楊羅娜

（江蘇省中醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210000）

1例乳癌晚期伴全身轉(zhuǎn)移患者的舒緩護(hù)理

楊羅娜

（江蘇省中醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210000）

介紹1例乳癌晚期伴全身轉(zhuǎn)移患者的舒緩護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。通過身心社靈四位一體全方位護(hù)理模式，輔以中醫(yī)療法，心理干預(yù)，情緒釋放療法，提高患者生活質(zhì)量，緩解心理壓力，使其安詳?shù)淖咄耆松詈笠欢巍?/p>

乳癌晚期；焦慮；舒緩護(hù)理

舒緩護(hù)理，又稱姑息護(hù)理、安寧護(hù)理，指在病人所患疾病不能治愈，生存期有限的，無救治希望的情況下，由多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)為病人及家屬提供身體、心理、 社會(huì)、精神全方位的積極的照顧和支持，盡最大可能地控制癥狀和緩解其他軀體癥狀，處理心理、社會(huì)、精神 問題，旨在提高病人及家屬的生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌主要與氣滯、血瘀、肝郁脾腎陽虛、七情內(nèi)傷密切相關(guān)，七情內(nèi)傷是乳腺癌發(fā)病的重要因素[2]。情志傷肝，肝郁而氣滯，思慮而傷脾，脾虛則痰濕。當(dāng)患者長期承受精神刺激，超出調(diào)節(jié)范圍，導(dǎo)致臟腑失調(diào)，久之則發(fā)展為乳腺癌。現(xiàn)對我科1例乳癌晚期伴全身轉(zhuǎn)移患者從入院至死亡的舒緩護(hù)理過程進(jìn)行回顧，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲，左乳癌術(shù)后5年余，肺轉(zhuǎn)移術(shù)后1年余。2010年患者因左乳脹痛就診，檢查示左乳癌，于2010年12月行“左乳癌改良根治術(shù)”，2014年6月發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，遂行“胸腔鏡下左上肺段切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，后行6個(gè)療程“赫賽汀+順鉑+健澤”靜脈化療、12個(gè)療程放療及半年的“卡培他濱”口服化療，效果均不佳，2015年底發(fā)現(xiàn)肝、肺、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。無家族史、過敏史。本次入院，患者胸悶，頭暈，左前胸部、右肩背部疼痛甚，夜間汗出，納寐差。Morse評分[3]35分；血栓評分[4]4分；營養(yǎng)評分[5]6分；疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分[6]4分；生活自理能力（Barthel）評分[7]55分。

患者為退休護(hù)士，本科學(xué)歷，對疾病部分了解，無特殊興趣愛好及宗教信仰；有抑郁癥數(shù)年，口服抗抑郁藥物，目前已停藥?；颊哂幸粋€(gè)女兒，懷孕5月余。患者擔(dān)心女兒過多勞累，來回路上不安全，拒絕女兒探視；住院過程中，未見過女兒；有兩個(gè)妹妹，均為護(hù)士；目前均是丈夫照顧患者，對疾病相對了解；患者在家中較為強(qiáng)勢，但與丈夫關(guān)系融洽。患者目前仍內(nèi)向、沉默寡言；有主見；情緒不穩(wěn)定，易發(fā)脾氣，焦慮，常伴有絕望感、自責(zé)感。經(jīng)過我科護(hù)士積極照護(hù)，心理疏導(dǎo)，家庭社會(huì)支持，于1月后安詳離世。

2 護(hù) 理

2.1 身體護(hù)理

2.1.1 疼痛護(hù)理

疼痛是晚期惡性腫瘤常見癥狀之一，發(fā)生率為60%～90%，其中，有30%的患者是難以忍受的劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。該患者左前胸部、右肩背部疼痛，運(yùn)用數(shù)字評分法（NRS）[6]進(jìn)行評估，根據(jù)患者個(gè)體差異，選擇芬太尼透皮貼8.4 mg外貼于前胸、大腿內(nèi)側(cè)等肌肉豐富處，嚴(yán)格按醫(yī)囑72 h予以更換，并及時(shí)觀察副反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)，根據(jù)數(shù)字評分法評分均大于7分，遵醫(yī)囑使用鹽酸嗎啡10 mg肌肉注射，30 min后再次評估患者疼痛情況，NRS評分3分。疼痛控制尚可。但經(jīng)過一周的觀察，發(fā)現(xiàn)患者每次更換芬太尼頭皮貼后48小時(shí)內(nèi)疼痛控制良好，48 h以后出現(xiàn)爆發(fā)痛的頻率逐漸增加，24 h內(nèi)可出現(xiàn)3～4次。根據(jù)美國NCCN成人癌痛指南指出“芬太尼貼劑的療效持續(xù)時(shí)間是72 h，對于有些患者可能只維持48 h”[9]。因此，后與醫(yī)生溝通后，改為48 h更換，患者疼痛控制，24 h內(nèi)僅出現(xiàn)0-1次爆發(fā)痛。

2.1.2 營養(yǎng)支持

患者腫瘤晚期，自身極度消瘦，體虛乏力，且長期化療，食欲差；予以飲食指導(dǎo)，少量多餐，指導(dǎo)進(jìn)食雞蛋、牛奶、魚蝦等營養(yǎng)豐富食物。但患者吃不下，營養(yǎng)評分為6分，根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）營養(yǎng)指南中“針對嚴(yán)重營養(yǎng)不足，慢性消耗性疾病患者，專家委員會(huì)提出建議，若熱量供給不能達(dá)到每天每公斤25～30 kcal，應(yīng)當(dāng)通過腸外營養(yǎng)供給[10]。”為保證營養(yǎng)有效攝入，予脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)等營養(yǎng)液靜脈輸注。經(jīng)過腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，患者未出現(xiàn)惡病質(zhì)。

2.1.3 夜寐差

患者病情反復(fù)，情緒不穩(wěn)定，睡眠差。為提高患者睡眠質(zhì)量，首先保證病房溫濕度在合理范圍內(nèi)，夜間將燈光調(diào)暗，提供舒適環(huán)境。其次指導(dǎo)患者睡前飲熱牛奶，溫水泡腳以促進(jìn)睡眠。然后予采取傳統(tǒng)中醫(yī)技能—耳穴埋籽（方法：利用探棒在耳朵上探取神門、交感、心、腦等耳穴，用酒精消毒后，左手拇食指托持耳廓，右手用鑷子夾取帶有王不留行籽的膠布，貼于相應(yīng)穴位上，上下按壓）。經(jīng)過中醫(yī)干預(yù)，患者睡眠情況稍有改善，夜間能睡4-5小時(shí)。

2.1.4 基礎(chǔ)護(hù)理

保持病室環(huán)境寬敞、明亮、安靜、整潔。氣墊床減壓，每兩小時(shí)翻身一次，每日定時(shí)予床上行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。患者怕熱，易出汗，喜靜，允許自備毯子；盜汗嚴(yán)重，及時(shí)予更換衣被，采取中醫(yī)技能—五倍子敷臍（具體方法：將五倍子制成粉狀，取3 g與食醋調(diào)和成糊狀，敷于肚臍處，不能太稀。）護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)，做到“四輕”，將操作集中起來做。有條件最好住單間，但我科條件不允許，所以只能讓同病房的病友及家屬說話活動(dòng)聲音盡量輕點(diǎn)?；颊咔榫w不穩(wěn)定，床單元周圍禁止利器、堅(jiān)硬物品出現(xiàn)，避免發(fā)生意外。在整個(gè)住院過程中患者未發(fā)生壓瘡及意外。

2.2 心理護(hù)理

患者常表現(xiàn)出絕望、自責(zé)感且情緒不穩(wěn)定，有自殺傾向；經(jīng)常沉默不語，獨(dú)自臥床，周圍只要有一點(diǎn)聲音，就會(huì)莫名的發(fā)脾氣；與其交談時(shí)候常說“我不想治療，求求你們，趕緊讓我解脫吧”，“我不想拖累我的家人”。問她住院那么久，為什么不讓女兒來看看你，她說：“女兒懷孕了，我現(xiàn)在就是個(gè)廢人，幫不了她什么，還是讓她安心養(yǎng)胎吧”。

文獻(xiàn)顯示[11]，乳腺癌患者心理彈性較差，個(gè)體的術(shù)后時(shí)間、情感負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)、主觀支持、面對應(yīng)對及屈服應(yīng)對是影響乳腺癌患者心理彈性的重要因素。如何進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，改善心理彈性，提高乳癌晚期的生活質(zhì)量是臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)思考的。

2.2.1 精神心理狀況評估量表[12]：

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：共有14個(gè)條目，所有項(xiàng)目采用0～4分的5級評分法，各級的標(biāo)準(zhǔn)為：0分，無癥狀；1分，輕度；2分，中度；3分，重度；4分，極重度。各條目分?jǐn)?shù)相加，即為總分。＜7分，沒有焦慮癥狀；7～13分，可能有焦慮癥狀；14～20分，肯定有焦慮癥狀；21～28分，肯定有明顯焦慮癥狀；總分＞29分，為嚴(yán)重焦慮癥狀。

漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：共有24項(xiàng)條目，所有項(xiàng)目采用0～4分的5級評分法，各級的標(biāo)準(zhǔn)為：0分，無癥狀；1分，輕度；2分，中度；3分，重度；4分，極重度。各條目分?jǐn)?shù)相加，即為總分。＜8分，沒有抑郁癥狀；8～19分，可能有抑郁癥狀；2～34分，可能有中度抑郁癥狀；＞35分，可能有嚴(yán)重抑郁癥狀。

該患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分為34分，屬于嚴(yán)重焦慮狀態(tài)；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分為40分，為嚴(yán)重抑郁癥狀。

2.2.2 建立良好關(guān)系：管床護(hù)士在管床過程中多與患者接觸，獲取她的信任。從家屬口中了解其興趣愛好，從感興趣話題開始溝通，幫助患者樹立信心。

2.2.3 不良情緒轉(zhuǎn)移：除了宣泄法外，不良情緒的轉(zhuǎn)移也能降低患者的焦慮抑郁程度，通過我科臨床工作經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)方法如下：（1）聊天：與該患者聊她以前最驕傲的事情，該患者是很有主見的人，很強(qiáng)勢，經(jīng)常我們會(huì)在一些小事上征求她的意見，她都會(huì)很果斷的做出判斷，給出意見。以體現(xiàn)出存在感。（2）音樂轉(zhuǎn)移：聽舒緩音樂或患者喜歡的歌手的音樂，已轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。方法：叩擊順序?yàn)閿€竹，太陽，承泣，人中，承漿，俞府，章門，（少商，商陽，中沖，少澤，腕骨）中渚。EFT的操作要點(diǎn)，先聚焦問題和聯(lián)想痛苦，然后評估主觀痛苦程度（1～10等級）接下來，提供設(shè)置，這主要是用來解決心理反轉(zhuǎn)。當(dāng)反復(fù)自言自語三遍“即使我有什么問題，我還是深深地且完全接受我自己”這種自我肯定陳述句子的同時(shí)，叩擊患者的中渚。這時(shí)候，一邊大聲地用提示敘述問題，一邊按照一定順序反復(fù)叩擊相應(yīng)穴位5～6次。叩擊完章門穴后，再評估主觀痛苦程度。如果主觀痛苦程度等級下降明顯（如下降2個(gè)或更高等級）就叩擊中渚，如果效果不明顯，就得繼續(xù)叩擊腕骨，直到主觀痛苦評估等級下降了才叩擊中渚。

2.3 靈性照護(hù)

靈性照護(hù)旨在緩解患者靈性的困擾，包括幫助患者在病痛中尋求生命的意義、自我實(shí)現(xiàn)、希望與創(chuàng)造、信念與信任、平靜與舒適、祈禱、給予愛與寬恕等[15]。靈性照護(hù)是整體護(hù)理不可或缺的部分，身體護(hù)理與靈性照護(hù)是相輔相成。對于該患者給予靈性照護(hù)主要是減輕焦慮抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，樹立信心。與患者面對面交談，與其一起回憶生命的整個(gè)過程，回顧患者最自豪、最有意義的事情，并把這些感悟分享給最愛的人，從而提升生命價(jià)值，提高存在感，有尊嚴(yán)的活下去。再讓她想一想還有什么未完成的心愿，幫她一起實(shí)現(xiàn)，愛人家人均陪伴在側(cè)，讓她體會(huì)到社會(huì)的美好，平靜的走完人生的旅途。

3 結(jié) 果

通過以上護(hù)理，2周后再次用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分[12]，分別為28分和34分，嚴(yán)重程度均有所下降。最后患者安詳?shù)淖咄曜詈笠怀獭?/p>

4 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)目前，全球癌癥患者的發(fā)病率逐年升高，癌癥病人伴抑郁焦慮狀態(tài)普遍存在，且重度抑郁高達(dá)74.2%[16]?，F(xiàn)在，腫瘤晚期患者已經(jīng)成為舒緩護(hù)理的主要對象。

國外的舒緩療護(hù)已相對較成熟。英國1967年就開始了臨終關(guān)懷服務(wù)；美國舒緩療護(hù)事業(yè)的發(fā)展始于1971年，美國耶魯大學(xué)創(chuàng)建了第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院；1975年加拿大就已開展舒緩療護(hù)教育，至今已擁有一整套相對完善的教學(xué)體系[17]。而目前國內(nèi)舒緩療護(hù)事業(yè)才剛剛起步，相關(guān)研究不多，并沒有如西方國家形成產(chǎn)業(yè)化的運(yùn)作模式。大多數(shù)醫(yī)院尚未開展或剛起步，缺少體現(xiàn)舒緩療護(hù)特色的音樂診療室、談心室、關(guān)懷室等。

因此，在現(xiàn)有條件下，如何在病房內(nèi)開展舒緩護(hù)理是護(hù)理人員急需解決的問題。我們可向國外同仁學(xué)習(xí)，邀請志愿者的加入，有計(jì)劃的開展心理輔導(dǎo)、專題講座、心得分享、一對一交談等；再結(jié)合我中醫(yī)院特色，將傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，相信未來，舒緩護(hù)理將會(huì)得到更多人的重視。

[1] 林 韻.香港醫(yī)院舒緩服務(wù)的現(xiàn)狀與思考[J].全科護(hù)理,2012,10(6C):1627-1628.

[2] 黃建生,黃 宏.乳腺癌中醫(yī)病因病機(jī)淺析[J]. 中醫(yī)雜志,2011,24:2154-2156.

[3] 周君桂.中文版Morse跌倒評估量表用于老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估的初步研究[D].廣州,南方醫(yī)科大學(xué),2010.

[4] 馬 軍,吳一龍,秦叔逵,季加孚,石遠(yuǎn)凱,孫 燕,廖美琳,管忠震,沈志祥.腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國專家指南(2015版)[J].中國腫瘤臨床,2015,20:979-991.

[5] 董鳳齊.靈性照護(hù)在終末期癌癥患者中的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志2015,10第30卷,第20期.

[6] 葉 梅,馮正直,劉可愚,等.晚期惡性腫瘤患者抑郁狀態(tài)對生活質(zhì)量的影響[J].腫瘤研究與臨床2013,25(4):260-262.

[7] 易春濤,楊蕓峰.舒緩療護(hù)的研究進(jìn)展與思考[J].上海醫(yī)藥,2014,10第35卷,第20期.1998,(3):167-173.

本文編輯：劉欣悅

R473.73

A

ISSN.2096-2479.2017.08.182.02