張 昆，張耀霞，謝 晨

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京 100012）

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)的麻醉護(hù)理配合

張 昆，張耀霞，謝 晨

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京 100012）

目的 探討經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)不同麻醉方式的護(hù)理配合特點(diǎn)，為今后開展此類介入手術(shù)麻醉的護(hù)理配合提供借鑒。方法 回顧性分析2014年～2016年阜外醫(yī)院完成的96例不同手術(shù)路徑，不同麻醉方式下經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)，總結(jié)和提煉手術(shù)過程中導(dǎo)管室護(hù)士的圍手術(shù)期麻醉護(hù)理配合。結(jié)果 96例手術(shù)中單純局麻8例，局麻加強(qiáng)化鎮(zhèn)靜76例，全麻氣管插管12例（其中術(shù)中局麻加強(qiáng)化鎮(zhèn)靜改全麻氣管插管2例）。結(jié)論 導(dǎo)管室護(hù)士重點(diǎn)做好圍術(shù)期的各項(xiàng)護(hù)理配合，尤其是不同手術(shù)路徑下所選擇的麻醉方式不同因而麻醉護(hù)理配合的應(yīng)對措施有所不同，快速有效的應(yīng)對措施對手術(shù)的順利實(shí)施提供有效保障。

主動脈瓣的治療分為內(nèi)科治療、外科治療、介入治療。采取何種治療方法根據(jù)病變程度、臨床癥狀等由醫(yī)生、患者和家屬共同決定。其中對于嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、不宜行外科手術(shù)的患者，通過微創(chuàng)技術(shù)，利用特制的導(dǎo)管和輸送系統(tǒng)將人工瓣膜置入目標(biāo)位置將病變瓣膜進(jìn)行擴(kuò)張、替代，改善心功能的一種內(nèi)科介入治療方法，可使狹窄的主動脈瓣口面積擴(kuò)大，平均跨瓣壓差下降，從而改善患者全身供血，改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長壽命的新興內(nèi)科治療方法稱為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR）。這一技術(shù)為不能接受外科手術(shù)的晚期、高齡主動脈瓣狹窄患者解除病痛，提高生活質(zhì)量帶來了福音[1]。

1 臨床資料

本組接受TAVR手術(shù)的96例患者為重度主動脈瓣狹窄且不適宜外科體外循環(huán)下瓣膜置換治療的患者，男72例，女24例，年齡59～92歲，平均78歲。平均住院日（17.60±11.5）d。單純局麻8例，局麻加強(qiáng)化鎮(zhèn)靜（LASC，Local Anesthesia with conscious Sedation）76例，全麻（GA，general anesthesia）氣管插管12例（其中術(shù)中局麻加強(qiáng)化鎮(zhèn)靜改全麻氣管插管2例）。

2 不同路徑麻醉方式的選擇

本組接受TAVR的患者多為高齡合并有多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)該意識到這些特點(diǎn)決定了圍術(shù)期出現(xiàn)各種突發(fā)事件的可能性增大，因此根據(jù)TAVR不同手術(shù)路徑如經(jīng)典路徑：股動脈入路、升主動脈路徑、經(jīng)心尖路徑等[2]，可采用的麻醉方法包括：經(jīng)股動脈入路多選擇局部麻醉輔以輕度鎮(zhèn)靜，保留自主呼吸；深度鎮(zhèn)靜，喉罩氣道維持呼吸的局麻加鎮(zhèn)靜方式；在患者病情較為復(fù)雜、估計(jì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長、需胸骨中段或肋間微創(chuàng)小切口的升主動脈入路或經(jīng)心尖入路時(shí)多選擇全麻。術(shù)前導(dǎo)管室護(hù)士根據(jù)麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑制定個性化麻醉護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)全麻或者局麻加鎮(zhèn)靜等方式制定并采取不同的護(hù)理配合措施。

3 麻醉前準(zhǔn)備

3.1 術(shù)前熟悉TAVR手術(shù)操作流程

以經(jīng)典途徑股動脈入路為例，建立主側(cè)股動脈（多為右側(cè)）做為輸送支架瓣膜的血管入路；建立次側(cè)股動脈（多為左側(cè)）做為造影、測壓、定位輔路徑，通過泥鰍導(dǎo)絲跨過狹窄的主動脈瓣；特硬導(dǎo)絲建立輸送軌道，右心室臨時(shí)起搏電極快速起搏達(dá)到120～180次/min；主動脈瓣球囊擴(kuò)張；瓣膜置入、定位、釋放；撤出輸送系統(tǒng)后造影；經(jīng)超聲心動圖再次確認(rèn)瓣膜位置和評價(jià)瓣膜功能。

3.2 麻醉前評估

超聲心動圖：重點(diǎn)關(guān)注瓣口面積，主動脈瓣口壓差，左室射血分?jǐn)?shù)，肺動脈壓等；冠狀動脈造影：是否伴有冠狀動脈狹窄；CT：主動脈，雙側(cè)髂動脈和股動脈，腹主動脈；心電圖：了解心律情況，是否有起搏器等；氣道：評估氣管插管條件，是否有病態(tài)肥胖，是否有呼吸睡眠暫停綜合征；了解藥物史，過敏史，外科手術(shù)史；全身其他狀況：肺、腎臟、神經(jīng)認(rèn)知狀態(tài)，有無代謝性疾病，是否有肢體殘疾，能否配合手術(shù)等。

3.3 LASC的禁忌癥

經(jīng)心尖部進(jìn)行的TAVR；病人有認(rèn)知障礙，不能與醫(yī)生護(hù)士正常溝通；病人不能耐受長時(shí)間的靜止仰臥：端坐呼吸、嚴(yán)重肺動脈高壓、胸腔積液、肌肉疼痛、慢性咳嗽、煩躁不安等；病人肥胖，有呼吸睡眠暫停綜合征，嚴(yán)重胃食道返流；病人緊張不接受LASC，或者麻醉醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該GA病人才安全。

4 術(shù)中麻醉配合

4.1 麻醉前準(zhǔn)備

核對患者信息后平車入室，連接心電監(jiān)護(hù)，黏貼體外除顫電極板，氧飽和度監(jiān)測，吸氧，變溫毯保溫38℃；氧氣面罩，口咽通氣道，氣管插管，喉罩；麻醉機(jī)，微量泵，監(jiān)護(hù)儀，BIS麻醉深度監(jiān)護(hù)儀；麻醉藥物，血管活性藥物，肝素：術(shù)中ACT≥200 s；壓力傳感器，深靜脈導(dǎo)管，動脈穿刺針，負(fù)壓吸引器及吸痰裝置；

4.2 術(shù)前藥

根據(jù)病人情況遵醫(yī)囑給予嗎啡，咪唑安定等鎮(zhèn)靜藥物，給藥后密切觀察患者情況，因高齡老人，藥物耐受性減弱，防止術(shù)前出現(xiàn)呼吸和循環(huán)抑制。

4.3 術(shù)中監(jiān)測

ECG：包括ST段分析的全導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)；經(jīng)皮血氧飽合度監(jiān)測；呼末二氧化碳；橈動脈壓力，中心靜脈壓力，肺動脈壓力監(jiān)測；BIS鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測；中心溫度和尿量監(jiān)測；經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖。

4.4 LASC方法

多采用異丙酚和瑞芬太尼TCI靶控輸注方式給藥，保持病人自主呼吸。術(shù)中要高度注意病人呼吸道狀態(tài)，必要時(shí)護(hù)士要配合麻醉醫(yī)師插入口咽通氣道或者喉罩維持病人呼吸道的通暢，防止二氧化碳蓄積。

4.5 GA方法

同心臟手術(shù)麻醉基本一致。需要注意的是病人為高齡伴隨多器官衰竭，藥物劑量要酌情減少，準(zhǔn)備好血管活性藥物，在必要時(shí)給予循環(huán)支持[3]。

4.6 TAVR術(shù)中并發(fā)癥

由于主動脈瓣環(huán)靠近房室結(jié)，TAVR操作具有一定的壓迫性，容易導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)障礙，尤其是左束支傳導(dǎo)阻滯，部分患者需要植入起搏器。另外常見的并發(fā)癥還有穿刺部位出血，鈣化斑塊脫落導(dǎo)致栓塞，急性心梗，急性心衰等[4]，這些需要護(hù)士快速做出反應(yīng)，遵醫(yī)囑及時(shí)做出相應(yīng)的處理，護(hù)士要在整個術(shù)中隨時(shí)關(guān)注術(shù)中患者狀況，麻醉醫(yī)生的快速反應(yīng)要有護(hù)士的快速執(zhí)行方能執(zhí)行并保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

5 術(shù)后麻醉配合

根據(jù)TAVR不同手術(shù)路徑、不同麻醉方式制定有針對性的個體麻醉配合護(hù)理計(jì)劃，術(shù)前分別采取全麻（GA）或者局麻加鎮(zhèn)靜（LASC）兩種方式需采取不同的護(hù)理配合措施，有效保證了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后患者的不同生理狀態(tài)保持穩(wěn)定，并大大減少因麻醉原因而產(chǎn)生的手術(shù)并發(fā)癥。在手術(shù)平穩(wěn)結(jié)束后，護(hù)士要及時(shí)通知病房或ICU，由病房護(hù)士或ICU護(hù)士接回，護(hù)士要配合麻醉醫(yī)生術(shù)后催醒、拔除氣管插管、吸痰等，做好各種監(jiān)測儀器、氧氣設(shè)備、輸液管路的順暢。

6 結(jié) 果

本組96例手術(shù)中單純局麻8例，局麻加強(qiáng)化鎮(zhèn)靜76例，全麻氣管插管12例，術(shù)中局麻加強(qiáng)化鎮(zhèn)靜改全麻氣管插管2例。在導(dǎo)管室護(hù)士的術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中與麻醉醫(yī)生、介入醫(yī)生的密切配合下，制定了嚴(yán)密的麻醉護(hù)理計(jì)劃，術(shù)中關(guān)注不同麻醉方式下患者麻醉護(hù)理的重點(diǎn)和實(shí)施不同的個性化措施，96例患者均麻醉平穩(wěn)，未發(fā)生因麻醉配合不當(dāng)而出現(xiàn)的意外情況。

7 結(jié) 論

經(jīng)導(dǎo)管實(shí)施的TAVR手術(shù)由于支架瓣膜釋放后不可再調(diào)整位置，因此對操作技術(shù)、團(tuán)隊(duì)配合和醫(yī)護(hù)心理素質(zhì)的要求很高，其中很重要的是要保證整個手術(shù)期間麻醉平穩(wěn)，在支架瓣膜釋放過程中要使患者安靜平臥，保持軀體不動狀態(tài)，此期間又正好是要求心臟保持快速起搏狀態(tài)，此時(shí)心率會調(diào)整到最高180次/min，患者局麻清醒狀態(tài)時(shí)大多會感覺心慌、恐懼、疼痛而產(chǎn)生躁動，肢體抬起、軀體移位等等反應(yīng)，會嚴(yán)重影響手術(shù)操作和支架瓣膜的精確定位。這類手術(shù)的開展均需要經(jīng)過嚴(yán)格的團(tuán)隊(duì)配合訓(xùn)練，本組前期手術(shù)過程中所采用的8例單純局麻效果不理想，會有患者因疼痛而發(fā)生身體扭曲，移動、恐懼等生理反應(yīng)，本組后期的手術(shù)多采用了全麻或局麻加強(qiáng)化鎮(zhèn)靜的方式，獲得較好效果?？偨Y(jié)本組96例手術(shù)的麻醉配合，我們的體會是無論采取何種麻醉方式，均要具備完善的麻醉和搶救設(shè)施，便于麻醉醫(yī)生緊急處理各種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管室護(hù)士的麻醉配合比起其他類型的介入配合就顯得尤為重要[5]。實(shí)施TAVR的主動脈瓣狹窄病人大多高齡而且病情危重，TAVR手術(shù)需要一個高水平的團(tuán)隊(duì)密切配合，團(tuán)隊(duì)包括心內(nèi)科、心外科、麻醉科、導(dǎo)管室、手術(shù)室、超聲科和體外循環(huán)科醫(yī)護(hù)人員，心臟專業(yè)麻醉是TAVR手術(shù)過程中的重要組成部分，保證病人的安全和手術(shù)的順利進(jìn)行。有針對性的TAVR麻醉配合可有效提高麻醉安全性，為TAVR手術(shù)的順利開展創(chuàng)造有利條件[6]。

[1] 閻秀英.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜植入術(shù)護(hù)理與康復(fù)實(shí)踐.北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:1-2.

[2] 陳韻岱.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜植入術(shù).北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:50-52.

[3] 裴漢軍.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)的路徑選擇.心血管病學(xué)進(jìn)展,2013,34:317-319.

[4] 王海永,胡江葦.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)的圍術(shù)期處理.心血管外科雜志,2015,4:7-9.

[5] 張 崢,毛燕君,胡亞琴,等.經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置換術(shù)的介入護(hù)理配合.護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27:1433-1435.

[6] 楊躍進(jìn).經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)的現(xiàn)狀及展望.中國循環(huán)雜志,2013,28:161-163.

本文編輯：劉欣悅

R564.2

A

ISSN.2096-2479.2017.08.185.02

【關(guān)鍵性】經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)；麻醉方式；配合