陳志高，鄭哲（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，國(guó)家心血管病中心，心臟移植中心，北京 100032）

1 概 述

急性排斥反應(yīng)（acute rejection， AR）是心臟移植后，特別是移植后早期的常見問(wèn)題［1-2］。多數(shù)排斥反應(yīng)是由細(xì)胞反應(yīng)所致。抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection， AMR）也稱非細(xì)胞性、血管性或體液性排斥反應(yīng)，尚未被充分了解且不太容易診斷，但可能引起并發(fā)癥［3-4］。

國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)（The International Society for Heart and Lung Transplantation， ISHLT） 2016年的注冊(cè)資料顯示，2004-2012年， 24%～30%的患者在移植后第1年出現(xiàn)了排異反應(yīng)，13%～23%的患者因排異反應(yīng)需要接受治療［5］。由于該數(shù)據(jù)庫(kù)沒有收集關(guān)于輕度細(xì)胞排斥反應(yīng)發(fā)作（1R級(jí)）或AMR的數(shù)據(jù)，所以總排斥反應(yīng)發(fā)生率可能被低估。2015年ISHLT注冊(cè)報(bào)告顯示，初次心臟移植患者在出院至術(shù)后1年內(nèi)所有排斥反應(yīng)的發(fā)生率由2004-2006年的30%下降至2010-2012年的24%。隨著認(rèn)識(shí)到輕度細(xì)胞排斥反應(yīng)可能無(wú)需急性治療，經(jīng)治療的排斥反應(yīng)發(fā)生率由2004-2006年的23%下降至2010-2012年的13%［5］。雖然AR在移植后前3年內(nèi)導(dǎo)致不超過(guò)11%的患者死亡，但急性和慢性免疫損傷可能是移植物衰竭的重要因素，而移植物衰竭仍是整個(gè)隨訪過(guò)程中的一個(gè)主要死因［6］。

2 危險(xiǎn)因素

雖然急性細(xì)胞排斥反應(yīng)（acute cellular rejection，ACR）是心臟移植受者的一個(gè)潛在顧慮，但排斥反應(yīng)發(fā)作的可能性受到數(shù)種因素影響，尤其是移植術(shù)后的時(shí)間因素。ACR在心臟移植后早期相對(duì)常見。一項(xiàng)基于心臟移植數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)施的多中心分析納入了1990-1993年接受心臟移植的1251例患者，結(jié)果表明ACR發(fā)生率在移植后1個(gè)月達(dá)到高峰，在之后的5個(gè)月內(nèi)迅速下降，并到術(shù)后第1年末達(dá)到一個(gè)較低的恒定發(fā)生率［7］，每例患者在術(shù)后第1年、2年、3年和4年發(fā)生排斥反應(yīng)的平均次數(shù)分別為1.25、0.18、0.13和0.02。據(jù)2016年ISHLT注冊(cè)報(bào)告顯示，1994-2015年的所有死亡病例中，AR導(dǎo)致的病死率在術(shù)后前30天內(nèi)為4.4%、術(shù)后31天至術(shù)后1年為9.3%、術(shù)后1～3年為10.2%、術(shù)后3～5年為4.9%，以及術(shù)后5年后不足2%［8］。

較新的免疫抑制策略使ACR發(fā)生的時(shí)間顯著延遲。在過(guò)去20年間，免于住院治療的排斥反應(yīng)也顯著減少［9］。心臟移植出院時(shí)正在接受以他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制治療的患者，尤其是當(dāng)聯(lián)用嗎替麥考酚酯時(shí)，與接受環(huán)孢素聯(lián)合嗎替麥考酚酯的患者相比，其經(jīng)治療的排斥反應(yīng)（但不是指ISHLT分級(jí)大于2R的排斥反應(yīng)）發(fā)生率更低［10］。2016年ISHLT注冊(cè)年度報(bào)告也得出相似的觀察結(jié)果，術(shù)后1年他克莫司聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療患者排異反應(yīng)發(fā)生率為24%，顯著低于環(huán)孢素聯(lián)合嗎替麥考酚酯的患者（P＜0.0001）［8］。其他增加排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：較年輕的受者、女性受者、女性供者、黑人受者以及供者與受者之間人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen， HLA）不匹配程度較高和移植前抗體水平較高的心室輔助裝置支持的受者，這些致死性排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)最高的患者最可能從誘導(dǎo)治療中獲益［3，7-8］。

3 臨床表現(xiàn)

大多數(shù)ACR病例是在無(wú)癥狀時(shí)通過(guò)心內(nèi)膜心肌活檢被診斷出來(lái)。一項(xiàng)基于心臟移植數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究納入了根據(jù)程序化監(jiān)測(cè)或有臨床指征而實(shí)施心內(nèi)膜心肌活檢的3 367例患者，發(fā)現(xiàn)他們共經(jīng)歷4 137次細(xì)胞排斥反應(yīng)發(fā)作，僅約5%的患者存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)受損［11］。

當(dāng)心臟移植患者確實(shí)出現(xiàn)癥狀時(shí)，最常見的是左室功能不全的表現(xiàn)包括勞力性或靜息時(shí)呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、心悸以及暈厥或近乎暈厥。然而，在常規(guī)程序化強(qiáng)制性活檢中發(fā)現(xiàn)顯著排斥反應(yīng)患者大多數(shù)是無(wú)癥狀的?？赏ㄟ^(guò)超聲心動(dòng)圖來(lái)發(fā)現(xiàn)是否移植心臟有左室功能不全。超聲心動(dòng)圖可能顯示收縮功能急性遞減下降或是存在不太容易檢出的舒張功能惡化。發(fā)生心臟排異反應(yīng)時(shí)，中心靜脈壓升高所致繼發(fā)性肝淤血引起的胃腸道癥狀可能十分顯著，當(dāng)尋找引起胃腸道癥狀的其他原因時(shí)可導(dǎo)致排異診斷延遲。

少數(shù)情況下，ACR表現(xiàn)為房性心律失常，包括心房提前除極、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。在開展心臟移植的前10年，發(fā)熱和心電圖上QRS波幅降低是ACR的診斷性特征，但在鈣調(diào)磷酸酶抑制劑時(shí)代，這些表現(xiàn)不常見［12］。

4 AR的監(jiān)測(cè)

ACR需要由心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病理確診，心內(nèi)膜心肌活檢應(yīng)作為心臟移植術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)的一部分而實(shí)施，偶爾在因新發(fā)左室功能不全的提示性癥狀或有超聲心動(dòng)圖證據(jù)時(shí)實(shí)施。在移植后最初3～6個(gè)月ACR最常見，這段時(shí)間應(yīng)進(jìn)行較為頻繁的排異反應(yīng)監(jiān)測(cè)。一項(xiàng)報(bào)道顯示77例患者中有8例出現(xiàn)3A級(jí)或更高級(jí)別的排斥反應(yīng)；不存在早期排斥反應(yīng)并不能預(yù)測(cè)無(wú)晚期排斥反應(yīng)［13］。

移植術(shù)后心肌心內(nèi)膜活檢監(jiān)測(cè)方案：移植后4周內(nèi)，每周1次；術(shù)后4～6周，每2周1次；移植后6周～6個(gè)月，每月1次；移植后6個(gè)月～1年，每3個(gè)月1次；移植后第2年，每年3～4次；移植2年后，每年1～2次。此外，在細(xì)胞排斥反應(yīng)治療1～2周后通常進(jìn)行隨訪活檢，以評(píng)估治療的充分性［14］。如果治療期間涉及到調(diào)整糖皮質(zhì)激素或維持性免疫抑制方案，上述隨訪方案應(yīng)當(dāng)同時(shí)進(jìn)行調(diào)整。然而，臨床情況穩(wěn)定的患者，對(duì)其長(zhǎng)期（如移植后大于1～2年）實(shí)施心肌心內(nèi)膜活檢監(jiān)測(cè)的價(jià)值已經(jīng)產(chǎn)生爭(zhēng)議。一項(xiàng)來(lái)自心臟移植數(shù)據(jù)庫(kù)的研究顯示，移植5年后進(jìn)行的活檢監(jiān)測(cè)無(wú)獲益［14］。

心內(nèi)膜心肌活檢一般在心導(dǎo)管室或?qū)Ｓ没顧z室中進(jìn)行。在X線透視下或偶爾使用超聲心動(dòng)圖監(jiān)視下，心內(nèi)膜心肌活檢鉗（類似于支氣管鏡活檢鉗）經(jīng)由右頸內(nèi)靜脈，或者不太常用股靜脈途徑，沿上腔靜脈穿過(guò)右心房和三尖瓣到達(dá)右心室。從右心室間隔部獲得3～4個(gè)或更多可評(píng)估的心內(nèi)膜心肌組織標(biāo)本，每個(gè)標(biāo)本含至少50%的心肌層組織，送病理進(jìn)行評(píng)估［9］。大多數(shù)獲取的活檢標(biāo)本立即用10%甲醛緩沖液固定以行光學(xué)顯微鏡檢查；部分組織也可被冷凍處理用于免疫組織化學(xué)檢查。

三尖瓣關(guān)閉不全（tricuspid regurgitation，TR）是心臟移植受者相對(duì)特有的并發(fā)癥，可能是由于反復(fù)多次的活檢鉗夾使三尖瓣腱索受損所致。報(bào)道的TR發(fā)病率為47%～98%，多達(dá)1/3的患者為中至重度TR。重度TR最常呈現(xiàn)連枷狀瓣葉改變，連枷狀瓣葉可能反映了三尖瓣腱索被活檢鉗損傷。其他可能促成的因素包括供受體之間大小不匹配所致的三尖瓣環(huán)扭曲以及心臟移植后肺動(dòng)脈高壓。心臟移植患者通常對(duì)TR耐受良好，但偶爾也需要進(jìn)行瓣膜置換。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)17例此類患者（占所有心臟移植受者的2%）的回顧性研究顯示，瓣膜置換術(shù)的平均時(shí)間為移植術(shù)后77個(gè)月，在診斷為重度TR前的平均活檢次數(shù)為33次［15］。

目前有一些研究提出了無(wú)創(chuàng)排異反應(yīng)監(jiān)測(cè)手段，包括基因表達(dá)譜監(jiān)測(cè)和外周血中供體來(lái)源游離DNA的百分比。

目前已發(fā)現(xiàn)一種11個(gè)基因的聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction， PCR）檢測(cè)可鑒別0級(jí)排斥反應(yīng)（靜止）與中至重度排斥反應(yīng)（1990年版分級(jí)系統(tǒng)中，分級(jí)≥3A級(jí)；2004年版分級(jí)系統(tǒng)中，分級(jí)≥2R級(jí)）［16］。這項(xiàng)檢測(cè)正確識(shí)別了84%的中至重度排斥反應(yīng)。移植后超過(guò)1年的患者如果評(píng)分＜30分，則出現(xiàn)中至重度排斥反應(yīng)的可能性很小，陰性預(yù)測(cè)值為99.6%。盡管只是初步證據(jù)，但這一檢測(cè)已被數(shù)個(gè)臨床心臟移植項(xiàng)目采納，主要用于心臟移植后6～12個(gè)月患者的觀察?；虮磉_(dá)譜與有創(chuàng)檢測(cè)對(duì)比試驗(yàn)（invasive monitoring att enuation through gene expression， IMAGE）對(duì)基因表達(dá)譜檢測(cè)和常規(guī)活檢之間進(jìn)行了非劣效性對(duì)比，研究的主要復(fù)合結(jié)局為排斥反應(yīng)伴血流動(dòng)力學(xué)受損、其他原因所致的移植物功能障礙、死亡或再次移植［17］。602例患者于心臟移植后6個(gè)月至5年被納入該試驗(yàn)?；虮磉_(dá)檢測(cè)得分為30分（在中期試驗(yàn)中將該閾值增加至34分），則進(jìn)行強(qiáng)制性心內(nèi)膜心肌活檢。2年復(fù)合結(jié)局累計(jì)發(fā)生率，在基因表達(dá)譜檢測(cè)組和常規(guī)活檢組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔14.5%和15.3%；風(fēng)險(xiǎn)比（HR）＝1.04；95%可信區(qū)間（95%CI）＝0.67～1.68〕。基因譜檢測(cè)組發(fā)生需治療的排斥反應(yīng)發(fā)作比常規(guī)活檢組更少?；虮磉_(dá)譜檢測(cè)組發(fā)現(xiàn)的34次排斥反應(yīng)發(fā)作中，只有6次是根據(jù)基因譜檢測(cè)被發(fā)現(xiàn)的，其余排斥反應(yīng)發(fā)作是通過(guò)心力衰竭癥狀或移植物功能障礙的超聲心動(dòng)圖證據(jù)而被檢出的。在常規(guī)活檢組，47例排斥反應(yīng)發(fā)作中22例無(wú)癥狀。之所以說(shuō)這些觀察結(jié)果可能對(duì)移植后監(jiān)測(cè)有更深刻的含義，是因?yàn)楦鶕?jù)移植物功能障礙發(fā)現(xiàn)的排斥反應(yīng)其結(jié)局并不比早期活檢檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的排斥反應(yīng)結(jié)局更差。IMAGE研究的一個(gè)不足是該研究只納入移植后6個(gè)月以上的患者，且85%的參與者為移植后1年或1年以上，而ACR主要發(fā)生在移植后前6個(gè)月。E-IMAGE（即早期IMAGE研究）是一項(xiàng)單中心非劣效性對(duì)比研究，將移植后2個(gè)月的60例患者隨機(jī)分入基因表達(dá)譜組或心內(nèi)膜心肌活檢指導(dǎo)治療組（每組30例患者）［18］。其主要復(fù)合終點(diǎn)與原始IMAGE試驗(yàn)一樣。結(jié)果顯示，兩組在復(fù)合終點(diǎn)、檢出排斥反應(yīng)或心功能方面沒有差異。與IMAGE研究不同，該研究還包含基線時(shí)和移植后1年的血管內(nèi)超聲檢查（intravascular ultrasonography， IVUS），兩組心臟同種異體移植物血管病變的IVUS標(biāo)志也沒有差異。E-IMAGE研究結(jié)果提示，基因表達(dá)譜檢測(cè)可能可以安全地用于移植后早期階段（2個(gè)月及以上）。

另一種ACR的非侵入性診斷方法是評(píng)估外周血中供體來(lái)源游離DNA的百分比。定量游離DNA已在臨床上用于21-三體產(chǎn)前診斷，并被開發(fā)作為“液體活檢”來(lái)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性癌［19］。心臟移植受者中，ACR造成移植心臟損傷后，可觀察到外周血中供體來(lái)源的游離DNA升高［20］。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在出現(xiàn)ISHLT 2R級(jí)ACR或ISHLT 2級(jí)AMR時(shí)，有44例成人和21例兒童心臟移植受者的外周血供體來(lái)源的游離DNA升高［21］。一個(gè)研究組采用一種略微不同的外周血中供體來(lái)源的游離DNA定量的方法，在26例心臟移植受者中非侵入性地檢出了由ACR和心臟同種異體移植物血管病變引起的移植心臟損傷［22］。目前尚需進(jìn)一步研究來(lái)確定外周血中定量供體來(lái)源游離DNA作為檢測(cè)ACR和其他形式心臟同種異體移植物損傷的非侵入性診斷技術(shù)的效用。

分子診斷性檢測(cè)方法作為替代程序化心內(nèi)膜心肌活檢的效用以及其在免疫抑制劑減量和心臟移植受者長(zhǎng)期管理其他方面的作用還需進(jìn)一步驗(yàn)證。還有一些無(wú)創(chuàng)排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)手段的臨床效果尚不確定，指南不建議應(yīng)用，包括肌鈣蛋白T；評(píng)估心電圖的變化；心室起搏期間心肌內(nèi)心電圖；多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定；檢測(cè)到整合反向散射分析的心肌聲學(xué)改變；采用放射性標(biāo)記的淋巴細(xì)胞、抗肌球蛋白抗體或膜聯(lián)蛋白V（一種對(duì)凋亡細(xì)胞具有高親的內(nèi)源性蛋白）的影像學(xué)檢查；心血管磁共振成像［23］。

5 AR的病理學(xué)表現(xiàn)

ACR是應(yīng)用光學(xué)顯微鏡檢查，通過(guò)觀測(cè)蘇木精和伊紅染色的心內(nèi)膜心肌組織標(biāo)本來(lái)診斷的。ACR在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主的的單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)至心肌層的炎癥反應(yīng)為特征。在更嚴(yán)重的ACR病例中，還可見粒細(xì)胞浸潤(rùn)［11］。分級(jí)較嚴(yán)重的排斥反應(yīng)伴心肌損傷或壞死的證據(jù)。免疫組織學(xué)評(píng)估顯示浸潤(rùn)性單個(gè)核細(xì)胞以T淋巴細(xì)胞為主［9］。這些細(xì)胞呈CD4和CD8陽(yáng)性，且在其表面表達(dá)高親和力的白細(xì)胞介素-2受體。排斥反應(yīng)還誘導(dǎo)主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ類分子及細(xì)胞間黏附分子在心肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面的表達(dá)增加［24］。偶有患者發(fā)生顯著影響血流動(dòng)力學(xué)的AR，活檢標(biāo)本上卻有極少或沒有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或心肌細(xì)胞壞死［24］。這些患者可能存在體液性排斥反應(yīng)，這與抗體沉積有關(guān)，抗體沉積可通過(guò)免疫熒光（immunofluorescence，IF）顯微鏡來(lái)檢測(cè)。體液性排斥反應(yīng)的正規(guī)化描述在移植界已達(dá)成共識(shí)［25］。

5.1 ACR：1990年版ISHTL急性細(xì)胞排斥反應(yīng)分級(jí)系統(tǒng)于2004年進(jìn)行了修訂，并在2005年發(fā)表［9］，組織學(xué)表現(xiàn)可分為四個(gè)級(jí)別：0級(jí)，無(wú)排斥反應(yīng)；1R級(jí)，輕度–間質(zhì)性和/或血管周圍浸潤(rùn)伴最多1個(gè)心肌細(xì)胞損傷灶；2R級(jí)，中度–2個(gè)或以上的浸潤(rùn)灶伴相關(guān)心肌細(xì)胞損傷；3R級(jí)，重度–彌漫性浸潤(rùn)伴多灶性心肌細(xì)胞損傷，伴或不伴水腫、出血或血管炎。目前專家學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到，不同病理學(xué)家和醫(yī)療中心對(duì)心內(nèi)膜心肌活檢病理結(jié)果的解讀可能存在較大差異。對(duì)結(jié)果解讀缺乏一致性以及活檢操作的成本和潛在并發(fā)癥，已促使人們尋找檢測(cè)排斥反應(yīng)的替代方法

5.2 急性AMR：2004年ISHLT報(bào)告對(duì)于急性AMR存在爭(zhēng)議［9］。此后，一項(xiàng)美國(guó)全國(guó)性會(huì)議的報(bào)告給出了AMR的定義［25］。2011年，一個(gè)共識(shí)會(huì)議補(bǔ)充了AMR的診斷標(biāo)準(zhǔn)［26］。 AMR的診斷基于下列急性心肌毛細(xì)血管損傷的組織學(xué)特征［9］：① 光學(xué)顯微鏡下，心肌毛細(xì)血管損傷伴血管內(nèi)巨噬細(xì)胞積聚；其他表現(xiàn)可能包括血管內(nèi)血栓和間質(zhì)水腫、出血和毛細(xì)血管內(nèi)皮周圍的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。② 針對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)AMR的IF或免疫過(guò)氧化物酶染色呈陽(yáng)性，包括免疫球蛋白（IgG、IgM和/或IgA）、補(bǔ)體（C4d、C3d和/或C1q）以及CD68巨噬細(xì)胞染色。

幾乎所有急性AMR患者的移植心臟組織學(xué)中均可發(fā)現(xiàn)伴有抗供體HLAⅠ類和Ⅱ類抗原的血清抗體；這些抗體可能在移植后新產(chǎn)生，或可能由于輸血、使用左心室輔助裝置、妊娠及先前移植而預(yù)先形成。還可能形成針對(duì)多種非HLA抗原的抗體，但這類抗體在AMR中的作用尚未充分確定［27］。

與細(xì)胞排斥反應(yīng)不同，大多數(shù)中心不常規(guī)篩查AMR，因此不同移植中心所報(bào)道的AMR發(fā)病率差異較大［24］。一項(xiàng)納入587例患者的單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，19%的排斥反應(yīng)發(fā)作由單純AMR或血管性排斥反應(yīng)所致，60%由單純細(xì)胞排斥反應(yīng)所致，23%由細(xì)胞和AMR的混合型排斥反應(yīng)所致［28］。

AMR可能發(fā)生在移植后第1個(gè)月內(nèi)，并伴有抗供體抗體；如果受者已對(duì)供體HLA預(yù)先致敏，AMR可早至移植后2～7天發(fā)生；AMR還可能晚至移植后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生［28］。有2/3患者的早期發(fā)作存在移植物功能障礙，其中約1/2伴有血流動(dòng)力學(xué)受損〔休克、低血壓、心輸出量降低和/或肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）升高〕［29］。相比之下，晚期發(fā)作時(shí)移植物功能障礙較少見（10%～15%），但也可能伴有血流動(dòng)力學(xué)受損［29］。

5.3 非排異反應(yīng)表現(xiàn)：有幾種情況可引起心臟同種異體移植物中細(xì)胞浸潤(rùn)，必須將這些過(guò)程與AR進(jìn)行區(qū)分。2004年ISHLT修訂版中納入了下列非排斥反應(yīng)的活檢病理表現(xiàn)［9］：缺血性損傷、Quilty效應(yīng)、感染、淋巴細(xì)胞增殖性疾病。

心臟移植圍術(shù)期缺血性損傷可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，這是由于供者外傷伴兒茶酚胺過(guò)量、危重癥治療期間的升壓治療、體外器官缺血，或再灌注損傷。移植后早期缺血性損傷的組織學(xué)表現(xiàn)包括與細(xì)胞浸潤(rùn)不成比例的心肌細(xì)胞壞死，以多形核細(xì)胞而不是單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)為主。較晚期缺血性損傷與同種異體移植物冠狀動(dòng)脈疾病有關(guān)，又稱為移植性血管?。?0］。

Quilty效應(yīng)是指存在1個(gè)或以上的心內(nèi)膜下致密的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶，由第1例被發(fā)現(xiàn)的患者的名字命名。Quilty病灶在以下2個(gè)方面不同于排斥反應(yīng)：病灶延伸至心臟心內(nèi)膜表面，它們包含相當(dāng)大一部分B淋巴細(xì)胞。Quilty病灶被認(rèn)為沒有臨床意義［31］。

機(jī)會(huì)性感染可引起同種異體移植心臟心肌層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)［32］，如巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）和弓形蟲心肌炎。這些感染可通過(guò)在淋巴細(xì)胞中存在特征性CMV包涵體或者在心肌層中存在弓形蟲微生物來(lái)與排斥反應(yīng)進(jìn)行鑒別［33］。

罕見情況下，移植后淋巴增殖性疾病（posttransplant lymphop roliferative disorders，PTLDs）累及心臟，表現(xiàn)為異型淋巴細(xì)胞的心肌浸潤(rùn)［34］。大多數(shù)PTLDs由B淋巴細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化所致；免疫組織學(xué)評(píng)估可將此類浸潤(rùn)與排斥反應(yīng)中以T淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)相鑒別。此外，使用原位雜交?？蓹z出這些細(xì)胞中的EB病毒基因表達(dá)。