谷 燕，李祖花，張 燕*

（解放軍第八六醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243100）

動脈灌注化療治療進展期胃癌的臨床護理

谷 燕，李祖花，張 燕*

（解放軍第八六醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243100）

目的探討動脈灌注化療治療進展期胃癌的術(shù)前術(shù)后護理。方法 選取我科2013年1月～2014年10月收治進展期胃癌患者48例（ⅢB期18例，Ⅳ期30例）作為研究對象，48例經(jīng)病理確診的胃癌患者，采取動脈灌注聯(lián)合替吉奧口服化療方案，每4周重復(fù)1次，2個療程結(jié)束后評價療效。療效按WHO實體瘤客觀療效評定標準，不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標準，觀察護理結(jié)果并總結(jié)護理經(jīng)驗。結(jié)果所有患者均能耐受治療，其中完全緩解（CR）4例，部分緩解（PR）26例，無變化（SD）10例，進展（PD）8例?？傆行?3.33%。結(jié)論動脈灌注聯(lián)合替吉奧口服化療方案治療進展期胃癌療效顯著，耐受性好，不良反應(yīng)少，合理的護理可減少并發(fā)癥，減輕病人痛苦。

進展期胃癌；動脈灌注化療術(shù)；護理

我國是胃癌的高發(fā)國家，每年新發(fā)胃癌占全球近一半，胃癌已經(jīng)成為威脅國民健康的第三大殺手[1]。目前胃癌的主要治療方式以外科手術(shù)為主療，大多患者在就診時處于進展期，手術(shù)治療后往往也會因復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移致死亡。隨著腹腔動脈灌注化療術(shù)的發(fā)展，對進展期胃癌的治療取得很好療效[2]。我們對48例患者采用介入聯(lián)合替吉奧口服治療進展期胃癌，取得滿意療效，現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2013年1月～2014年10月收治進展期胃癌患者48例（ⅢB期18例，Ⅳ期30例）作為研究對象，其中男35例，女13例，年齡42～80歲，平均65歲。均經(jīng)病理標本或胃鏡活檢證實，其中胃吻合口復(fù)發(fā)和殘余患者10例。發(fā)病部位：胃底賁門癌28例，胃體癌12例，胃竇癌53例，殘胃吻合口癌8例，無介入治療禁忌證，ECOG評分＜2分，簽署知情同意書。

1.2 方法

采用Seldinger 法[3]在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進行股動脈穿刺，行血管造影觀察腫瘤供血情況，超選擇（超選擇性血管插管術(shù)通常是指在穿刺插管的基礎(chǔ)上將導(dǎo)管插入主動脈和上、下腔靜脈的二級以上分支。常規(guī)插管難以到達的血管和細小血管的插管可稱之為超選性血管插管術(shù)）至腫瘤供血動脈，先推注地塞米松5 mg+昂丹司瓊8 mg，再緩慢推注奧沙利鉑（OXA）130 mg/m2，表柔比星（EPI）30 mg/m2），對于存在肝轉(zhuǎn)移的病例，則可同時采用超液化碘油栓塞。術(shù)后第2天行替吉奧80 mg/m2口服21天為一周期，4周期為1療程，兩療程后評價療效。

1.3 結(jié)果

48例患者經(jīng)動脈灌注化療后，原有癥狀、體征及一般狀況均明顯緩解。完成2 次動脈灌注化療后，復(fù)查CT 檢查后進行療效評定，參照WHO 實體瘤療效評定標準，完全緩解（CR）4例，部分緩解（PR）26例，無變化（SD）10例，進展（PD）8例?？傆行?3.3%。不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標準記錄。不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、骨髓抑制、腹瀉、肝功能異常等，經(jīng)止吐、升白、止瀉、保肝及營養(yǎng)支持等對癥處理后均恢復(fù)正常，無因上述原因?qū)е禄熤兄够蛑滤馈?/p>

2 護 理

2.1 動脈灌注化療術(shù)前護理

介入治療是一種新技術(shù)，應(yīng)在治療前告知患者治療的目的、方法、配合要點及出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對方法，幫助患者做好治療前生理及心理準備，鼓勵患者說出自己的顧慮，加以疏導(dǎo)，消除患者的緊張和恐懼。術(shù)前禁食、水4 h，以防術(shù)中嘔吐窒息；因介入術(shù)后需臥床24 小時，術(shù)前30 min內(nèi)排空大小便；術(shù)前1天常規(guī)行雙側(cè)腹股溝、會陰部及大腿上1/3備皮；按照醫(yī)囑備好各類藥品，如：化療藥、麻醉藥、對比劑、止吐劑等。治療前一日，全面評估患者全身情況，進行碘過敏試驗、備皮，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，以適應(yīng)治療后肢體制動[4]。

2.2 動脈灌注化療術(shù)中護理

仔細核對患者信息，術(shù)前術(shù)后綜合評估患者生理情況（如生命體征、皮膚等），術(shù)中根據(jù)室溫為患者加蓋薄被，應(yīng)用西泮肌鎮(zhèn)靜，山莨菪堿減少腺體分泌，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護，遵循無菌原則，配合醫(yī)生手術(shù)。如患者惡心，指導(dǎo)進行深呼吸減輕不適，一旦嘔吐，頭需偏向一側(cè)，以防窒息，必要時給予甲氧氯普胺、昂丹司瓊止吐對癥處理。部分患者術(shù)中同時行靶血管栓塞治療，引起腹部疼痛，如無法耐受，遵醫(yī)囑使用嗎啡[5]。

2.3 動脈灌注化療術(shù)后護理

①術(shù)后平臥24 h，術(shù)側(cè)下肢制動8 h，注意穿刺部位有無淤血、周圍皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動。②若排尿困難，女性患者進行穿刺點按壓后，抬高床頭取半臥位進行小便；男性患者可進行側(cè)臥位或半臥位小便，若情況嚴重的患者可進行導(dǎo)尿。③囑患者24 h后可進行下床活動，但注意穿刺側(cè)肢體不能受力，避免發(fā)生出血。鼓勵患者多下床活動，長期臥床患者要多翻身，保持皮膚清潔，以防壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的護理

2.4.1 局部出血及血腫

進行動脈灌注導(dǎo)管常采用5～7F較粗的導(dǎo)管，血管損傷大、愈合慢，因此術(shù)后8 h下肢制動，凝血功能不良的患者應(yīng)加長制動時間，定時觀察并記錄術(shù)側(cè)肢體血流情況，如皮膚、足背動脈搏動，及時發(fā)現(xiàn)血腫及下肢血管栓塞，協(xié)助醫(yī)生對癥處理。

2.4.2 栓塞綜合征

伴肝轉(zhuǎn)移的胃癌患者進行肝固有動脈碘油栓塞和明膠海綿栓塞后可能發(fā)生“栓塞綜合征”，以持續(xù)3-7天的發(fā)熱、惡心、嘔吐、局部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)個人體質(zhì)嚴重程度有所差別，應(yīng)強化疾病相關(guān)知識的宣教，讓患者了解這些都是治療后的伴隨癥狀，積極對癥治療均可好轉(zhuǎn)。

2.4.3 消化道反應(yīng)是使用化療藥物最常見的并發(fā)癥

高濃度藥物通過動脈進入血液循環(huán)，流入胃、十二指腸動脈常常引發(fā)局部組織、黏膜出現(xiàn)充血、水腫、潰瘍、甚至壞死，因此部分患者治療后可發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。治療前應(yīng)告知患者發(fā)生消化道反應(yīng)的原因，指導(dǎo)患者治療當日采取易消化、高熱量、低脂肪的清淡飲食，少食多餐以減輕對胃腸道的壓力。治療過程中，預(yù)防性使用昂丹司瓊以少消化道反應(yīng)的發(fā)生，如發(fā)生嘔吐，囑患者頭偏向一側(cè)，同時，密切觀察嘔吐物顏色、性質(zhì)、量，以便及時發(fā)現(xiàn)消化道出血等嚴重并發(fā)癥。

2.4.4 疼痛

由于穿刺導(dǎo)管較粗，穿刺定可出現(xiàn)疼痛，應(yīng)定期觀察預(yù)防出血和血腫；高濃度化學(xué)治療藥物灌注動脈引起胃腸道痙攣，腹部可出現(xiàn)疼痛，可遵醫(yī)囑給予山莨菪堿等解痙藥物；如患者持續(xù)劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至出血黃疸、發(fā)熱等疑似急性胰腺炎、血管栓塞等并發(fā)癥時，及時告知醫(yī)生，協(xié)助判斷和處理。

2.4.5 肝、腎功能損害

高濃度化療藥物迅速灌注如動脈不可避免的對骨髓功能具有抑制作用，同時經(jīng)肝、腎動脈引起其組織、功能受損?；熕幬飫用}灌注后，腫瘤細胞損傷釋放酸性物質(zhì)，增加尿酸的排出，尿酸蓄積于腎實質(zhì)、腎小管、腎盂內(nèi)時，常常結(jié)晶沉積，嚴重時引發(fā)尿閉、尿毒癥。因此治療后加強對肝、腎功能的監(jiān)測，根據(jù)受損程度，遵醫(yī)囑進行水化治療和保肝治療時十分必要的。治療后向患者講解藥物對腎功能的影響，使患者建立正確的飲水觀念，協(xié)助制定飲水計劃，治療后前3天入液量＞3000 mL。指導(dǎo)患者觀察尿液顏色、性質(zhì)、記錄尿量，要求24 h尿量＞2000 mL，如尿量＜500 ml/d或顏色異常應(yīng)，報告護士。

3 討 論

目前，對于手治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進展期胃癌，臨床常常采用化療為主的綜合治療。主要方式是動脈灌注化療，一般在導(dǎo)管引導(dǎo)下進行股動脈穿刺，明確胃部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶供血情況后，將高濃度化療藥物直接灌注到達腫瘤內(nèi)，對腫瘤細胞進行殺傷[5]。動脈灌注化療在治療進展期胃癌方面具有以下優(yōu)勢：①采用靶向治療對腫瘤供血動脈進行高濃度化療藥物關(guān)注，藥物作用更直接，有利于療效最大化；②切斷腫瘤供血動脈，阻塞腫瘤細胞營養(yǎng)供給，使其缺血壞死；③同時對遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤進行介入栓塞治療，有效控制腫瘤轉(zhuǎn)移；④與胃切除術(shù)相比，創(chuàng)傷較小且恢復(fù)快[6]。由于進展期的腫瘤細胞所處的增殖周期內(nèi)各異，因此聯(lián)合使用多種抗癌藥的化療方案，能確保協(xié)同殺傷各個增殖周期的腫瘤細胞，以達到降低耐藥、增強療效的目的。本研究初步結(jié)果顯示，動脈灌注化療聯(lián)合替吉奧口服治療進展期胃癌療效較[7]，然而，化療過程中大部分患者都會不可避免的出現(xiàn)發(fā)熱、各種胃腸反應(yīng)等不適，完善、縝密的護理配合可減少患者痛苦，降低并發(fā)癥，提高療效，改善預(yù)后。因此，應(yīng)加強護理人員理論化療護理配合規(guī)范化培訓(xùn)，在治療前，幫助患者做好充分的生理、心理準備，一方面提高患者對治療的耐受程度，另一方面產(chǎn)生不良反應(yīng)時患者可以積極配合、合理應(yīng)對；治療過程中，盡可能幫助患者處于最舒適的狀態(tài)，以減少患者術(shù)中各種不適，提高手術(shù)效率；術(shù)后除常規(guī)護理外，加強并發(fā)癥的預(yù)防，以提高患者生活質(zhì)量。總之，護理人員應(yīng)進行常態(tài)化規(guī)范培訓(xùn)，以保持高水平護理能力和責(zé)任感，在動脈灌注化療圍治療期為患者提供身心兼顧的綜合護理，對提高患者治療過程中的耐受力、減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

[1] 鄒文斌,李兆申.中國胃癌發(fā)病率及死亡率研究進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2014,34(4):408-415.

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本文編輯：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.02.120.02

張 燕