述，近年來隨著宮腔粘連的發(fā)病率逐年增高，對宮腔粘連治療方法與方案的研究也隨之增多。宮腔鏡手術(shù)治療已得到了廣泛認(rèn)可，并被視為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法。但各種預(yù)防宮腔粘連的方法無論宮內(nèi)節(jié)育器或術(shù)后的激素治療方案均存在一定的不足，所以根據(jù)患者個體差異，全面、綜合應(yīng)用各種治療方案治療宮腔粘連已成為必要的趨勢。