王秋惠

（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京 102200）

1例宮頸機(jī)能不全孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

王秋惠

（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，北京 102200）

宮頸機(jī)能不全又稱為子宮頸內(nèi)口松弛癥，是中期妊娠習(xí)慣性流產(chǎn)發(fā)生的重要原因之一[1]。宮頸環(huán)扎術(shù)常用于妊娠期子宮頸機(jī)能不全的患者，是宮頸機(jī)能不全的有效治療方法。本文通過(guò)對(duì)我院產(chǎn)科一例宮頸機(jī)能不全孕婦在宮頸環(huán)扎術(shù)后的護(hù)理進(jìn)行回顧性總結(jié)，評(píng)估宮頸環(huán)扎術(shù)后易出現(xiàn)感染、早產(chǎn)、下肢深靜脈血栓、便秘、焦慮等護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)給予患者相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和活動(dòng)指導(dǎo)，并與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)了解孕婦的心理狀態(tài)，予以心理指導(dǎo)，有效的預(yù)防及處理了可能及已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題?，F(xiàn)將經(jīng)檢索文獻(xiàn)和臨床照護(hù)獲得的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

宮頸機(jī)能不全；宮頸環(huán)扎術(shù)；護(hù)理

宮頸機(jī)能不全易引起妊娠中期子宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)[2]。宮頸機(jī)能不全的患者占妊娠婦女的1%～2%[3]。因?qū)m頸機(jī)能不全所致流產(chǎn)、早產(chǎn)，約占所有妊娠的0.05%～1.8%，約有20%發(fā)生在妊娠13～27周。治療宮頸機(jī)能不全，目前的常用方法是宮頸環(huán)扎術(shù)，通過(guò)對(duì)宮頸內(nèi)口進(jìn)行環(huán)扎，從而加固松弛的宮頸內(nèi)口，以預(yù)防早產(chǎn)和流產(chǎn)，延長(zhǎng)孕周，提高圍生兒存活率，對(duì)孕婦的心理和家庭的穩(wěn)定有重要意義[4]。宮頸環(huán)扎術(shù)后易出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓、便秘，患者情緒波動(dòng)、焦慮等因素還易引發(fā)早產(chǎn)，因此，對(duì)宮頸機(jī)能不全孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)后的照護(hù)至關(guān)重要。

本文藉由照顧一位宮頸機(jī)能不全孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)后的照護(hù)過(guò)程，通過(guò)患者出現(xiàn)感染、便秘、焦慮等問(wèn)題，分享患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。提供日后護(hù)理人員在照顧此類(lèi)個(gè)案的參考。

1 一般資料

患者王女士，女，26歲，平素月經(jīng)規(guī)律，7/30天，量中，痛經(jīng)（-），LMP：2016.5.15，EDC：2017.2.22。既往有流產(chǎn)病史，超聲提示：宮頸管閉合段長(zhǎng)3.6 cm，內(nèi)外口閉合?？紤]患者既往有流產(chǎn)史，宮頸機(jī)能不全可能，本次妊娠因?qū)m頸機(jī)能不全流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，患者要求行宮頸環(huán)扎術(shù)，遂收治入院。于2016.8.24在腰麻下行宮頸環(huán)扎術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后予患者黃體酮（40 mg QD，肌肉注射×7天），舒普深（1.5 g，Q12H×7天），術(shù)后第1天拔除尿管，小便自解順利，2016.9.3超聲提示宮頸管閉合段長(zhǎng)度3.5 cm，恢復(fù)良好出院。

2 宮頸機(jī)能不全的治療

2.1 保守治療

絕對(duì)臥床休息、避免性生活、使用宮縮抑制劑、抗生素預(yù)防感染[3]。

2.2 手術(shù)治療

常用方法有Shirodkar 方法[5]、改良Shirodkar方法、McDonald方法和 Wurn方法[6]。宮頸環(huán)扎術(shù)能使妊娠成功率提高，是目前治療孕期宮頸機(jī)能不全的一種有效方法，使圍生結(jié)局在一定程度上得到改善[7]。

3 宮頸環(huán)扎術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察生命體征，觀察患者術(shù)后宮縮、陰道流液情況，重視患者主訴。為保胎治療，予以患者黃體酮40 mg肌肉注射，1次/d，連續(xù)7天[8]。為患者營(yíng)造良好的休息環(huán)境，必要時(shí)鎮(zhèn)靜[9]。

3.2 飲食指導(dǎo)

患者術(shù)后24 h無(wú)渣半流飲食，24 h后進(jìn)食普食。鼓勵(lì)患者多吃富含膳食纖維的食物，如葉菜類(lèi)、根莖類(lèi)和大塊的水果等，膳食中建議選擇通便的食物，如蜂蜜、香蕉等，合理搭配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，保持體重的合理增長(zhǎng)[10]。

3.3 活動(dòng)指導(dǎo)

術(shù)后要求患者絕對(duì)臥床3～5天，因下床活動(dòng)易引起縫合創(chuàng)面出血[8]。為減少誘發(fā)流產(chǎn)因素，術(shù)后按醫(yī)囑臥床抬高臀部，以減輕胎兒及羊水重力作用對(duì)宮頸的機(jī)械性擴(kuò)張[11]。向患者講解術(shù)后床上活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者活動(dòng)下肢的方法和翻身的技巧，監(jiān)督患者主動(dòng)活動(dòng)四肢，預(yù)防下肢深靜脈血栓，病情允許后，可指導(dǎo)患者在床旁進(jìn)行適量的活動(dòng)[12]。

3.4 預(yù)防感染

宮頸分泌物會(huì)在術(shù)后增多，還會(huì)有少量陰道流血，因此應(yīng)密切觀察患者陰道流血、流液情況。易春燕[13]等研究表明，感染是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因之一。術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素3～5天[8]。每日測(cè)量患者體溫、予以會(huì)陰擦洗，指導(dǎo)患者禁盆浴、禁性生活，勤換內(nèi)衣褲、保持外陰清潔，防止逆行性感染。

3.5 預(yù)防便秘

因術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，使腸蠕動(dòng)減少，進(jìn)而易發(fā)生便秘。糞便積存在直腸內(nèi)，易引起腸道強(qiáng)烈收縮，從而誘發(fā)子宮收縮，子宮收縮會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)的危險(xiǎn)。因此，保持大便通暢是十分重要的[14]。為孕婦制訂合理的膳食計(jì)劃，防止便秘，指導(dǎo)孕婦定時(shí)排便、保持大便通暢的重要性。排便時(shí)避免屏氣和按壓腹部，用力呼氣，防止增加腹壓，便秘時(shí)不可使用緩瀉劑[12]。

3.6 心理護(hù)理

手術(shù)會(huì)對(duì)患者生理和心理造成影響，而習(xí)慣性流產(chǎn)的經(jīng)歷又加重患者的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引起前列腺素的分泌[15]。前列腺素不僅能誘發(fā)宮縮，還有促宮頸成熟的作用，對(duì)分娩發(fā)動(dòng)起主導(dǎo)作用。所以應(yīng)積對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系和可有效地緩解患者的焦慮、恐懼等情緒[16]。

綜上所述，患者晚期流產(chǎn)對(duì)宮頸功能有一定影響?；颊?016.8.24在腰麻下行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后要求絕對(duì)臥床休息，因活動(dòng)減少、腸胃蠕動(dòng)也受影響，所以易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、便秘等潛在并發(fā)癥。因手術(shù)為有創(chuàng)操作，而且術(shù)后保留尿管，進(jìn)而使患者有感染的危險(xiǎn)。由于患者經(jīng)歷了2013年的流產(chǎn)，通過(guò)患者的言談可以看出患者有一定焦慮的心理因素。

4 護(hù)理問(wèn)題與評(píng)價(jià)

綜合上述護(hù)理評(píng)估及文獻(xiàn)查證，分析個(gè)案有以下健康問(wèn)題，并予以相應(yīng)護(hù)理措施

4.1 有感染的危險(xiǎn)

保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)良好。做好尿管的固定，防止脫落和逆行感染。每日用碘伏予以尿管護(hù)理兩次，并觀察尿管周?chē)つw狀況。遵醫(yī)囑于2016.8.24起，予以舒普深（1.5 g，Q12H×7天），預(yù)防感染發(fā)生。向患者講解誘發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，并指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高自身抵抗力。

4.2 便秘

與活動(dòng)減少有關(guān) 遵醫(yī)囑給予患者乳果糖15ml口服，觀察并記錄患者腹脹情況。觀察和記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)。指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、高纖維素食物，多食新鮮水果、蔬菜，排便時(shí)避免用力，以免增加腹壓。

4.3 焦慮

以平靜、緩慢的方式與病人進(jìn)行簡(jiǎn)單直接的溝通交流，鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，表達(dá)出自己的感受。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，經(jīng)常巡視病房了解患者的需要，幫助患者解決問(wèn)題，使病患者感到安全。

4.4 潛在并發(fā)癥

（1）早產(chǎn)，密切觀察患者生命體征、宮縮情況以及陰道流血、流液情況。遵醫(yī)囑予以患者黃體酮40 mgQd肌肉注射，使妊娠子宮平滑肌舒張、降低其對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力，進(jìn)而降低妊娠子宮敏感性[19]。向患者講解宮頸環(huán)扎術(shù)后的潛在并發(fā)癥，并指導(dǎo)患者臥床休息、預(yù)防感染，避免發(fā)生早產(chǎn)的誘發(fā)因素。

（2）下肢深栓靜脈血，向患者講解長(zhǎng)期臥床是血栓形成的高危因素[17]。指導(dǎo)并監(jiān)督患者在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

5 討 論

本文主要通過(guò)對(duì)一位有不良孕產(chǎn)史的宮頸機(jī)能不全的孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)后的護(hù)理，總結(jié)宮頸機(jī)能不全孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)后常遇到的問(wèn)題和護(hù)理重點(diǎn)，宮頸環(huán)扎術(shù)后易出現(xiàn)感染、便秘、焦慮等主要護(hù)理問(wèn)題。患者有孕26周流產(chǎn)史，因此擔(dān)心會(huì)再次流產(chǎn)而處于焦慮的狀態(tài)，筆者在護(hù)理時(shí)多與患者溝通交流，與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者感受到護(hù)理的溫暖，放松身心，焦慮減輕，從而預(yù)防了患者發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)。告知患者感染與早產(chǎn)的關(guān)系及預(yù)防感染的措施和重要性，患者給予極高的配合度，住院期間做到清潔衛(wèi)生加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防了感染的發(fā)生。

患者術(shù)后需要臥床休息預(yù)防早產(chǎn)，但因此活動(dòng)減少，會(huì)使胃腸蠕動(dòng)受影響，引起便秘；還易引起下肢靜脈血栓，筆者給予患者加強(qiáng)飲食管理，指導(dǎo)其避免用力排便方法，并監(jiān)督患者床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，達(dá)到預(yù)防早產(chǎn)和預(yù)防下肢靜脈血栓的雙贏效果。但床上活動(dòng)的效果有所局限，針對(duì)此類(lèi)患者孕期臥床保胎期間是否需要增加抗凝藥物的使用及使用規(guī)范還需要進(jìn)一步探討為本個(gè)案的限制點(diǎn)及困難點(diǎn)，建議醫(yī)護(hù)可聯(lián)合請(qǐng)血管外科進(jìn)行跨科會(huì)診討論，以共同解決保胎孕婦預(yù)防深靜脈血栓的問(wèn)題。

筆者認(rèn)為患者出院后的行為是護(hù)理人員沒(méi)有辦法掌控的，可將此類(lèi)患者出院后的動(dòng)態(tài)列為科室出院隨訪的項(xiàng)目之一，利于護(hù)理人員對(duì)患者遠(yuǎn)期的護(hù)理效果進(jìn)行持續(xù)追蹤和指導(dǎo)，對(duì)此類(lèi)患者的預(yù)后具有極大的幫助。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:952-955.

[2] 李 云.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全妊娠結(jié)局[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(7):1-2.

[3] 夏恩蘭.重視宮頸機(jī)能不全的防治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(2):81-84.

[4] 王淑平.宮頸功能不全的病因診治及療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(11):995-996.

[5] Shirodkar VN.A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy[J]. Antiseptic,1955,52:299-300.

[6] 王笑非.孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(2):105-107.

[7] 戴澤果.宮頸環(huán)扎術(shù)加臥床休息治療宮頸機(jī)能不全的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(30):109-110.

[8] 黎 荔.8例宮頸環(huán)扎術(shù)患者圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(12):1109-1110.

[9] 趙友萍.宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)婦幼保健雜志,2007(22):1385-1386.

[10] 鄧燕紅.宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(6):82-84.

[11] 朱燕娜.宮頸環(huán)扎術(shù)后保胎病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2016,14(14):1467-1466.

[12] 李曉英.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療妊娠合并宮頸機(jī)能不全的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2013,11(7):1841-1842.

[13] 易春燕,李向芝.1例宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠期患者便秘的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2005:4(6):68-69.

[14] 孫智慧.宮頸環(huán)扎術(shù)23例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志,2011,7(2):135－136.

[15] 斯 佳.孕婦精神緊張易分娩低體重兒和早產(chǎn)兒[J].中國(guó)健康月刊,1994,10(1):53.

[16] 潘繼紅.探討宮頸環(huán)扎術(shù)后的護(hù)理[J].河北醫(yī)學(xué),2010,16(8):993-994.

[17] 程 萌,孫玉秀.婦科手術(shù)合并下肢靜脈血栓影響因素的臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健雜志,2015,30(12):1821-1822.

[18] 鄒于征.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2012,29(7):622-623.

[19] 高曉薇.腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2012,8(5):620-622.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.08.92.02