章玉萍

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，南昌 330006)

電燒傷的創(chuàng)面深，常導(dǎo)致肌腱、大血管及骨質(zhì)等深部組織暴露、損傷，嚴重者甚至出現(xiàn)壞死，常需手術(shù)治療，而腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)又是其常用的治療方法之一。目前，腹部帶蒂皮瓣已演化出多種手術(shù)方式，因此根據(jù)腕部電燒傷創(chuàng)面的特點，選擇最佳的腹部帶蒂皮瓣手術(shù)方式覆蓋創(chuàng)面，可達到更好的修復(fù)效果，降低截肢率[1-3]。對接受腹部皮瓣移植術(shù)的患者而言，恰當?shù)膰g(shù)期護理措施非常重要，是保障皮瓣成活及創(chuàng)面修復(fù)成功的重要因素。筆者對1例手腕部電燒傷患者進行下腹壁淺動脈筋膜皮瓣移植術(shù)的圍術(shù)期護理，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，24歲，右上肢380 V電燒傷于2017年3月收入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院。患者入院時可見右上肢腫脹明顯，右前臂掌側(cè)可見焦黑狀焦痂創(chuàng)面，腕部為焦黃色環(huán)形焦痂。尺橈動脈搏動弱，右上肢末梢血運差，皮溫低。急診行右上肢焦痂切開減張術(shù)。術(shù)后，患者右手末梢循環(huán)有所改善，末梢溫暖。入院第4天，右側(cè)前臂、腕部創(chuàng)面行燒傷創(chuàng)面擴創(chuàng)術(shù)。因燒傷創(chuàng)面夾心樣壞死，右前臂及腕部壞死組織界面限不清，立即清除部分壞死組織，以異種皮覆蓋，保護創(chuàng)面。1周后，壞死組織界限清楚，行前臂及腕部創(chuàng)面清創(chuàng)。清創(chuàng)后，行下腹壁淺動脈筋膜皮瓣移植術(shù)。術(shù)中見右前臂淺層屈肌部分壞死，肌腱部分壞死，正中神經(jīng)正常，尺橈動脈及尺橈神經(jīng)正常，并徹底清創(chuàng)。同時根據(jù)創(chuàng)面面積大小，設(shè)計右側(cè)下腹壁淺動脈為軸帶蒂筋膜皮瓣，在腹股溝韌帶下方一橫指處的股動脈搏動點至臍部作一連線，以此線作為皮瓣的縱軸設(shè)計，皮瓣長17 cm、寬6 cm，并以右側(cè)腹股溝上方腹壁淺動脈走行處為蒂，按皮瓣設(shè)計線切開，在深筋膜層掀起皮瓣，將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋右上肢清創(chuàng)后的創(chuàng)面。經(jīng)治療，患者皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后血運好，25 d斷蒂。皮瓣全部成活，皮瓣外觀良好，創(chuàng)面全部愈合。

2 護理及體會

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 觀察患者的生命體征及抗休克

本例患者電擊傷后，有從高處跌落損傷史并短暫昏迷病史。故入院后，需密切觀察患者可能存在的其他臟器損傷。另外，因電燒傷創(chuàng)面深，損傷大，故電燒傷患者抗休克所需補液量應(yīng)比燒傷補液公式計算的液體量更多。在抗休克補液時，應(yīng)密切觀察患者的尿色、尿量及其他生命體征變化，避免早期急性腎衰竭的出現(xiàn)。

2.1.2 觀察患肢血運及創(chuàng)面

護士應(yīng)仔細觀察患肢血運，注意肢端有無變冷、皮膚顏色是否蒼白、動脈搏動情況等，并做好詳細記錄。

2.1.3 心理護理

電燒傷往往肢體損傷重，存在較高截肢風(fēng)險，患者會擔心肢體難以保留及手術(shù)失敗、術(shù)后恢復(fù)效果等情況而產(chǎn)生不同程度焦慮。護士應(yīng)及時向患者解釋病情及做好心理安慰工作[4]，向患者解釋手術(shù)方式、時間和預(yù)后等情況，緩解患者的術(shù)前緊張，增強他們的自信心而配合治療。

2.1.4 皮膚準備

電燒傷患者的創(chuàng)面通常污染重，應(yīng)及時對患肢創(chuàng)面用0.9%氯化鈉注射液進行清洗，75%乙醇消毒，無菌敷料覆蓋包扎。對腹部皮瓣供區(qū)用0.9%氯化鈉注射液進行清洗，75%乙醇消毒，禁用有色消毒液涂擦創(chuàng)面，以免影響術(shù)后移植皮瓣的血運觀察。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病房環(huán)境

病室宜安靜，每天用空氣凈化消毒機定時消毒。嚴禁吸煙，吸煙可造成血管痙攣、皮瓣缺血，甚至手術(shù)失敗。護士應(yīng)將此危害性告訴患者及其家屬，以取得患方配合。病室溫度在23～25 ℃，溫度過低會引起皮瓣血管痙攣，導(dǎo)致皮瓣缺血；溫度過高會加重皮瓣腫脹，進而影響皮瓣血液循環(huán)。

2.2.2 全身情況的觀察及護理

1)監(jiān)測患者的生命體征。在患者全身麻醉未清醒時，床邊心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，及時吸氧。

2)準確、及時用藥和觀察藥物作用。對患者常規(guī)給予抗感染、抗痙攣、抗凝治療，以及術(shù)后早期鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后解痙藥物及抗凝藥物的使用，可能會誘發(fā)便血、血尿、鼻出血等，應(yīng)注意觀察，并及時處理。

3)生活護理。術(shù)后5 d，患者應(yīng)少食多餐，以進食半流質(zhì)為宜，避免因飽餐導(dǎo)致腹部張力增高、切口疼痛以及解糞便用力而造成皮瓣撕裂。5 d后，改普食。注意多飲水，避免糞便干燥而引起血管痙攣。

2.2.3 局部情況觀察及護理

1)患肢體位。應(yīng)用軟枕墊高患肢，與水平呈15°。過高會影響皮瓣的血液供應(yīng)，過低會影響靜脈回流，導(dǎo)致皮瓣組織腫脹。術(shù)后3 d，盡量減少搬動患者，避免皮瓣撕裂及誘發(fā)血管痙攣，影響皮瓣血液循環(huán)[5]。

2)皮瓣顏色及血運觀察。護士應(yīng)密切觀察患者的皮瓣遠端有無青紫或蒼白，如皮瓣遠端蒼白，則存在動脈供血不足；如皮瓣遠端青紫，則為靜脈回流不暢。皮瓣移植術(shù)后2～3 h至2～3 d內(nèi)即可出現(xiàn)上述情況。因此，術(shù)后3 d內(nèi)，護士應(yīng)密切觀察患者皮瓣的血運情況，每2 h記錄1次，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時處理[6]。

3)皮膚溫度監(jiān)測。皮膚溫度是皮膚微循環(huán)好壞的重要指標。術(shù)后3 d，皮瓣容易出現(xiàn)血管危象。因此，術(shù)后每小時監(jiān)測皮膚溫度1次，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時處理。

4)毛細血管充盈情況。正常毛細血管充盈度為1～2 s，如皮瓣皮膚呈花白或壓迫后無褪色，則為動脈供血不足；如皮瓣皮膚呈青紫，則為靜脈回流障礙。在出現(xiàn)上述情況時，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時處理。

2.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

術(shù)后10 d，如皮瓣成活，可指導(dǎo)患者進行患肢功能鍛煉，手指關(guān)節(jié)被動運動[7]。早期活動患肢可促進皮瓣腫脹消退及防止肌腱粘連，改善手、腕部及前臂肌肉酸痛和關(guān)節(jié)僵硬等。功能鍛煉應(yīng)循序漸進，以患者耐受為宜。

總之，在應(yīng)用腹部皮瓣修復(fù)手、腕部及前臂深度電燒傷或其他原因所致軟組織損傷時，可以根據(jù)軟組織缺損的深度及部位選擇肌皮瓣、筋膜皮瓣、全厚皮瓣或真皮下血管網(wǎng)皮瓣。因電燒傷對血管周圍軟組織和深部組織損傷嚴重且廣泛，電燒傷創(chuàng)面常表現(xiàn)為進行性肌壞死、夾心樣壞死，經(jīng)擴創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，仍可能出現(xiàn)皮瓣感染、皮瓣血運障礙等情況。帶蒂皮瓣由于其具有面積大、血管蒂長等特點，對臨床護理工作要求較高，術(shù)后皮瓣的妥善固定及密切觀察血運情況致關(guān)重要。另外，為防止血管蒂受壓及扭轉(zhuǎn)，患肢應(yīng)妥善放置，術(shù)后1周盡可能少搬動患者，避免皮瓣撕脫。

[1] 張鳳剛，沈銳，陳曉東，等.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)腕部電燒傷的治療效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(19)：47-48.

[2] 余雪明，楊晉杰，游世祥，等.下腹部雙葉皮瓣在環(huán)腕部Ⅲ度電燒傷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28(23)：217.

[3] 周明，鄧琳.腹部雙蒂預(yù)置皮瓣治療大面積手部皮膚缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(S 4)：165.

[4] 陶敏紅.心理護理對手外傷腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)患者焦慮抑郁情緒的影響[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2016，24(9)：141-142.

[5] 萬敏，劉偉.40例腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷的護理體會[J].當代護士(中旬刊)，2017(2)：57-58.

[6] 楊艷玲.手部缺損腹部皮瓣修復(fù)護理體會[J].實用醫(yī)技雜志，2015，22(10)：1080-1081.

[7] 邢桂枚.綜合訓(xùn)練對手外傷腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)患者手功能恢復(fù)的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18(8)：92-93.