林麗萍，楊葵花，劉 芳

（廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東 深圳 510080）

1例新生兒先天性食道閉鎖的護理

林麗萍，楊葵花，劉 芳

（廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東 深圳 510080）

目的探討先天性食道閉鎖的護理方法。方法觀察并護理1例先天性食道閉鎖患兒的護理體驗。結(jié)果術(shù)前禁食、水電解質(zhì)及酸堿平衡的糾正，術(shù)后的呼吸道管理、術(shù)后胃管的保護、營養(yǎng)支持是護理成功的重要環(huán)節(jié)。結(jié)論根據(jù)新生兒的特點實施精心，科學(xué)的護理是患兒康復(fù)的關(guān)鍵。

先天性；食道鎖；吻合口漏

先天性食道閉鎖是新生兒期消化道一種嚴重的消化道發(fā)育畸形，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)生率約為新生兒的0.5%，它是胚胎發(fā)育第3～6周在食管發(fā)育過程中空泡期發(fā)生障礙引起的畸形，常因食管氣管間的分隔不全而形成食管氣管瘺[1]，由于唾液、食物或消化液進入氣管引起的一系列癥狀導(dǎo)致肺炎而危機生命，是新生兒急癥，病死率高，應(yīng)早期診斷，及時手術(shù)治療，圍術(shù)期的呼吸道護理及術(shù)后護理是很重要的。

1 臨床資料

患兒，男6 h，體重2.2 kg，出生后喂母乳出現(xiàn)劇烈嗆咳，奶從口、鼻孔返溢，患兒呼吸困難，紫紺，經(jīng)吸引器清除分泌物后恢復(fù)正常，行胃管置管時出現(xiàn)胃管難以置入，行X線提示肺炎，上消化道造影提示食道閉鎖，于2014年9月23日在全麻下行食管氣管瘺結(jié)扎、食管端端吻合術(shù)，10月1日患兒出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰，X線提示吻合口瘺，10月4日再次行食管頸部造瘺修補，予抗感染，營養(yǎng)支持療法，10月12日恢復(fù)進食，10月24日痊愈出院。

2 護理干預(yù)

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 禁食

為防止嘔吐誤吸置胃管于食管盲端內(nèi)，持續(xù)胃腸減壓防止唾液返流或吸入，經(jīng)靜脈予營養(yǎng)支持，以減少呼吸道感染，控制肺部感染，并作好口腔護理，每日用生理鹽水擦洗2次。

2.1.2 保持呼吸道通暢

患兒是在進食母乳或牛奶后出現(xiàn)的嗆咳，紫紺，在入院后聽診肺部有啰音，呼吸促時及時吸痰，吸痰前加大氧流量，遵醫(yī)囑給與抗生素，穩(wěn)定后持續(xù)低流量吸氧，霧化吸入稀釋痰液，促進分泌物引流，預(yù)防肺不張，翻身拍背，可置患兒頭高側(cè)臥位，以免分泌物嗆入氣管內(nèi)。

2.1.3 保暖

新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高，易引起硬腫癥，并可使體內(nèi)各重要臟器組織損傷，功能受累，甚至導(dǎo)致死亡[2]。因此把新生兒置于開放式暖床上，溫度在36攝氏度左右，室溫25攝氏度左右，相對濕度在55%～65%，這樣便于觀察，在檢查護理患兒需要掀開被蓋時，周圍環(huán)境溫度不會驟降?；純旱挚沽Σ钚杓訌娛覂?nèi)物品清潔，消毒隔離，嚴格無菌操作，預(yù)防交叉感染發(fā)生。

2.1.4 嚴密觀察病情變化

觀察患兒面色、口唇、甲床，注意有無嘔吐，嗆咳，口鼻出現(xiàn)白色泡沫，呼吸困難，發(fā)紺等，監(jiān)測生化，血常規(guī)，血氣分析，了解水電質(zhì)及酸堿平衡情況并據(jù)此進行調(diào)整。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 呼吸道通暢：術(shù)后轉(zhuǎn)入PICU，由于新生兒手術(shù)后對麻醉、手術(shù)打擊耐受差，術(shù)后往往不能很快拔除氣管插管，需使用呼吸機輔助呼吸，調(diào)節(jié)好呼吸參數(shù)，當(dāng)自主呼吸平穩(wěn)后拔除氣管插管，改用面罩，鼻導(dǎo)管吸氧同時保持吸入氣體溫度在35～37攝氏度，及時添加濕化罐中的蒸餾水。要定時霧化，霧化液中加入糜蛋白酶等藥物可稀釋痰液。定時拍背，拍背時要注意手法和力度，拍背時力度不能太大，稍有振動即可。每2 h行氣道吸痰，吸痰時插吸痰管深度不能超過7～8 cm[3]，以免損傷吻和口。每次吸痰前拍患側(cè)背部，以治療和預(yù)防肺不張。

2.2.2 監(jiān)測生命體征

因患兒病情變化大，發(fā)展快，密切觀察生命體征，監(jiān)測生命體征，定時觀察生命體征變化，聽呼吸音、肺部，看口唇、甲床，定時監(jiān)測血常規(guī)及生化，做好記錄。

2.2.3 胸腔閉式引流的護理

妥善固定好引流管，避免折，脫，受壓，做好預(yù)防脫管的護理措施。觀察水封瓶內(nèi)的水柱波動情況，每日觀察引流液的性狀和量，記錄好24 h引流量，此患兒的胸腔引流量逐漸減少，當(dāng)引流液小于20 mL時，予喂稀釋美蘭液體，胸腔引流無藍色液體流出后拔除胸腔引流管。

2.2.4 胃管的護理

固定好胃管，持續(xù)胃腸減壓，因食道修補術(shù)中放置胃管有支撐固定食管吻合口作用，避免牽拉以免滑出，一但滑出，不能盲目插入，以免戳傷吻合口造成吻合口瘺。胃液的準(zhǔn)確記錄量和性質(zhì)，以便及時了解病情或補回丟失量，胃管不宜過早拔除，以預(yù)防腹脹影響呼吸，做好口腔護理。

2.2.5 營養(yǎng)的護理

因術(shù)后不能經(jīng)口進食，先靜脈輸液，胃腸外營養(yǎng)治療以保證機體需要，因胃腸外營養(yǎng)的主要成分是氨基酸，脂肪乳，氯化鉀，葡萄糖等，新生兒的血管小，選擇合適的輸液途徑停留PICC，全部液體24小時均勻輸入。這個患兒因病情需要停留了空腸造瘺管，予腸內(nèi)營養(yǎng)時，先給糖水后牛奶，再逐漸加量，吃奶后要觀察腹部情況，大便情況，做好記錄。患兒于腸內(nèi)營養(yǎng)第5天出現(xiàn)造瘺管周圍皮膚有濕疹，予勤換造瘺口周圍敷料，保持清潔干燥，用氧化鋅軟膏，爐甘石洗劑外涂患處，隔絕其滲出液直接接觸皮膚，經(jīng)此護理3天后瘺口周圍皮膚濕疹有好轉(zhuǎn)。

2.2.6 并發(fā)癥

患兒在術(shù)后第8天出現(xiàn)吻合口漏，有液體滲出。在這種情況下要護理好瘺口周圍的皮膚，當(dāng)滲出液是胃液，呈強酸性，瘺口周圍皮膚易潮紅、破損，予瘺口周圍皮膚用生理鹽水棉球清潔后再撒上皮膚保護粉并貼一造口袋，收集滲出液，隔絕滲出液對皮膚的刺激。

2.2.7 心理護理

小兒患病住院對家屬是一種負性生活事件，是一組較強的心理應(yīng)激源[4]由于該疾病為嚴重畸形，死亡率高，家長常常非常擔(dān)心，顯得常焦慮不安，患兒病情變化決定著他們的情緒，對我們的護理也時時關(guān)注，我們專心護理，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，給予及時處理，操作輕柔盡量減少患兒的痛苦，穩(wěn)定家屬情緒，解答家屬的疑問，耐心指導(dǎo)他們配合參與患兒的護理，讓他們增加信心。

3 結(jié) 語

食道閉鎖是新生兒呼吸障礙、肺部并發(fā)癥、死亡率及高的疾病，手術(shù)的治療重要，因此圍手術(shù)期護理也是提高患兒存活率的重要項目，能為手術(shù)做好準(zhǔn)備，術(shù)后呼吸機的應(yīng)用，可幫助患兒維持有效通氣量，保持氧供應(yīng)，保持呼吸道通暢，減輕患兒的呼吸負擔(dān)。及時對各種情況進行護理，對新生兒實施細心，周到地整體護理，根據(jù)新生兒的特點實施針對性護理，讓患兒盡早的恢復(fù)。

[1] 李櫻子,陳永衛(wèi).先天姓食道閉鎖并氣管食管瘺病因的胚胎學(xué)探討.中華小兒外科雜志,2005,26(7):382-385.

[2] 全汗珍,黃德抿,官希吉.實用新生兒學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.45-46.

[3] 黃雪英,劉曉妹,吳 芳.1例低體重新生兒食道閉鎖并環(huán)狀胰腺的術(shù)后護理.江西醫(yī)藥,2008,43(3):281.

[4] 劉 苓,汪昌玉,宋道崗.兒科患兒親屬的心理健康狀況及護理對策.中華護理雜志,2002,37(2):91.

本文編輯：劉帥帥

R473.72

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ISSN.2096-2479.2017.03.194.02