唐紅艷，袁海川*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)腎內(nèi)科，江蘇 南京 210029）

?？谱o(hù)士（specialist nurse）是在擁有執(zhí)業(yè)資格的基礎(chǔ)上，遵循相應(yīng)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在某臨床護(hù)理領(lǐng)域提供專門化服務(wù)的護(hù)士[1-2]。?？谱o(hù)士的角色定位（role definition）指護(hù)士在一定的系統(tǒng)環(huán)境下，在各種團(tuán)隊(duì)合作中擁有相對(duì)不可代替的專業(yè)定位[3]。其核心能力及角色定位是護(hù)理?？苹沙掷m(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是區(qū)別于通科護(hù)士的標(biāo)志，是推動(dòng)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的原動(dòng)力。血液凈化?？谱o(hù)士是指在血液凈化護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士[5]。為了推動(dòng)了血液凈化護(hù)理的發(fā)展，2008年起江蘇省率先啟動(dòng)血液凈化?？谱o(hù)士的培訓(xùn)。培訓(xùn)過程包括1個(gè)月的理論學(xué)習(xí)，2個(gè)月的臨床實(shí)踐，最后進(jìn)行理論和實(shí)踐操作考核、綜述論文答辯，合格者被授予江蘇省專科護(hù)士畢業(yè)證書。但血液凈化?？谱o(hù)士如何在臨床工作中發(fā)揮職能，在工作中的具體角色定位，仍然是此領(lǐng)域值得探討改進(jìn)的熱點(diǎn)問題。本研究通過對(duì)江蘇省人民醫(yī)院15名血液凈化?？谱o(hù)士進(jìn)行臨床工作現(xiàn)狀的調(diào)查，分析血液凈化?？谱o(hù)士日常工作內(nèi)容和角色擔(dān)當(dāng)，探討如何改善其臨床管理，以促進(jìn)本專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年～2016年間參加江蘇省血液凈化?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院培訓(xùn)點(diǎn)和江蘇省人民醫(yī)院培訓(xùn)點(diǎn)），并取得血液凈化?？谱o(hù)士畢業(yè)證書的護(hù)理人員15名作為研究對(duì)象，均為女性，年齡33～47歲，學(xué)歷均為本科。所有研究對(duì)象均知悉本研究的目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 采用小組訪談的方法收集資料。在江蘇省人民醫(yī)院?？谱o(hù)士沙龍活動(dòng)時(shí)對(duì)血液凈化?？谱o(hù)士小組成員進(jìn)行訪談，根據(jù)研究目的制訂訪談提綱。針對(duì)?？谱o(hù)士的問題是：（1）日常工作內(nèi)容是什么？（2）工作強(qiáng)度和壓力較非?？谱o(hù)士相比有無區(qū)別?（3）工作受支持情況，包括患者的支持情況、與醫(yī)生的合作、與本科室領(lǐng)導(dǎo)、同事之間的合作、與其他相關(guān)科室的合作幾個(gè)方面。（4）在臨床工作中耗時(shí)最多的內(nèi)容是什么？（5）Merritt等專家將?？谱o(hù)士的主要角色分為6個(gè)方面：直接護(hù)理提供者、協(xié)作者、教育者、咨詢和顧問、研究者和管理者[6]。根據(jù)以上內(nèi)容，您覺得自己主要承擔(dān)了什么角色？訪談隨受訪者的回答逐步深入，訪談過程中結(jié)合情境對(duì)部分問題進(jìn)行深入探究，確定訪談資料無新信息出現(xiàn)時(shí)，所收集資料達(dá)飽和狀態(tài)，訪談結(jié)束。

1.2.2 資料分析方法。征得研究對(duì)象的同意后，對(duì)訪談進(jìn)行全程錄音，訪談結(jié)束24 h內(nèi)，將訪談錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字并及時(shí)整理訪談筆記。采用歸納式代碼和編碼的方法對(duì)資料進(jìn)行分析[5]，結(jié)合研究目的反復(fù)閱讀訪談資料，選取體現(xiàn)?？谱o(hù)士工作的作用和阻礙因素的分析單元，包括其中的詞、詞組、段落和主題，并進(jìn)行總結(jié)和歸納，進(jìn)一步提煉和升華主題，最終構(gòu)成?？谱o(hù)士的4項(xiàng)工作作用和2項(xiàng)阻礙因素。從訪談資料中總結(jié)?？谱o(hù)士日常工作，并分析各自所在護(hù)理單元的角色擔(dān)當(dāng)。

2 結(jié) 果

2.1 日常工作內(nèi)容

2.1.1 血液凈化治療工作。最主要的工作是直接提供臨床護(hù)理，其中占據(jù)比例最大、總耗時(shí)最多的部分是常規(guī)的血液凈化治療，包括血液透析，血液透析濾過，血液灌流；其次是連續(xù)性血液凈化護(hù)理工作，這是導(dǎo)致?？谱o(hù)士經(jīng)常加班的臨床護(hù)理工作。還有當(dāng)科室開展技術(shù)難度較高的特殊血液凈化治療時(shí)，如單/雙重血漿置換、連續(xù)性配對(duì)血漿濾過吸附、膽紅素吸附等，會(huì)首先讓?？谱o(hù)士去執(zhí)行。

2.1.2 疑難血管通路的使用和護(hù)理工作。主要包括疑難血管穿刺，新瘺的使用。在某些血管通路難以建立的時(shí)候，專科護(hù)士會(huì)與醫(yī)師一起參與討論方案的制定；在血管通路的使用過程中遇到的問題，非專科護(hù)士會(huì)向?qū)？谱o(hù)士請(qǐng)教處理方法，但科室并沒有相關(guān)規(guī)定或授權(quán)必須由?？谱o(hù)士處理此類問題。

2.1.3 特殊患者的護(hù)理工作。特殊患者包括急、危、重癥患者、高齡導(dǎo)入透析的患者以及臨終患者等，病情嚴(yán)重預(yù)后差或隨時(shí)可能致死等等；均可導(dǎo)致此類患者及家屬的一些特有的心理反應(yīng)；都是由?？谱o(hù)士首先進(jìn)行心理護(hù)理及血液凈化治療相關(guān)工作。

2.1.4 科室管理工作。15名?？谱o(hù)士中有5名已成為護(hù)士長，擔(dān)任行政職務(wù)，很大一部分時(shí)間要從事科室管理工作，還有9名?？谱o(hù)士擔(dān)任了護(hù)理組長，在主要完成臨床血液凈化治療的同時(shí)也承擔(dān)部分科室管理工作。

2.1.5 臨床教學(xué)工作。接受訪談的專科護(hù)士專門負(fù)責(zé)代教的對(duì)象有新護(hù)士、從未接觸過血液凈化治療的護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士以及?？谱o(hù)士的臨床指導(dǎo)老師。有一名?？谱o(hù)士擔(dān)任科室進(jìn)修生總代教已經(jīng)有5年了。在各自的護(hù)理單元中，護(hù)士長會(huì)有計(jì)劃的安排?？谱o(hù)士給科室進(jìn)行授課，希望有助于提升科室護(hù)理人員的理論知識(shí)水平。作為護(hù)士長，會(huì)有護(hù)理部安排的護(hù)理部級(jí)別以及醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)相關(guān)講課。

2.1.6 科研工作。15名?？谱o(hù)士中，均為本科學(xué)歷，其中有2名為研究生在讀，有課題的為4名，均參加過課題申請(qǐng)項(xiàng)目；有2位?？谱o(hù)士申請(qǐng)了?？葡嚓P(guān)專利，其中一項(xiàng)專利已被廠商生產(chǎn)投入臨床實(shí)用。每位?？谱o(hù)士都曾發(fā)表過專業(yè)相關(guān)的文章。

2.2 工作強(qiáng)度和工作壓力

受訪護(hù)士均表示，在完成?？谱o(hù)士培訓(xùn)后，工作強(qiáng)度和工作壓力均較非?？谱o(hù)士時(shí)有所增加，包括工作量的增加，工作內(nèi)容中對(duì)于技術(shù)難度要求的提高和危重患者的照護(hù)，還有來自科研教學(xué)的壓力，以及科室和醫(yī)院護(hù)理部對(duì)?？谱o(hù)士的期望。有一名專科護(hù)士在長期從事連續(xù)性血液凈化護(hù)理工作，說到每周加班20小時(shí)是非常常見的。

2.3 受支持情況

2.3.1 15名受訪?？谱o(hù)士表示，在臨床工作的合作中，醫(yī)生對(duì)?？谱o(hù)士的支持狀況較前改善明顯，會(huì)充分考慮?？谱o(hù)士反饋的病情變化和給予的建議。比如受訪護(hù)士之一說到：有一位88歲女性患者，患者慢性腎功能衰竭，每周兩次行CRRT兩次，8 h/次，CVVH（置換液前稀釋2000 ml/h+后稀釋2000 ml/h）模式，已經(jīng)連續(xù)3個(gè)月，詳細(xì)回顧了患者的透析記錄但和各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)后專科護(hù)士發(fā)現(xiàn)，該患者透析開始前4 h血壓低心率快且波動(dòng)范圍大；4 h后心率血壓較平穩(wěn)；患者每次透前后血尿素氮和肌酐變化較小，且呈上升趨勢(shì)，于是向醫(yī)生建議將患者治療模式更改為CVVH4h+CVVHDF4 h，并闡述了相關(guān)理由，醫(yī)生采取了她的建議，治療結(jié)果顯示患者病情好轉(zhuǎn)，家屬也很滿意。在連續(xù)性血液凈化的排班上，?？谱o(hù)士根據(jù)現(xiàn)有患者情況結(jié)合科室已有CRRT機(jī)和護(hù)理人力資源情況向醫(yī)生進(jìn)行建議，也得到了尊重和采納。

2.3.2 在本科室護(hù)理人員方面體現(xiàn)在急慢性并發(fā)癥的處理以及患者健康宣教方面，專科護(hù)士的意見能得到充分的尊重；在于科室護(hù)士長和其他科室的合作之間，專科護(hù)士對(duì)于患者病情相關(guān)的建議均能得到較充分的尊重，但有關(guān)與科室相關(guān)的決策方面，專科護(hù)士的建議只是作為參考意見之一。

2.4 在臨床工作中耗時(shí)最多的內(nèi)容，非管理崗為臨床血液凈化治療工作，管理崗的?？谱o(hù)士表示耗時(shí)最多的為所在護(hù)理單元的日常管理事務(wù)。對(duì)于教學(xué)科研工作都是需要利用業(yè)余時(shí)間加班完成。由于血液凈化治療本身的工作性質(zhì)和目前的人員配比，導(dǎo)致該崗位護(hù)士常常加班，所以相對(duì)應(yīng)用在教學(xué)科研上的時(shí)間也有所減少。

2.5 在專科護(hù)士的角色承擔(dān)上，英美等發(fā)達(dá)國家?？苹鸩皆?、研究日趨成熟,有許多相關(guān)文獻(xiàn)可循，如Merritt等專家將?？谱o(hù)士的主要角色分為6個(gè)方面：直接護(hù)理提供者、協(xié)作者、教育者、咨詢和顧問、研究者和管理者。未擔(dān)任管理職責(zé)崗的受訪護(hù)士表示自己主要承擔(dān)的角色為直接護(hù)理提供者；已成為護(hù)士長的受訪護(hù)士表示自己主要承擔(dān)的角色是管理者。所有受訪護(hù)士均認(rèn)為在作為協(xié)作者、教育者方面是貫穿于臨床日常工作中，主要體現(xiàn)在臨床代教上。咨詢和顧問方面，尤其是研究者方面還是有所欠缺的；保質(zhì)保量的完成臨床日常治療、管理工作所需投入的時(shí)間和精力就已經(jīng)很多了，如想爭(zhēng)取自我能力的提升和更多的角色擔(dān)當(dāng)是必須投入更多的時(shí)間和精力。

3 討 論

在工作中?？谱o(hù)士勇?lián)厝?，承?dān)了難度大，風(fēng)險(xiǎn)高的工作，工作強(qiáng)度也有所增加，很能體現(xiàn)自身價(jià)值。所有訪談對(duì)象都認(rèn)為?？谱o(hù)士培訓(xùn)對(duì)提升?？茖?shí)踐非常必要。扎實(shí)了理論知識(shí)和豐富了臨床經(jīng)驗(yàn)。在完成?？谱o(hù)士培訓(xùn)后，她們?cè)诳剖野l(fā)揮護(hù)理骨干的帶頭作用，并有更多機(jī)會(huì)成為科室的管理人員。

在目前的?？谱o(hù)士角色擔(dān)當(dāng)上，由于血液凈化?？频墓ぷ餍再|(zhì)和人員配比，?？谱o(hù)士角色多局限在患者的直接護(hù)理者及護(hù)理的指導(dǎo)者上，也能擔(dān)任患者以及經(jīng)驗(yàn)尚不豐富護(hù)士的教育者。但作為管理者，協(xié)作者方面?？谱o(hù)士還應(yīng)爭(zhēng)取更多的支持和合作，尋求更能提高工作效率的辦法，激發(fā)?？谱o(hù)士的主觀能動(dòng)性，以利?？谱o(hù)士發(fā)揮更大的作用。關(guān)于科研者的角色，對(duì)于大多數(shù)?？谱o(hù)士而言，由于缺乏系統(tǒng)的科研思維以及知識(shí)體系，僅僅局限于將日常工作經(jīng)驗(yàn)和特殊個(gè)案進(jìn)行總結(jié)，雖然也是不可或缺的部分，但對(duì)于推動(dòng)整個(gè)學(xué)科的發(fā)展還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，所以還需要不斷的努力，并進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)。

綜上所述，本研究探討了江蘇省人民醫(yī)院血液凈化專科護(hù)士的日常工作以及角色擔(dān)當(dāng)。目前國內(nèi)對(duì)于各專業(yè)專科護(hù)士的工作內(nèi)容和方法尚未明確，張莉等[7]指出專科護(hù)士要扎根臨床，真正把專業(yè)發(fā)展放在臨床、放在患者身上，在工作中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并將其形成指引，更重要的是形成科學(xué)的臨床思維，切實(shí)體現(xiàn)?？谱o(hù)士的價(jià)值。在專科護(hù)士發(fā)展的初級(jí)階段，怎樣幫助?？谱o(hù)士將在臨床工作中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)形成指引，形成科學(xué)的思維，促進(jìn)整個(gè)學(xué)科的進(jìn)步，尚需?？谱o(hù)士們進(jìn)一步探討和努力，并爭(zhēng)取管理層的支持和幫助，以利于?？谱o(hù)士更快更好地發(fā)展。

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