成大欣,王小娟,蘆紅茹,張 勤,程鳳娜(陜西省人民醫(yī)院新生兒科,西安 70068;西安交通大學心血管研究中心動脈硬化與脂代謝實驗室;通訊作者,E-mail:chengdaxinxjtu@6.com)

早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥臨床特征對比研究

成大欣1,2*,王小娟1,蘆紅茹1,張 勤1,程鳳娜1
(1陜西省人民醫(yī)院新生兒科,西安 710068;2西安交通大學心血管研究中心動脈硬化與脂代謝實驗室;*通訊作者,E-mail:chengdaxinxjtu@126.com)

目的 分析早產(chǎn)兒和足月兒敗血癥的高危因素及臨床特征,為降低敗血癥發(fā)病率、死亡率及早期診斷提供科學理論依據(jù)。 方法 收集2014-01～2016-12確定診斷早產(chǎn)兒敗血癥127例與足月兒敗血癥41例,比較兩組圍產(chǎn)期高危因素、感染途徑、臨床表現(xiàn)、實驗室指標、并發(fā)癥差異。 結(jié)果 早產(chǎn)兒敗血癥組剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、呼吸窘迫綜合征、深靜脈置管、機械通氣、抗生素應用等比例均顯著高于足月兒組(P<0.05)。早產(chǎn)兒敗血癥多經(jīng)呼吸道感染(44.1%),足月兒組多經(jīng)血流感染(65.9%)。兩組比較,早產(chǎn)兒組易出現(xiàn)氧飽和度下降(65.4%vs14.6%)、呼吸困難(40.2%vs12.2%)、呼吸暫停(28.3%vs9.8%)和應激性高血糖(38.6%vs14.6%);足月兒組易出現(xiàn)黃疸(61%vs32.3%)和體溫異常(53.7%vs17.3%)。足月兒組白細胞計數(shù)、PCT值增高比例顯著多于早產(chǎn)兒組(P<0.05);早產(chǎn)兒組白細胞計數(shù)減低,血小板減低比例顯著多于足月兒組(P<0.05)。兩組并發(fā)癥及病死率差異無統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 早產(chǎn)兒敗血癥高危因素多,臨床表現(xiàn)、實驗室指標與足月兒敗血癥存在一定差異,在制定治療方案時應予關(guān)注。

敗血癥; 早產(chǎn)兒; 足月兒

我國流行病學調(diào)查結(jié)果顯示,新生兒敗血癥在活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率約1‰-8‰,在住院新生兒達5.0%,在極低出生體重兒達16.4%,占新生兒死因的20%-30%,已逐漸上升為新生兒的首位死因,可能與高危妊娠、新生兒尤其早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)不典型及有創(chuàng)診療有關(guān)[1-5]。本研究回顧分析我院2014-2016年168例新生兒敗血癥的臨床資料,探討早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥的危險因素及臨床特征,為降低敗血癥發(fā)病率、死亡率及早期診斷提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2014-01-01～2016-12-31新生兒住院病區(qū)168例敗血癥確定診斷病例為研究對象,進行回顧性研究,均經(jīng)監(jiān)護人知情同意。敗血癥確定診斷標準具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條:①血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌;②如果血培養(yǎng)標本培養(yǎng)出條件致病菌,則必須與另次(份)血,或無菌體腔內(nèi),或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細菌[6]。經(jīng)該標準篩選后共納入患兒168例,其中,男100例(59.5%),女68例(40.5%)。

1.2 資料收集及分組

將168例研究對象根據(jù)胎齡分成早產(chǎn)兒敗血癥(<37周)與足月兒敗血癥(≥37周)兩組,收集并比較兩組臨床資料:一般情況(體重、胎齡、產(chǎn)次、出生家庭、分娩方式),妊娠高危因素(胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、妊高癥、感染性疾病),分娩時情況(羊水、窒息史),新生兒基礎(chǔ)疾病及診療方法(貧血、呼吸窘迫綜合征、喂養(yǎng)不耐受、輸血史、氣管插管、機械通氣、全靜脈營養(yǎng)、深靜脈置管、敗血癥發(fā)病前抗生素使用),臨床表現(xiàn),實驗室指標(血常規(guī)、CRP、PCT),并發(fā)癥,感染途徑。

實驗室指標判定:白細胞增多,指出生>3 d者WBC>20×109/L或出生≤3 d者WBC>25×109/L;白細胞減低,指<5×109/L;血小板減低指≤100×109/L;PCT升高界值2 ng/ml;CRP升高界值8 mg/L。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差表示,進行t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)和率表示,率及構(gòu)成比比較采用卡方檢驗及Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2014-2016年陜西省人民醫(yī)院新生兒住院病區(qū)收治168例敗血癥確定診斷病例,占同期住院新生兒的2.84%(168/5 918),其中早產(chǎn)兒127例,足月兒41例。兩組比較早產(chǎn)兒組胎齡小,出生體重低，住院時間長(P<0.05,見表1)。

表1陜西省人民醫(yī)院2014-2016年早產(chǎn)與足月兒敗血癥基本情況比較

Table1Comparisonofbasiccharacteristicsbetweenpreterminfantsandfull-terminfantswithsepsisin2014-2016fromShaanxiProvincialPeople’sHospital

分組n平均胎齡(周)出生體重(g) 住院時間(d)早產(chǎn)兒敗血癥12731 75±2 481542 91±487 67 39 78±19 95足月兒敗血癥4139 20±1 233020 12±748 01 16 59±7 27t18 714 67 27 P<0 01<0 01<0 01

2.2 早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥一般情況比較

農(nóng)村家庭、試管嬰兒、小于胎齡兒比例在兩組中差異無統(tǒng)計學意義,早產(chǎn)兒敗血癥組中剖宮產(chǎn)、多胎、經(jīng)產(chǎn)比例顯著高于足月兒組(P<0.05,見表2)。

表2早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥一般情況比較例(%)

Table2Comparisonofgeneralcharacteristicsbetweenpreterminfantsandfull-terminfantswithsepsiscases(%)

分組n農(nóng)村家庭剖宮產(chǎn)試管嬰兒多胎經(jīng)產(chǎn)小于胎齡兒早產(chǎn)兒敗血癥12777(60 6)94(74 0)3(2 4)21(16 5)70(55 1)45(35 4)足月兒敗血癥4120(48 8)21(51 2)0(0 0)1(2 4)13(31 7)11(26 8)χ21 787 466 8 1 03P0 180 011 000 020 010 31

2.3 早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥高危因素比較

早產(chǎn)兒敗血癥組母妊娠期高血壓發(fā)生率，患兒基礎(chǔ)疾病(呼吸窘迫綜合征、喂養(yǎng)不耐受)發(fā)生率，侵襲性操作(PICC及臍靜脈置管、氣管插管)、機械通氣(無創(chuàng)、有創(chuàng))、全靜脈營養(yǎng)、抗生素應用比例均顯著高于足月兒組(P<0.01)。妊娠高危因素(產(chǎn)前感染,胎膜早破、羊水污染、宮內(nèi)窘迫)、患兒窒息、輸血史、貧血在兩組中差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表3)。

2.4 早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥臨床表現(xiàn)比較

足月兒敗血癥組黃疸、體溫異常比例顯著增高(P<0.01);早產(chǎn)敗血癥組氧飽和度下降、呼吸暫停、應激性高血糖、呼吸困難比例顯著增高(P<0.05);水腫、納差、反應差、腹脹、血壓異常、酸堿紊亂兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表4)。

表3早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥高危因素比較例(%)

Table3Comparisonofriskfactorsbetweenpreterminfantsandfull-terminfantswithsepsiscases(%)

高危因素早產(chǎn)兒敗血癥(n=127)足月兒敗血癥(n=41)χ2P母產(chǎn)前感染5(3 9)1(2 4) 1 00 妊娠期高血壓56(44 1) 8(19 5)7 94<0 01 胎膜早破44(34 6)12(29 3)0 400 53 羊水污染18(14 2)11(26 8)3 480 06 窒息史35(27 6) 7(17 1)1 820 18 宮內(nèi)窘迫21(16 5)2(4 9)0 07 PICC置管41(32 3)0(0 0)<0 01 臍靜脈置管31(24 4)1(2 4)<0 01 輸血史20(15 7) 5(12 2)0 300 58 貧血59(46 8)16(39 0)0 690 40 呼吸窘迫綜合征57(44 9)0(0 0)<0 01 氣管插管58(45 7) 5(12 2)14 80<0 01 無創(chuàng)通氣54(42 5)1(2 4)<0 01 有創(chuàng)通氣27(21 3)1(2 4)<0 01 喂養(yǎng)不耐受38(29 9)3(7 3)<0 01 全靜脈營養(yǎng)71(55 9) 5(12 2)23 9<0 01 抗生素應用94(74．0)10(24 4)32 4<0 01

2.5 早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥實驗室指標比較

足月兒組白細胞計數(shù)增多、PCT值增高比例顯著多于早產(chǎn)兒組(P<0.05);早產(chǎn)兒組白細胞計數(shù)減低,血小板減低比例顯著多于足月兒組(P<0.05),兩組CRP升高比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表5)。

表4早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥臨床特征比較例(%)

Table4Comparisonofclinicalcharacteristicsbetweenpreterminfantsandfull-terminfantswithsepsiscases(%)

臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒敗血癥(n=127)足月兒敗血癥(n=41)χ2P黃疸41(32 3)25(61 0)10 7<0 01 體溫異常22(17 3)22(53 7)21 2<0 01 水腫10(7 9) 0(0 0)0 12 納差47(37 0)11(26 8)1 40 23 反應差85(66 9)23(56 1)1 60 20 氧飽和度下降83(65 4) 6(14 6)32 0<0 01 呼吸暫停36(28 3)4(9 8)0 02 腹脹24(18 9)3(7 3)0 09 應激性高血糖49(38 6) 6(14 6)8 1<0 01 血壓異常27(21 3) 8(19 5)0 10 81 酸堿平衡紊亂40(31 5)10(24 4)0 80 39 呼吸困難51(40 2) 5(12 2)10 9<0 01

2.6 早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥并發(fā)癥及感染途徑比較

早產(chǎn)兒敗血癥病死率5.5%,足月兒組病死率7.3%,兩組病死率及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表6)。早產(chǎn)敗血癥組經(jīng)呼吸道感染比例顯著增高(P<0.01),足月兒敗血癥經(jīng)血行感染比例顯著增高(P<0.01),經(jīng)腸道及皮膚感染兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表7)。

表5早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥實驗室指標比較例(%)

Table5Comparisonoflaboratoryindexesbetweenpreterminfantsandfull-terminfantswithsepsiscases(%)

分組n白細胞增多白細胞減低血小板減低CRP升高PCT升高早產(chǎn)兒敗血癥12716(12 6)37(29 1)60(47 2)95(74 8)74(58 3)足月兒敗血癥4115(36 6)4(9 8)12(29 3)34(82 9)31(75 6)χ211 904 091 154 00 P<0 010 010 040 28<0 05

表6早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥并發(fā)癥比較例(%)

Table6Comparisonofcomplicationsbetweenpreterminfantsandfull-terminfantswithsepsiscases(%)

并發(fā)癥早產(chǎn)兒敗血癥(n=127)足月兒敗血癥(n=41)χ2P彌漫性血管內(nèi)凝血0(0 0)1(2 4)0 26 呼吸衰竭22(17 3)4(9 8)0 32 壞死性小腸結(jié)腸炎12(9 4) 2(4 9)0 52 化膿性腦炎38(29 9)12(29 3)0 010 94 休克16(12 6)3(7 3)0 57 肺炎27(21 3) 9(22 0)0 010 93 死亡7(5 5)3(7 3)0 7

表7早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥感染途徑比較例(%)

Table7Comparisonofinfectionroutesbetweenpreterminfantsandfull-terminfantswithsepsiscases(%)

分組n呼吸道腸道皮膚血流早產(chǎn)兒敗血癥12756(44 1)16(12 6)2(1 6)52(40 9)足月兒敗血癥417(17 0)4(10 0)2(4 9)27(65 9)χ29 77 7P<0 010 790 25<0 01

3 討論

隨著生活節(jié)奏的加快及二孩政策的開放,高危妊娠及高危兒比例逐漸增高,新生兒疾病譜及死因構(gòu)成不斷發(fā)生變化,敗血癥已成為近年來我國新生兒住院及死亡的主要原因[3]。本研究顯示妊娠期高血壓在早產(chǎn)兒敗血癥組顯著增高,與李麗霞等[7]結(jié)論一致。文獻報道妊娠期高血壓致早產(chǎn)兒中性粒細胞、血小板計數(shù)明顯降低,可能機制為胎盤血管收縮、內(nèi)皮損傷導致氧化應激,刺激釋放粒細胞集落刺激因子抑制因子,減少中性粒細胞產(chǎn)生,從而增加感染機會[8-11]。張煥改等[10]研究證實妊娠期高血壓胎兒出生孕周明顯較小,因此妊娠期高血壓是早產(chǎn)兒敗血癥的危險因素。本研究早產(chǎn)兒敗血癥組剖宮產(chǎn)、多胎、經(jīng)產(chǎn)比例顯著高于足月兒組,可能與早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期高危因素較多,需提前醫(yī)學終止妊娠;多胎、經(jīng)產(chǎn)兒在早產(chǎn)兒中占比較高有關(guān)。

研究顯示早產(chǎn)兒敗血癥組侵襲性操作(PICC及臍靜脈置管、氣管插管)、機械通氣(無創(chuàng)、有創(chuàng))、全靜脈營養(yǎng)、抗生素應用比例顯著高于足月兒,與國內(nèi)外報道一致[12-14]。我院早產(chǎn)兒敗血癥組胎齡較小,出生體重較低,住院時間較長,由于呼吸、消化、免疫等各系統(tǒng)發(fā)育不完善,氣管插管、機械通氣使用頻率高,全靜脈營養(yǎng)及深靜脈置管較多,易造成呼吸道、皮膚和黏膜破壞,增加細菌感染機會。早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期高危因素多,抗生素應用頻率高且時間長,易形成選擇性壓力及菌群失調(diào),有利于敗血癥發(fā)生及耐藥質(zhì)粒的播散。

新生兒呼吸窘迫綜合征、喂養(yǎng)不耐受比例在我院早產(chǎn)兒敗血癥組中明顯較多。新生兒呼吸窘迫綜合征多見于早產(chǎn)兒,由于缺乏肺表面活性物質(zhì)蛋白SP所致,該蛋白能夠增加病原體與中性粒細胞結(jié)合,調(diào)節(jié)肺泡巨噬細胞對病原體的吞噬，發(fā)揮調(diào)理素作用[13]。同時該病機械通氣、抗生素使用率亦較高。喂養(yǎng)不耐受常見于早產(chǎn)兒,腸道黏膜屏障遭到破壞,定植菌經(jīng)腸道入血,常需全靜脈營養(yǎng)及深靜脈置管,故成為早產(chǎn)兒敗血癥的危險因素。

本研究證實早產(chǎn)敗血癥多經(jīng)呼吸道感染,主要表現(xiàn)為氧飽和度下降、呼吸暫停、呼吸困難、應激性高血糖;因早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不成熟,易并發(fā)呼吸窘迫綜合征,機械通氣較多且胰島反應差,故經(jīng)呼吸道感染多且臨床表現(xiàn)以肺部癥狀、應激性高血糖為主。同時早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)及產(chǎn)熱機制不完善,對外源性感染源不易引起體溫增高反應。本研究足月兒敗血癥多經(jīng)血流感染,主要表現(xiàn)為黃疸、體溫異常。足月兒出生后呼吸、消化、免疫、產(chǎn)熱機制等各系統(tǒng)發(fā)育均相對成熟,敗血癥時缺乏局部感染癥狀,外源性感染源可很快刺激體溫調(diào)定點上移,易表現(xiàn)為體溫增高。

本研究表明足月兒敗血癥白細胞計數(shù)、PCT值明顯增高;早產(chǎn)兒敗血癥白細胞,血小板計數(shù)明顯減低,與李清紅等[14]報道一致?？赡芘c嚴重感染時消耗機體白細胞與血小板,但早產(chǎn)兒骨髓粒細胞儲存、生成、釋放能力低下,代償性增生不足，或早產(chǎn)兒分泌PCT靶細胞對炎癥因子反應低下有關(guān)。

新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)不典型,并發(fā)癥多且進展迅速,病原菌種類多樣,抗生素耐藥性不斷產(chǎn)生,給治療帶來一定困難。我院早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥病死率及并發(fā)癥無明顯差異,但圍產(chǎn)期高危因素、侵襲性診療與臨床特征有明顯區(qū)別。通過對比分析早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥的高危因素,為高危兒早期預防、早期診療提供數(shù)據(jù)支持,從而達到進一步降低敗血癥發(fā)病率及死亡率的目的。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:340-347.

[2] 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.中國住院新生兒流行病學調(diào)查[J].中國當代兒科雜志,2009,11(1):15-20.

[3] 徐丹鳳,孔祥永,封志純.480例住院新生兒的病死率及死亡原因分析[J].中國當代兒科雜志,2017,19(2):152-158.

[4] Peter B,Barbara F,Andrew K,etal. Treatment of neonatal sepsis with intravenous immune globulin[J]. N Eng J Med,2011,365(13):1201-1211.

[5] Miller AE,Morgan C,Vyankandondera J. Causes of puerperal and neonatal sepsis in resource-constrained settings and advocacy for an integrated community-based postnatal approach[J].Int J Gynaecol Obstet,2013,123(1):10-15.

[6] 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.新生兒敗血癥診療方案[J].中華兒科雜志,2003,41(12):897-899.

[7] 李麗霞,蔣葉均,李海靜.極低出生體重兒晚發(fā)敗血癥27例危險因素分析[J].浙江醫(yī)學,2016,38(12):1010-1013.

[8] Redman CW,Sargent IL. Placental stress and pre-eclampsia: a revised view[J]. Placenta, 2009,30(Suppl A):38-42.

[9] Zook KJ,Mackley AB,Kern J,etal. Hematologic effects of placental pathology on very low birthweight infants born to mothers with preeclampsia[J].J Perinatol,2009,29(1):8-12.

[10] 張煥改,郭瑋,谷惠芳,等.孕母妊娠高血壓對新生兒多系統(tǒng)的影響[J].臨床兒科雜志,2014,32(11):1042-1047.

[11] Masoura S, Kalogiannidis I,Makedou K,etal. Biomarkers of endothelial dysfunction in preeclampsia and neonatal morbidity:a case-control study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,175:119-123.

[12] Manzoni P,Mostert M,Stronati M.Lactoferrin for prevention of neonatal infections[J].Curr Opin Infect Dis,2011,24(3):177-182.

[13] Takahashi H,Chiba H,Shiratori M,etal.Elevated serum surfactant protein A and D in pulmonary alveolar microlithiasis[J].Respirology,2006,11(3):330-333.

[14] 李清紅,何阿玲,楊軍蘭,等.新生兒敗血癥早產(chǎn)兒與足月兒的臨床特點分析[J].中國兒童保健雜志,2016,24(7):765-767.

Acomparativeanalysisofclinicalcharacteristicsinpretermandfull-terminfantswithsepsis

CHENG Daxin1,2*,WANG Xiaojuan1,LU Hongru1,ZHANG Qin1,CHENG Fengna1
(1DivisionofNeonatology,ShaanxiProvincialPeople’sHospital,Xi’an710068,China;2ResearchInstituteofAtheroscleroticDisease,Xi’anJiaotongUniversityCardiovascularResearchCenter;*Correspondingauthor,E-mail:chengdaxinxjtu@126.com)

ObjectiveTo analyze the risk factors and clinical characteristics of preterm infants and full-term infants for providing a scientific basis for early diagnosis and reducing the morbidity.MethodsTotally 127 preterm infants and 41 full-term infants with septicemia were collected from January 2014 to December 2016, and the high-risk factors, infection pathways, clinical manifestations, laboratory indicators and complications differences were analyzed in two groups.ResultsThe proportion of cesarean section, pregnancy hypertension, respiratory distress syndrome, deep venous catheter, mechanical ventilation and antibiotic application were significantly higher in preterm patients than those in full-term patients(P<0.05).The main infection pathway was multiple respiratory infection in preterm infants with sepsis(44.1%) and blood flow in full-term infants(65.9%). The preterm infants were prone to manifesting the decrease of oxygen saturation(65.4%vs14.6%), dyspnea(40.2%vs12.2%), apnea(28.3%vs9.8%) and stress hyperglycemia(38.6%vs14.6%), while the full-term infants were prone to having jaundice(61.0%vs32.3%) and abnormal body temperature(53.7%vs17.3%). The white cell count and PCT value in full-term infants was significantly higher than that of preterm infants(P<0.05).In preterm infants, the proportions of decreased white cell count and thrombocytopenia were significantly higher than those of full-term infants group(P<0.05).There was no statistically significant difference in complication and fatality rate between the two groups.ConclusionThere are more risk factors of sepsis in preterm infants than that of full-term infants. Clinical characteristics and laboratory data are also different between preterm and full-term infants. These should be paid attention in making the treatment procedure.

sepsis; preterm infant; full-term infant

陜西省自然科學基金資助項目(2016JM8061);陜西省衛(wèi)生廳科研基金扶植項目(2014D38)

成大欣,女,1980-02生,在職博士,主治醫(yī)師,E-mail:chengdaxinxjtu@126.com

2017-07-30

R722.131

A

1007-6611(2017)12-1291-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.12.020