吳冬歡，馮嘉依，顧亞萍，張炎文，曹 鳳

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院內(nèi)科，上海 201508

2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200137

3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，上海 200137

音樂療法與卒中患者認(rèn)知障礙康復(fù)的研究進(jìn)展

吳冬歡1，馮嘉依2,3，顧亞萍2,3，張炎文2,3，曹 鳳2,3

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院內(nèi)科，上海 201508

2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200137

3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，上海 200137

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，卒中患者致死率逐年下降；然而，卒中患病率和致殘率卻逐年升高。卒中后認(rèn)知障礙是卒中常見并發(fā)癥之一，而認(rèn)知障礙顯著影響卒中患者的預(yù)后。音樂療法是一項(xiàng)新的康復(fù)治療技術(shù)，旨在通過音樂調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性和人體內(nèi)循環(huán)，從而發(fā)揮治療作用，幫助恢復(fù)患者的認(rèn)知功能。本文對音樂影響認(rèn)知功能的機(jī)制、音樂療法的國內(nèi)外進(jìn)展、音樂療法在卒中認(rèn)知康復(fù)中的臨床應(yīng)用以及存在的問題進(jìn)行綜述。

卒中；認(rèn)知障礙；音樂療法；康復(fù)

To cite: WU DH, FENG JY, GU YP, et al. Advances in music therapy and cognitive rehabilitation in patients with stroke. J Neurol and Neurorehabil, 2017, 13(1):40-43.

卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。在卒中并發(fā)癥中，以認(rèn)知障礙發(fā)生率最高（50%～75%）[1]。認(rèn)知障礙嚴(yán)重影響患者的注意力、執(zhí)行力和記憶力等[2]，降低患者對康復(fù)訓(xùn)練的依從性，使康復(fù)訓(xùn)練無法順利完成，阻礙了卒中患者軀體功能的恢復(fù)[3]，給患者的日常生活帶來了極大的影響。目前，音樂療法作為一種康復(fù)手段，不僅應(yīng)用于神經(jīng)心理學(xué)領(lǐng)域，其對改善記憶力、學(xué)習(xí)能力和認(rèn)知水平也有一定的作用。本文對音樂療法與卒中患者認(rèn)知障礙康復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 卒中認(rèn)知障礙的發(fā)生機(jī)制

認(rèn)知功能屬于大腦皮層的高級活動(dòng)范疇，由多個(gè)認(rèn)知域構(gòu)成，包括定向力、注意力、記憶力、計(jì)算能力、理解能力、判斷能力、空間結(jié)構(gòu)能力、復(fù)述能力和執(zhí)行能力等，如果其中某一個(gè)認(rèn)知域或多個(gè)認(rèn)知域發(fā)生障礙，即為認(rèn)知障礙[4]。卒中患者發(fā)生認(rèn)知障礙的機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全闡明，可能與血管損傷、神經(jīng)功能缺損以及高血壓和糖尿病等危險(xiǎn)因素相關(guān)[5]。

1.1 血管機(jī)制

腦缺血或出血性損傷均可引起認(rèn)知障礙[6]。卒中時(shí)，腦動(dòng)脈表現(xiàn)為狹窄或閉塞，致使腦組織血流灌注量減少、神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，繼而導(dǎo)致腦代謝率下降，引起思維過程緩慢及認(rèn)知功能下降[7]。皮質(zhì)下缺血性血管病變?nèi)菀桌奂按竽X額葉，而額葉病變可導(dǎo)致記憶受損。此外，空間結(jié)構(gòu)能力與頂葉有關(guān)，而執(zhí)行功能與枕葉和基底節(jié)等多個(gè)部位有關(guān)。因此，上述部位發(fā)生缺血性損傷，均可引起認(rèn)知障礙[8-9]。

1.2 神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制

大多數(shù)研究認(rèn)為，乙酰膽堿含量的變化與認(rèn)知功能密切相關(guān)，尤其是海馬區(qū)乙酰膽堿的含量[10-11]。有研究證實(shí)，認(rèn)知障礙患者基底前腦膽堿能神經(jīng)細(xì)胞大量丟失，導(dǎo)致海馬區(qū)乙酰膽堿含量下降，而這些區(qū)域乙酰膽堿含量的減少會(huì)引起記憶力和學(xué)習(xí)能力的衰退[12]。因此，依據(jù)膽堿能假說，認(rèn)為膽堿能神經(jīng)功能的改變是引起認(rèn)知功能減退的主要原因之一。

2 音樂影響認(rèn)知功能的機(jī)制

卒中患者的神經(jīng)系統(tǒng)可塑性及功能重組理論認(rèn)為，大腦具有自我重塑功能及自我恢復(fù)功能。卒中患者在1～3個(gè)月可以自我恢復(fù)至最大限度，3個(gè)月后恢復(fù)速度減緩，而認(rèn)知功能恢復(fù)則需要3個(gè)月以上的時(shí)間[13]。音樂可促進(jìn)海馬區(qū)神經(jīng)生長，增強(qiáng)卒中后大腦的可塑性，從而促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)，改善認(rèn)知功能[14]。此外，大腦額葉、頂葉和顳葉以及大腦右半球邊緣系統(tǒng)的雙側(cè)網(wǎng)絡(luò)等結(jié)構(gòu)與注意力、溝通能力、記憶力和情緒處理等密切相關(guān)。神經(jīng)影像學(xué)研究表明，音樂有激發(fā)這些大腦結(jié)構(gòu)活性的作用；通過與下丘腦的聯(lián)系，這些結(jié)構(gòu)參與調(diào)節(jié)注意力、記憶力和學(xué)習(xí)能力等，從而進(jìn)一步改善認(rèn)知功能[15]。

3 音樂療法與認(rèn)知障礙康復(fù)的研究進(jìn)展

音樂療法是一種康復(fù)治療方法，通過將醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)物理學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科交叉的理論和方法應(yīng)用于患者的治療過程中，以達(dá)到消除患者心理障礙，保持或增進(jìn)患者身心健康的目的，進(jìn)而可以輔助改善患者的記憶力，調(diào)整患者的情緒，從而緩解患者認(rèn)知功能的衰退[16]。

音樂療法可以分為主動(dòng)式音樂療法和被動(dòng)式音樂療法。主動(dòng)式音樂療法是指患者參與歌唱和音樂演奏等；被動(dòng)式音樂療法是指通過讓患者聆聽音樂，引領(lǐng)患者進(jìn)行溝通和交流的過程[17-18]。

3.1 音樂療法的國外研究進(jìn)展

Prickett等[19]發(fā)現(xiàn)，通過演唱懷舊歌曲，可以激發(fā)患者對過去美好時(shí)光的追憶，促使患者與家屬進(jìn)行溝通和交流，減輕患者的孤獨(dú)感，可以幫助患者找回社會(huì)歸屬感。此外，老年人對懷舊歌曲的記憶力強(qiáng)于對新歌曲的記憶力，通過演唱懷舊歌曲可以刺激老年人的記憶力，對改善認(rèn)知功能具有重要意義。此外，Giovagnoli等[20]的病例報(bào)告證實(shí)，經(jīng)過3個(gè)月的主動(dòng)音樂訓(xùn)練后，1名認(rèn)知障礙患者的注意力、空間方向及地域記憶力以及視覺運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力均有顯著改善，且音樂療法還提高了患者對康復(fù)訓(xùn)練的興趣。焦慮情緒會(huì)影響患者的注意力和記憶力。Forsblom等[21]指出，在卒中康復(fù)早期，被動(dòng)式音樂放松療法可以緩解患者不良的焦慮情緒，對卒中后注意力和記憶力的改善具有明顯的促進(jìn)作用。

3.2 音樂療法的國內(nèi)研究進(jìn)展

音樂療法在國內(nèi)雖然起步較晚，但是發(fā)展迅速。任蘭芬等[16]將主動(dòng)式音樂療法與被動(dòng)式音樂療法相結(jié)合后應(yīng)用于卒中后認(rèn)知障礙患者，并采用洛文斯頓作業(yè)療法用認(rèn)知評定成套測驗(yàn)第2版對療效進(jìn)行評估，結(jié)果顯示音樂療法組患者的視知覺、動(dòng)作應(yīng)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作、注意力和專注力均顯著優(yōu)于對照組，證實(shí)音樂療法對卒中后認(rèn)知障礙有治療作用。陳蓮等[22]采用音樂聆聽、音樂記憶和表演等療法對認(rèn)知功能衰退患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的地點(diǎn)定向、注意力和計(jì)算力均得到改善，24周后的物體命名、語言復(fù)述、閱讀理解和句子書寫能力也得到改善，由此證實(shí)音樂療法可以延緩患者認(rèn)知功能的衰退。針對卒中患者中普遍存在前瞻性記憶障礙[23]這一特點(diǎn)，張晶晶等[24]采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與TOMATIS音頻訓(xùn)練相結(jié)合的方式，讓多位患者同時(shí)聆聽由莫扎特系列音樂與Gregoria圣歌等音樂組成的音頻程序；干預(yù)2個(gè)周期后，采用Rivermead行為記憶測驗(yàn)第2版進(jìn)行評估，結(jié)果顯示干預(yù)組患者對姓名、預(yù)約、圖片和路線的記憶力得到改善顯著，證實(shí)TOMATIS音頻訓(xùn)練對卒中后記憶力的改善有一定的療效。卒中后情緒障礙發(fā)生率極高，會(huì)給患者軀體功能康復(fù)帶來消極影響。劉玉海等[25]證實(shí)，音樂-體感振動(dòng)療法聯(lián)合心理疏導(dǎo)可以改善卒中后患者的抑郁情緒；卒中后情緒障礙與認(rèn)知障礙之間既互相獨(dú)立，也存在正相關(guān)[3]，減輕患者的消極情緒對于改善認(rèn)知功能具有重要意義。

4 音樂療法與卒中認(rèn)知障礙康復(fù)的研究進(jìn)展

由于卒中患者的病變部位、范圍及大小不同，因此功能障礙的類型也不盡相同，包括運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙等。如果卒中患者未能得到有效的康復(fù)治療和護(hù)理，可引起繼發(fā)障礙，如失用綜合征和誤用綜合征[26]，導(dǎo)致患者對社會(huì)適應(yīng)力下降、生活質(zhì)量下降。在卒中康復(fù)訓(xùn)練過程中，需要患者反復(fù)地進(jìn)行學(xué)習(xí)和練習(xí)；但患者往往因伴有不同程度的認(rèn)知損傷而無法集中注意力去完成有效的康復(fù)訓(xùn)練，從而阻礙了患者整體的康復(fù)進(jìn)程。因此，認(rèn)知功能改善對于卒中患者軀體功能的恢復(fù)具有重要意義[27]。王鑫等[28]對治療組患者采用音樂療法進(jìn)行干預(yù)，選擇患者喜愛的曲目，根據(jù)音樂的韻律和節(jié)奏進(jìn)行訓(xùn)練（每次訓(xùn)練1 h，2次/d，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練8周），結(jié)果顯示治療組患者的總體認(rèn)知能力和執(zhí)行能力均較常規(guī)康復(fù)組顯著改善，尤其是促進(jìn)了卒中后患者肢體功能的康復(fù)。Kim等[29]的研究也證實(shí)，音樂療法能夠減輕卒中后患者肢體功能康復(fù)鍛煉時(shí)的疼痛感，提高康復(fù)訓(xùn)練依從性，從而間接地改善患者的上肢功能。曾秋萍[30]將音樂療法應(yīng)用于卒中后吞咽障礙患者的治療，讓患者聆聽舒緩的音樂，并跟隨音樂節(jié)奏做發(fā)音運(yùn)動(dòng)、口腔操以及空吞咽動(dòng)作等，以增加康復(fù)訓(xùn)練的趣味性，從而促進(jìn)了患者參與康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)音樂認(rèn)知訓(xùn)練可以促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。

5 研究局限與未來展望

在卒中患病率和致殘率隨著社會(huì)老齡化日益升高的今天，卒中后認(rèn)知功能的康復(fù)顯得日益重要。音樂療法作為一種非藥物性的輔助性康復(fù)治療手段，具有省時(shí)省力、無創(chuàng)且不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，易于被患者所接受，在臨床上的應(yīng)用也日益普遍。然而，目前國內(nèi)尚缺乏專業(yè)的臨床音樂治療師，因此無法科學(xué)而專業(yè)地對患者進(jìn)行干預(yù)治療。此外，卒中后患者認(rèn)知功能的康復(fù)是一個(gè)漫長而遷延的過程，患者往往需要依賴于出院后的持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，因此今后應(yīng)致力于對卒中患者開展社區(qū)性、居家性音樂干預(yù)，并積極培養(yǎng)專業(yè)的音樂治療師，使卒中患者能夠得到更加專業(yè)的康復(fù)治療訓(xùn)練。

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Advances in music therapy and cognitive rehabilitation in patients with stroke

WU Donghuan1, FENG Jiayi2,3, GU yaping2,3, ZHANG yanwen2,3, CAO Feng2,3
1. Department of lnternal Medicine, Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 201508, China
2. Department of Neurology, Seventh People’s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China
3. Department of Neurorehabilitation, Seventh People’s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China

In recent years, with the continuous improvement of the level of medical technology, the mortality of stroke has decreased with years. However, the prevalence rate and disability rate of stroke have increased. Cognitive dysfunction after stroke is one of the common complications of stroke, and the cognitive dysfunction significantly affects the prognosis of stroke. Music therapy is one of the new techniques of rehabilitation therapy. It aims to regulate the nerve excitability and the inner circulation of the human body by music, so as to help the recovery of cognitive function. In this paper, the mechanism of music affecting cognitive function, the development of music therapy in china and abroad, the clinical application of music therapy in the rehabilitation of stroke patients and the existing problems are reviewed.

Stroke; Cognition disorders; Music therapy; Rehabilitation

CAO Feng

10.12022/jnnr.2017-0005

曹 鳳

E-MAIL stella-c1290@163.com

E-MAIL ADDRESS stella-c1290@163.com

上海市浦東新區(qū)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目（編號：PWRd2014-14）

FUNDlNG/SUPPORT: Shanghai Pudong New Area Discipline Leader Training Program (No. PWRd2014-14)

CONFLlCT OF lNTEREST: The authors have no conflicts of interest to disclose. Received Jan. 5, 2017; accepted for publication Feb. 19, 2017 Copyright ? 2017 by Journal of Neurology and Neurorehabilitation

吳冬歡，馮嘉依，顧亞萍，等. 音樂療法與卒中患者認(rèn)知障礙康復(fù)的研究進(jìn)展[J]. 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志, 2017, 13(1):40-43.