趙淑華,張曉紅,師 媛,李雯慧,呂小慧,楊 紅,陳必良(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710032;通訊作者,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

Sheehan’s綜合征合并大量腹水1例

趙淑華,張曉紅,師 媛,李雯慧,呂小慧,楊 紅,陳必良*
(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科,西安 710032;*通訊作者,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

Sheehan’s綜合征; 腹水; 病例報告

Sheehan’s綜合征是產(chǎn)后大出血導(dǎo)致腦垂體嚴(yán)重缺血壞死的結(jié)果。臨床相對罕見,因起病隱匿,病程漫長,病情復(fù)雜,不能得到及時診斷和有效的治療,甚至誤診。本文報道我院收治的Sheehan’s綜合征合并大量腹水1例,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻,皆在綜合分析Sheehan’s綜合征的診斷、臨床表現(xiàn)及治療,提高對該病的認(rèn)識。

1 病例報告

患者,女性,29歲,4月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛、伴食欲減退、輕微惡心、無嘔吐,于2016年11月25日就診于我院消化科,血常規(guī):白細胞計數(shù)5.1×109/L,紅細胞計數(shù)2.78×1012/L,血紅蛋白81 g/L,血小板計數(shù)67×109/L,CA125:909.9 U/ml。腹部超聲:腹腔積液(大量),膽囊結(jié)石,膽囊膽汁淤積,脾大,肝臟未見異常。當(dāng)時診斷:腹水原因待查,貧血(中度),膽囊結(jié)石,血小板減少癥。為明確腹水原因,腹腔穿刺,抽腹水檢查未查見腫瘤細胞。腹水常規(guī):漿膜腔液性狀清亮,漿膜黏蛋白定性陰性,為漏出液?？菇Y(jié)核抗體陰性?？焖傺猎囼?1 mm/h。根據(jù)檢查結(jié)果,結(jié)核可能性小。腹水原因可能由腫瘤、心臟腎臟疾病、黏液性水腫等疾病引起。為進一步治療于2017年2月26日就診于我院婦科,以“腹水原因待查:卵巢腫瘤?盆腔結(jié)核?”收入院?；颊哂?年前因胎盤早剝、胎死宮內(nèi)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮取胎術(shù),因術(shù)后大出血,給予輸血治療,產(chǎn)后出現(xiàn)閉經(jīng)、乏力、性欲減退、毛發(fā)稀疏明顯,3月前就診于我院內(nèi)分泌科診斷為Sheehan’s綜合征,給予口服強的松5 mg/次，2次/d;優(yōu)甲樂50 μg/次,1次/d。入院查體:生命體征平穩(wěn),輕度貧血貌,毛發(fā)稀疏。心肺等重要臟器未聞及明顯異常,腹部膨隆,無壓痛及反跳痛,移動性濁音陽性,雙下肢無水腫,生理反射存在,病理反射未引出。?？茩z查:外陰未見明顯陰毛分布;陰道暢,黏膜光滑,宮頸光;因腹部膨隆,子宮雙附件觸診不滿意。輔助檢查:婦科超聲:子宮雙附件未見明顯異常,腹水大量。腹部超聲:肝臟大小正常。結(jié)石性膽囊炎。脾大,脾臟厚度3.9 cm,長徑13.6 cm,回聲暗淡均勻。雙腎小,雙腎實質(zhì)彌散性病變。腹腔積液(大量)。胰腺大小正常。腫瘤標(biāo)志物:CA125:909.9 U/ml,CA199:36.43 U/ml。血常規(guī):白細胞計數(shù)6.43×109/L,紅細胞計數(shù)2.85×1012/L,血細胞比容0.262,血紅蛋白76 g/L,血小板計數(shù)43×109/L。生化檢查:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶16 IU/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21 IU/L,尿素3.7 mmol/L,肌酐101 μmol/L,總蛋白51.7 g/L,白蛋白34.1 g/L。離子5項:鈉139.1 mmol/L,氯99.6 mmol/L,鈣2.0 mmol/L,鉀3.1 mmol/L?？菇Y(jié)核抗體陰性?？顾崛旧床橐娍顾釛U菌。

初步診斷:①腹水原因待查:卵巢腫瘤?盆腔結(jié)核?②中度貧血;③血小板減少癥;④低蛋白血癥;⑤Sheehan’s綜合征。

入院后完善相關(guān)檢查,給予糾正低蛋白、貧血、升血小板等對癥支持治療。2017年3月1日復(fù)查血常規(guī)結(jié)果:白細胞計數(shù)3.53×109/L,紅細胞計數(shù)4.16×1012/L,血細胞比容0.379,血紅蛋白112 g/L,血小板計數(shù)73×109/L。離子5項:鈉142.0 mmol/L,氯107.0 mmol/L,鈣2.5 mmol/L,鉀4.1 mmol/L。再次B超監(jiān)視下行腹腔穿刺抽腹水化驗,未查見癌細胞。腹水生化檢查未見異常。患者及其家屬為明確腹水原因堅決要求剖腹探查術(shù)。完善各項檢查及術(shù)前評估,無明顯手術(shù)禁忌證,于2017年3月2日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹水淡黃色、清亮,量約4 000 ml,子宮雙附件萎縮明顯,未見明顯包塊,探查盆腹腔臟器、大網(wǎng)膜及腸管均未見明顯異常,術(shù)中行右側(cè)卵巢楔形切除并送快速冰凍,結(jié)果回報:正常卵巢組織。向患者家屬交待病情后常規(guī)關(guān)腹。

患者術(shù)后第3天再次出現(xiàn)腹脹不適,查體腹部較前明顯膨隆,移動性濁音陽性,B超提示:大量腹水。給予行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管,每日腹腔引流量約1 500-2 000 ml?；颊逽heehan’s綜合征診斷明確,但Sheehan’s綜合征合并腹水病例罕見。為明確腹水原因,進一步行激素檢查。結(jié)果提示:甲狀腺功能:甲狀腺過氧化物酶抗體(ATPO)19.14 IU/ml(正常范圍0-34 IU/ml),三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.81 nmol/L(正常范圍1.30-3.10 nmol/L),總甲狀腺素(T4)47.7 nmol/L(正常范圍66-181 nmol/L),促甲狀腺素(FSH)0.76 μIU/ml(正常范圍0.27-4.2 μIU/ml),甲狀腺球蛋白(TG)4.68 ng/ml(正常范圍1.4-78 ng/ml),甲狀腺球蛋白抗體14.52 IU/ml(正常范圍0-115 IU/ml),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)1.41 pmol/ml(正常范圍3.10-6.80 pmol/ml),游離甲狀腺素(FT4)7.55 pmol/ml(正常范圍12-22 pmol/ml)。尿內(nèi)17-羥皮質(zhì)類固醇4.0 μmol/24 h(正常范圍5.5-22.2 μmol/24 h),尿內(nèi)17-酮類固醇13.8 μmol/24 h(正常范圍21.0-49.0 μmol/24 h)。性激素:促卵泡激素(FSH)2.11 mIU/ml,促黃體激素(LH)0.36 mIU/ml,催乳激素(PRL)0.85 ng/ml,雌激素(E2)0.71 pg/ml,孕激素(P)0.021 nmol/ml,睪酮(T)2.63 nmol/L。垂體MRI顯示空蝶鞍。實驗室檢查結(jié)果提示:腺垂體激素分泌不足或缺乏,如卵泡刺激素、黃體生成素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等部分或全部水平低下,提示垂體性甲減,繼發(fā)性性腺功能減退及繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退,這些都與腦垂體的衰竭相關(guān)。故建議糾正腎上腺、甲狀腺功能及應(yīng)用雌孕激素綜合治療:①甲狀腺素片75 μg/次,1次/d起口服,隔3 d加服50 μg,加至200 μg復(fù)查甲功調(diào)整劑量;②強的松片10 mg/次，2次/d;③戊酸雌二醇片2 mg/次，1次/d;④醋酸甲地孕酮片80 mg/次,1次/d,口服,并加強對癥支持治療后,患者病情好轉(zhuǎn),腹水明顯減輕,2周復(fù)查結(jié)果提示:血常規(guī):白細胞計數(shù)4.91×109/L,紅細胞計數(shù)3.88×1012/L,血細胞比容0.337,血紅蛋白109 g/L,血小板計數(shù)41×109/L。兩周后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。因患者較年輕,有生育要求,故給予補充性激素治療。出院診斷:①Sheehan’s綜合征；②血小板減少癥;③低蛋白血癥。隨訪患者術(shù)后3個月、6個月就診于內(nèi)分泌科治療,腹水未復(fù)發(fā)。

2 討論

Sheehan’s綜合征是1937年首次由英國醫(yī)生Sheehan[1]提出,是一組由于產(chǎn)后大出血導(dǎo)致腺垂體嚴(yán)重缺血壞死的結(jié)果,在產(chǎn)后大出血的患者中有近1/3出現(xiàn)不同程度的垂體功能減退。Sheehan’s綜合征在腺垂體減退癥中最為常見,臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后閉經(jīng)、無乳、虛弱無力、外陰及腋窩的毛發(fā)脫落、皮膚干燥、反應(yīng)遲鈍、性欲減退等垂體前葉功能減退癥狀。

垂體功能低下的發(fā)生速度和程度有賴于垂體損傷的范圍,一般情況下,垂體具有很強的儲備能力,垂體前葉組織損壞達50%以上開始出現(xiàn)臨床表現(xiàn),破壞達75%以上時癥狀明顯,達95%左右時會出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀如垂體危象[2]。大部分Sheehan’s綜合征的患者不會在產(chǎn)后立即出現(xiàn)垂體功能減退,很多病例在產(chǎn)后多年才會被診斷。研究發(fā)現(xiàn),從分娩大出血到確診為席漢綜合征的時間越長,對垂體前葉功能減退的影響隨著時間的延長損傷越明顯[3]。所以早期的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委熓菧p少患者病死率和并發(fā)癥發(fā)病率的關(guān)鍵,確診后主要以激素替代補充治療為主,并定期復(fù)查激素水平,酌情調(diào)整激素劑量。

Sheehan’s綜合征的診斷沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查(激素水平、垂體MRI等)。Sheehan’s綜合征患者由于產(chǎn)后大出血時垂體的門脈血管栓塞造成腺垂體組織缺血壞死,從而導(dǎo)致繼發(fā)性空泡蝶鞍[4]。但這種空泡蝶鞍不伴有蝶鞍的擴大,且垂體柄形態(tài)正常、腺垂體組織消失或呈不規(guī)則形態(tài)萎縮,這是垂體MRI的特征性表現(xiàn)[5],為臨床提供了早期堅實的依據(jù)。

Sheehan’s綜合征合并大量腹水鮮有報道。本例患者實驗室檢查和組織病理學(xué)檢查排除了結(jié)核及腫瘤所致的可能性。該患者垂體功能減退,促甲狀腺素水平大大降低引起的繼發(fā)性甲減。甲減可產(chǎn)生腹水,即黏液水腫性腹水,但相對罕見,據(jù)Otero等[6]報道,甲減患者中腹水的發(fā)生率只有4%,而引起腹水的原因中只有不足1%為黏液性水腫。關(guān)于甲減所致腹水機制尚不十分明確。有研究者[7,8]認(rèn)為可能與以下幾點有關(guān):促甲狀腺激素刺激漿膜腔中腺苷活化酶活性,使透明質(zhì)酸酶分泌增多,過多的透明質(zhì)酸蛋白使局部淋巴液回流減慢,重吸收減少;甲減時毛細血管基底膜增厚,通透性增加,液體滲出毛細血管外,導(dǎo)致腹水形成;黏多糖降解緩慢,組織中黏多糖堆積過多,黏多糖具有吸濕性,滲至腹腔時可引起腹水;抗利尿激素分泌不當(dāng);部分患者同時有貧血、嚴(yán)重的低白蛋白血癥、心腎功能衰竭等因素,也可加重腹水生成;甲減時腹水中蛋白含量一般高于25 g/L,并且血清-腹水白蛋白梯度大于11 g/L,單純利尿劑治療反應(yīng)差,予以甲狀腺激素療效明顯,且長期甲狀腺激素維持治療能有效防止腹水復(fù)發(fā)。

Sheehan’s綜合征的治療原則是補充缺乏的激素,主要目的是糾正機體的內(nèi)分泌紊亂,從而降低了因為垂體機能減退癥的病死率。本例患者同時合并有繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)減退癥和促性腺激素缺乏,應(yīng)用甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素、雌孕激素替代治療后,腹水明顯減少,隨訪1月、3月、半年未復(fù)發(fā)。

本例誤診原因:①對Sheehan’s綜合征認(rèn)識不足。近年來由于產(chǎn)后大出血患者少見,而Sheehan’s綜合征TSH分泌不足導(dǎo)致腹水病例亦罕見。②未做相應(yīng)系統(tǒng)專科檢查。對于有產(chǎn)后大出血病史、產(chǎn)后閉經(jīng)、無乳、陰毛、腋毛稀疏等此類患者應(yīng)及時查甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素、性腺激素及垂體MRI等相關(guān)專科檢查,可及時明確診斷,早期治療,早期預(yù)防。

通過本報道建議在疾病的診療過程中,應(yīng)詳細詢問病史,仔細查體,全面評估患者病情,診斷思路不能僅限于某一?？萍膊?要全面綜合分析,才能對疾病作出正確的診斷和治療。對臨床上遇到不明原因腹水的患者時,且既往有產(chǎn)后大出血的女性患者,應(yīng)考慮席漢氏綜合征的可能。由于激素水平不足所致的腹水經(jīng)激素替代治療后腹水減少可恢復(fù)正常。

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趙淑華,女,1985-02生,在讀博士,主治醫(yī)師,E-mail:136762396@qq.com

2017-07-16

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1007-6611(2017)12-1307-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.12.024