林佑虹

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440）

一例胸腰椎狹窄術(shù)后不全癱并下肢靜脈血栓老年病人的護(hù)理體會(huì)

林佑虹

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440）

目的探討胸腰椎狹窄術(shù)后不全癱并發(fā)下肢深靜脈血栓的老年病人護(hù)理，使患者減少臥床時(shí)間及產(chǎn)生新的并發(fā)癥，同時(shí)結(jié)合本院的康復(fù)護(hù)理特色，盡早行康復(fù)護(hù)理，使患者能盡早借助輔助器具下床活動(dòng)，提高日常生活自理能力，減少對(duì)家屬的依賴及減輕家庭負(fù)擔(dān)。

胸腰椎狹窄；術(shù)后護(hù)理；康復(fù)護(hù)理

腰椎管狹窄癥是引起腰腿痛的常見病之一,老年多見。它是腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄所致馬尾和神經(jīng)根的壓迫綜合征。因骨性椎管或硬脊膜囊狹窄引起,但不包括單純椎間盤突出、感染或新生物所致椎管內(nèi)占位病變所引起的狹窄。椎間盤突出如果與其他類型的狹窄同時(shí)存在,則也被視為本病病變的組成部分[1 ] 腰椎管狹窄癥主要采取后路減壓術(shù)。

1 臨床資料

患者盧某某，女，73歲，有高血壓病史20余年、糖尿病病史4年，均長期門診服藥治療，6年來腰疼反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，至半年前出現(xiàn)雙下肢疼痛、乏力，行走時(shí)加重明顯，平臥后部分減輕。2016-03-18在全麻下行胸12、腰1椎管后路減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者雙下肢自主活動(dòng)較差，大小便功能障礙，考慮脊髓損傷，予沖擊抗水腫、降血糖、降血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗生素預(yù)防感染、康復(fù)理療、高壓氧、切口護(hù)理等治療，因術(shù)后激素沖擊治療引起高血糖致手術(shù)切口愈合不良，經(jīng)胰島素降血糖、清創(chuàng)縫合、加強(qiáng)營養(yǎng)、加強(qiáng)切口護(hù)理等后血糖控制尚可，術(shù)后20天患者出現(xiàn)左下肢腫脹，考慮左下肢深靜脈血栓，為進(jìn)一步康復(fù)術(shù)后21天轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。入院時(shí)患者腰背部可見一長約18 cm手術(shù)切口，未拆線。雙下肢各關(guān)節(jié)不能自主活動(dòng)。左側(cè)髂腰肌及股四頭肌肌力1級(jí)，左下肢其余肌群及右下肢各肌群肌力0級(jí)。訴雙膝部及大腿下段脹痛，VAS評(píng)3～4/10分，腰背部手術(shù)切口及雙側(cè)髖部偶有疼痛，VAS評(píng)1～2/10分。雙側(cè)T12以下感覺減退，其中右側(cè)L1～L4淺感覺缺失，左側(cè)L2～L3淺感覺缺失，雙足底部有麻木感。肛門括約肌肌張力基本正常，刺激有收縮。左下肢較右下肢明顯腫脹，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。大小便功能障礙，小便留置尿管，大便不能自解，需開塞露輔助。

2 治療簡介

入院后完善下肢彩超及相關(guān)輔助檢查，予改善微循環(huán)，尿激酶靜脈點(diǎn)滴每日兩次及低分子肝素鈣注射液（速碧林）0.4 mL每日一次皮下注射協(xié)同溶栓[2]治療溶栓，口服降糖藥及降壓藥控制血糖及血壓，以及對(duì)癥支持治療。

3 護(hù)理體會(huì)

為了促進(jìn)疾病早日康復(fù)，改善癥狀，提高日常生活自理能力。需加強(qiáng)臨床護(hù)理，康復(fù)護(hù)理也不容忽視。

3.1 臨床護(hù)理

3.1.1 治療血栓

患者左下肢深靜脈血栓，左下肢腫脹明顯，予軟枕抬高并制動(dòng)。請(qǐng)心血管外科會(huì)診后，遵醫(yī)囑予左下肢建立靜脈通路，靜滴尿激酶溶栓，同時(shí)配合左下肢彈力繃帶包扎，輸液期間向心性按摩左下肢，輸液完畢后禁止按摩左下肢，輸液后半小時(shí)松彈力繃帶。左下肢腫脹明顯消退，尿激酶靜脈點(diǎn)滴8天后停止，遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣注射液（速碧林）0.4 mL皮下注射，每日一次，后改成華法林口服，每日一次，每次3 mg。

3.1.2 預(yù)防新發(fā)血栓

患者因雙下肢不能自主活動(dòng)，需臥床，容易導(dǎo)致新發(fā)血栓，指導(dǎo)患者家屬定時(shí)協(xié)助患者右下肢髖膝踝關(guān)節(jié)及足趾被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓?；颊?8天后左下肢腫脹消退，予雙下肢壓力襪局部加壓消腫，并開始行雙下肢康復(fù)治療。

3.1.3 心理護(hù)理

患者術(shù)前能行走，術(shù)后雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能及大小便功能障礙，需臥床，日常生活需家人照顧，心理落差大，難以接受事實(shí)?；颊咝g(shù)前各子女之間意見不一，有反對(duì)患者手術(shù)的，因此術(shù)后效果不佳，子女之間在患者病床前多有爭執(zhí)，對(duì)患者各種指責(zé)，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者情緒低落。日常查房時(shí)對(duì)給予患者安慰，日常查房逐漸滲透脊髓損傷預(yù)后，降低患者的期望，同時(shí)給患者介紹本院脊髓損傷康復(fù)科康復(fù)效果佳的案例給患者了解，給患者樹立做輪椅也能達(dá)到日常生活基本自理的信念。除對(duì)患者行心理護(hù)理，家屬的心理護(hù)理也不容忽視，建議患者家屬盡量避免在患者面前起爭執(zhí)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，日常多關(guān)心患者，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.4 二便護(hù)理

患者小便障礙，予留置尿管，定時(shí)予會(huì)陰抹洗及膀胱沖洗，預(yù)防尿路感染。大便方面，指導(dǎo)患者家屬人工取便并配合簡易排便術(shù)清理大便，每兩日一次。

3.1.5 臥床并發(fā)癥的預(yù)防

a.預(yù)防壓瘡：定時(shí)協(xié)助患者改變體位，每兩小時(shí)一次[3]，建立翻身卡并做好記錄。

b.預(yù)防呼吸道感染：指導(dǎo)患者行深呼吸及有效咳嗽、拍背、吹氣球、并配合霧化，預(yù)防肺部感染。

c.預(yù)防感染術(shù)口感染：遵醫(yī)囑使用抗生素，并定時(shí)觀察術(shù)后周圍有無紅腫、滲出。

3.2 康復(fù)護(hù)理

患者因血栓，需長期臥床，全身體力耐力及心肺功能均有不同程度的下降，并結(jié)合患者的病情，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

3.2.1 雙上肢及雙手肌力練習(xí)

給予患者彈力訓(xùn)練帶行雙上肢肌力耐力的練習(xí)，給予患者握力夾行雙手握力練習(xí)，每日3組，每組5-10分鐘，每次每個(gè)動(dòng)作維持10秒，循序漸進(jìn)，同時(shí)注意觀察患者有無不良反應(yīng)。

3.2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)的練習(xí)并指導(dǎo)患者行雙上肢各肩肘腕關(guān)節(jié)各運(yùn)動(dòng)方向主動(dòng)活動(dòng)，每日間斷練習(xí)。患者左下肢腫脹消退，血栓穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬協(xié)助行雙下肢各大關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。

3.2.3 端坐位練習(xí)

從半坐臥位到床上端坐位臥位的練習(xí)，每日可多次，每次至疲勞止。

3.2.4 體位轉(zhuǎn)移及輪椅使用指導(dǎo)

患者血栓穩(wěn)定后開始至康復(fù)部行康復(fù)治療，指導(dǎo)家屬行床椅轉(zhuǎn)移及介紹輪椅的使用，準(zhǔn)意事項(xiàng)的宣教。

3.2.5 日常生活自理能力的指導(dǎo)

鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成穿脫上衣、進(jìn)食、床邊刷牙洗臉，不能獨(dú)立完成的項(xiàng)目家屬給予協(xié)助完成。

3.3 基礎(chǔ)疾病及脊髓損傷疾病相關(guān)知識(shí)宣教

患者既往有高血壓及糖尿病，從飲食、用藥、血壓及血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防等方面宣教。對(duì)脊髓損傷疾病方面，從疾病預(yù)后、大小便管理、日常生活自理能力、輔助器具等方面進(jìn)行宣教。

4 護(hù)理效果

經(jīng)過治療及各項(xiàng)護(hù)理，患者住院期間，左下肢血栓已穩(wěn)定，無新發(fā)血栓發(fā)生?；颊咔榫w穩(wěn)定，已接受截癱的事實(shí)，心態(tài)較好，對(duì)治療效果及康復(fù)效果滿意，對(duì)康復(fù)治療及康復(fù)護(hù)理有了一定程度的認(rèn)識(shí)?；颊呒覍僖颜莆諏?duì)患者的二便處理方法。患者家屬掌握協(xié)助患者行體位轉(zhuǎn)移及輪椅等輔助器具的使用?；颊呒凹覍僖颜莆兆陨砑膊〉暮唵蔚目祻?fù)鍛煉的方法?；颊咭騻€(gè)人原因，未行間歇性清潔導(dǎo)尿及輪椅轉(zhuǎn)移的練習(xí)，日常生活方面仍需大部分依賴。

[1] 汪寶軍,王和鳴.腰椎管狹窄癥的研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2000,8(1):59-61.

[2] 曾忠榮.國內(nèi)溶栓藥物的臨床應(yīng)用綜述[J].中國藥師,2009,12(11):1644-1646.

[3] 江雪蓮,黃升云.循證護(hù)理在骨科壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用及對(duì)患者自護(hù)能力的影響川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)[J].2016,31(6):904-906.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2017.09.174.02