駱怡清

（上海市胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護室，上海 200000）

一例右全肺切除術(shù)后并發(fā)心臟疝患者的觀察與護理

駱怡清

（上海市胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護室，上海 200000）

總結(jié)1例右肺上葉袖形切除術(shù)后患者因并發(fā)支氣管胸膜瘺行右全肺切除術(shù)后發(fā)生心臟疝的搶救與護理。對于心包與肺門粘連嚴重行肺動脈根部切除吻合及部分心包切除的右全肺術(shù)后患者，應密切觀察病情，當出現(xiàn)休克表現(xiàn)時，在排除胸腔大出血等情況后，迅速明確診斷，一旦確診心臟疝，立即配合搶救，行心臟復位術(shù)。術(shù)后密切觀察病情變化，做好胸腔閉式引流管的護理，積極處理腎功能不全的并發(fā)癥，避免誘因，防止心臟疝的再次發(fā)生，重視心理護理，經(jīng)過積極搶救及護理，患者痊愈出院。

右全肺切除術(shù)；心臟疝；觀察；護理

各種復雜的原因?qū)е滦陌粝螺^大缺損中裂口會發(fā)生心臟疝，心臟或心臟的一部分露出心包外，導致心臟發(fā)生嵌頓或扭轉(zhuǎn)，發(fā)生心臟疝會導致患者發(fā)生血流動力學紊亂。一旦右側(cè)發(fā)生心臟疝，腔靜脈會發(fā)生扭轉(zhuǎn)梗阻，在一定程度上血液回流就會受到影響，從而影響到心臟充盈，不僅會造成血壓下降，而且會由于中心靜脈壓急劇升高、心動過速等問題導致患者出現(xiàn)紫紺、頸靜脈怒張、胸悶、心悸等一系列不良癥狀。雖然心臟疝以嚴重休克為初始表現(xiàn)的發(fā)病率非常低，但是一旦發(fā)病卻非常嚴重，如得不到及時搶救則會威脅患者的生命安全。我院于2015年10月成功搶救了1例因右肺上葉袖形切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺行右全肺切除術(shù)后出現(xiàn)心臟疝的患者，經(jīng)過積極搶救和護理，患者術(shù)后三周痊愈出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男性，56歲，診斷為“支氣管肺癌”，2015年8月于我院行“右肺上葉袖形切除術(shù)”術(shù)后恢復良好出院。10月24日在無明顯誘因下突發(fā)咯血1 h，色鮮紅，量300 mL，于急診收治入院，診斷“支氣管胸膜瘺”。并行急診手術(shù)“全麻下行右側(cè)余肺切除術(shù)”，術(shù)畢帶口插管返回ICU予藥物鎮(zhèn)靜，呼吸機輔助呼吸，術(shù)后三小時循環(huán)監(jiān)測示：血壓下降至77/49 mmHg，心率121次/min，多巴胺200 mg靜脈泵5～10 ml/h維持并于輸血，仍不能維持患者血壓，患者出現(xiàn)外周濕冷，尿少等嚴重血流動力學障礙表現(xiàn)，胸腔引流未見大量血性胸液，予加大多巴胺劑量并給予去甲腎上腺素2 mg靜脈泵5～10 ml/h維持，患者循環(huán)仍無改善征象，測得中心靜脈壓24 cmH2O，請示床邊心超檢查示患者心臟疝至右側(cè)胸腔，右心系統(tǒng)高壓，左心容積變小，立即將患者放置左側(cè)臥位，通知手術(shù)醫(yī)生予床邊開胸，行心臟回納心包修補術(shù)，術(shù)后患者循環(huán)情況迅速好轉(zhuǎn)，術(shù)后第二天由于腎前性的損害因素患者出現(xiàn)了急性腎功能衰竭表現(xiàn)，給予床旁血濾，于術(shù)后第三周患者痊愈出院。

2 觀察與護理

2.1 密切觀察病情及時發(fā)現(xiàn)心臟疝，積極配合搶救

右全肺切除并行部分心包切除會大大增加心臟疝的發(fā)生機率，心臟于心包缺損處疝出，右側(cè)可能會發(fā)生上腔靜脈或下腔靜脈扭轉(zhuǎn)，阻礙下腔及上腔靜脈回流，靜脈壓升高減少心臟充盈量，最終導致體循環(huán)低血壓、心率加快等一系列癥狀及體征。由于胸外科手術(shù)后心臟疝的臨床癥狀不具特異性，易發(fā)生漏診。因此ICU護理人員要與手術(shù)室護理人員做好交接工作，詳細告知其手術(shù)方式、術(shù)中心包內(nèi)血管處理情況、心包缺損修補情況等等；術(shù)后除了要密切監(jiān)測患者各項生命體征外，還要密切觀察患者的肺呼吸音、氣管位置、胸腔閉式引流管夾閉情況、是否有縱隔移位等。本例患者由ICU轉(zhuǎn)至普通病房3 h即發(fā)生心臟疝相關(guān)的梗阻性休克表現(xiàn)，包括血壓下降、心率加快、中心靜脈壓升高等等。由于心臟疝在臨床上極為少見，起初并未考慮到，患者出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)即按醫(yī)囑給予多巴胺、去甲腎上腺素等藥物及輸血以維持循環(huán)，但效果不佳。此時醫(yī)生考慮到右側(cè)心臟疝的可能性，通知床旁心超，提示為心臟疝。確診后遵醫(yī)囑立即給患者更換體位，采取左側(cè)臥位，絕對臥床，以維持心臟等重要臟器的血供。同時通知手術(shù)室予床旁開胸行心臟復位術(shù)，我們在手術(shù)期間配合做好各項監(jiān)測和護理。

2.2 復位術(shù)后的觀察

本例患者經(jīng)全肺切術(shù)及心臟復位兩次大手術(shù)，其不僅會對患者身體產(chǎn)生較大影響，而且會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機率，常見的并發(fā)癥包括呼吸衰竭、肺水腫、肺不張、低血容量、心功能不全等等，因此要加強復位術(shù)后的心電監(jiān)護，密切觀察患者的意識、瞳孔、尿量變化等，并注意觀察心腦、腎血流灌注情況等等；觀察患者的氣管位置，其呼吸頻率、呼吸幅度、呼吸音等是否有異，如發(fā)現(xiàn)問題則及時遵醫(yī)囑進行處理。

2.3 避免誘因，預防心臟疝的發(fā)生

導致心臟疝發(fā)生的原因比較復雜，常見原因包括以下幾個方面：咳嗽：咳嗽會引起患者胸腔壓力驟然升高，心臟被推向手術(shù)一側(cè)，患者如果接受全肺切除手術(shù)，則胸腔壓力急劇升高會對手術(shù)一側(cè)的心包產(chǎn)生直接影響，咳嗽時心包切口縫合處會被撕開，當達到一定程度就會引起心臟疝?；颊吒淖凅w位：如患者有心包缺損的情況，其手術(shù)后體位發(fā)生改變，完全開放術(shù)側(cè)胸腔引流管、吸痰時用力等均會導致胸腔壓力增加，從而引起心臟疝。本患者術(shù)的3 h內(nèi)發(fā)生心臟疝，主要是由于患者術(shù)后由手術(shù)床至平車至病床其體位發(fā)生變化，且在病床上患者為側(cè)臥位；再加之開放右胸腔閉式引流，上述諸多因素共同作用導致心臟突然自心包內(nèi)疝出，疝出后心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，上下腔靜脈扭曲阻礙回心血液，心臟充盈減少，最終導致血壓下降、中心靜脈壓升高、心動過速等等。由此可見，如全肺切除術(shù)后患者有心包部分切除，則在搬動患者時要小心、輕巧，動作輕柔、緩慢，盡量減少搬動幅度；盡量減少胸腔閉式引流管的開放程度，允許的情況下使其處于夾閉或半夾閉狀態(tài)，保持呼吸道通暢；如患者意識清醒，則囑患者不要用力咳嗽，如要咳嗽或咳痰，則要固定患者切口及胸部，以避免發(fā)生心臟疝。

2.4 并發(fā)癥的護理

患者因循環(huán)功能障礙的腎前性損害因素，于術(shù)后第一日出現(xiàn)急性腎功能衰竭，白班尿量僅為120 mL，肌酐358 μmol/L，尿素21.2 mmol/L，尿酸832 μmol/L，遵醫(yī)囑予持續(xù)床旁血液濾過治療，期間我們嚴格執(zhí)行無菌操作，保持病室環(huán)境清潔，置管處嚴格無菌操作，每日換藥，患處滲血，每日以雙氧水清洗血痂， 保持局部清潔干燥。血濾結(jié)束后用肝素鹽水封管，期間遵循量出為入原則均勻地分配每日置換總量，密切監(jiān)測血壓脈搏，詳細記錄所有液體出入根據(jù)病情需要遵醫(yī)囑隨時控制或調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，做好詳細正確的觀察及護理記錄為治療提供最有力的依據(jù)。該患者于術(shù)后一周腎功能恢復正常。

2.5 心理護理

患者因右全肺切除術(shù)并發(fā)心臟疝后手術(shù)創(chuàng)傷大，一直于藥物鎮(zhèn)靜呼吸機輔助呼吸，且因急性腎衰結(jié)予床旁血濾，因此在停用鎮(zhèn)靜藥后，其出現(xiàn)一系列不良情緒，煩躁不安、焦慮、抑郁等，并且在短時間內(nèi)二次手術(shù)家屬配合意愿較差，難以接受。針對這種情況，護理人員針對患者、家屬分別進行心理疏導，用溫柔、耐心的語氣排解患者的心理壓力，消除其心理疑慮，進行各項護理操作時要注意技術(shù)嫻熟、動作穩(wěn)重，給患者以信任感，使其對醫(yī)護人員產(chǎn)生信賴感，使患者及其家屬了解心臟疝的發(fā)生原因及再次手術(shù)的必要性。注意溝通時合理應用溝通技巧，將非語言溝通的作用充分發(fā)揮出來，比如撫摸、握住患者雙手等，適宜的肢體接觸可以穩(wěn)定患者的情緒，提高護患之間的默契度。

3 討 論

由于術(shù)中心包損傷，心包兩側(cè)的壓力變化是心臟疝發(fā)生的主要誘因，如劇烈咳嗽、躁動、嘔吐、機械正壓通氣、胸腔引流管的吸引、體位變動，尤其是術(shù)側(cè)臥位時等[3]。因此對于心包部分切除的全肺切除術(shù)后患者在觀察護理的過程中要時刻警惕心臟疝的發(fā)生，術(shù)后避免各種誘因，嚴密觀察病情變化，高度重視，及時識別心臟疝，一旦發(fā)生，應分秒必爭，配合醫(yī)生行心臟復位手術(shù)，加強復位后的觀察及護理，有助于成功救治心臟疝。

[1] 楊 明,肖連波,周繼梧,等.肺切除術(shù)后心臟疝一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(1):14.

[2] 何庚戌,要 彤,濮仁富,等.右全肺切除術(shù)心臟疝1例[J].心臟雜志,2015,27(4):493-494.

[3] 賴小剛,王憲東,劉大治,等.肺切除術(shù)后心臟疝1例并文獻復習[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2015,23(24):3683-3684.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.08.66.02