黃艷嬌，張 立，羅湘玉

（湖北省十堰市太和醫(yī)院胸心大血管外科，湖北 十堰 442000）

急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后呼吸道的護(hù)理

黃艷嬌，張 立，羅湘玉

（湖北省十堰市太和醫(yī)院胸心大血管外科，湖北 十堰 442000）

目的 總結(jié)急性Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后呼吸道護(hù)理方法。方法 我科2011年1月～2016年10月總共對32例急性 Stanford A 型主動脈夾層患者實(shí)施了孫氏手術(shù)，術(shù)后采取綜合護(hù)理措施，取得了良好效果。結(jié)果 術(shù)后25例痊愈出院，7例死亡，術(shù)后并發(fā)低氧血癥27例。結(jié)論 急性Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后容易并發(fā)低氧血癥，規(guī)范而有效的呼吸道護(hù)理可明顯改善此類患者的近期預(yù)后。

主動脈夾層；低氧血癥；護(hù)理

急性Stanford A型主動脈夾層病變范圍廣泛，死亡率極高，嚴(yán)重威脅人類生命。孫氏手術(shù)是行之有效的治療手段，手術(shù)方式的選擇目前尚無定論[1]。2003年，孫立忠等對該疾病的手術(shù)方式進(jìn)行了優(yōu)化，發(fā)明了孫氏手術(shù)。效果顯著，假腔閉合率提高。涉及主動脈弓部手術(shù)時，由于深低溫停循環(huán)，及體外循環(huán)時間很長，致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)程度高[2]，最終出現(xiàn)急性肺損傷，出現(xiàn)呼吸功能不全，文獻(xiàn)報(bào)道該并發(fā)癥為急性 Stanford A型主動脈夾層術(shù)后第二常見并發(fā)癥[3]。2011年1月～2016年10月十堰市太和醫(yī)院心胸外科共收治Stanford A型主動脈夾層患者32例，全部行外科手術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

總共3 2例患者，其中，男1 9例，女1 3例，年齡（47.5±16）歲。合并高血壓病患者25例，主動脈瓣關(guān)閉不全26例，冠脈受累2例，長期吸煙患者15例。所有病例均行全主動脈CTA檢查明確診斷。

1.2 治療方法

本組行升主動脈替換加孫氏手術(shù)7例，Bentall術(shù)加孫氏手術(shù)25例，其中2例同期行冠脈搭橋術(shù)。體外循環(huán)（247.2±68.5）分鐘，顱腦灌注時間（23.8±7）分鐘，心包、縱膈引流液（700±350）mL。

1.3 結(jié)果

27例患者痊愈出院，5例患者死亡。并發(fā)呼吸功能不全27例，經(jīng)積極處理，均順利脫機(jī)、拔罐，痊愈出院。呼吸機(jī)輔助時間（75.8±9.1）h，ICU停留時間（79.9±6.0）h。

2 護(hù) 理

2.1 呼吸機(jī)輔助通氣的護(hù)理

2.1.1 人工氣道（1）當(dāng)患者術(shù)后返回ICU，重新將氣管插管妥善固定（放置牙墊）。警惕氣管插管深度，并每一班進(jìn)行交接。氣管切開患者，套管用扁帶固定，容納一指為宜；膠布、扁帶要及時更換（每日2次）；（2）每班必須測量人工氣道囊內(nèi)壓力，并記錄，維持氣囊內(nèi)壓力25 cmH2O左右。

2.1.2 監(jiān)護(hù)（1）呼吸機(jī)輔助通氣期間，配合醫(yī)生據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整模式及參數(shù)。本組主動脈夾層患者，術(shù)后有27例并發(fā)呼吸功能不全（PaO2/FiO2≤200）。常規(guī)設(shè)置呼吸機(jī)呼吸末正壓（5～10 cmH2O），改善患者氧合，由醫(yī)生綜合判斷患者情況，考慮脫機(jī)、拔管；（2）呼吸機(jī)工作異常時，及時分析、處理。如發(fā)生人機(jī)對抗，遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜 、鎮(zhèn)痛（予丙泊酚、嗎啡、右美托咪定等）；（3）記錄每小時出入量，適當(dāng)維持出入量負(fù)平衡，減輕組織水腫。

2.1.3 呼吸道管理（1）所有患者常規(guī)用恒溫濕化裝置，濕化液為滅菌注射液，維持相對濕度達(dá)到纖毛正常擺動所需生理狀態(tài)，預(yù)防水分丟失過多導(dǎo)致分泌物粘稠；（2）本科室常規(guī)使用氣道內(nèi)滴入濕化液稀釋痰液，這樣可避免影響循環(huán)情況發(fā)生；（3）當(dāng)聽診出現(xiàn)痰鳴音，氣道壓升高、血氧飽和度下降，應(yīng)及時吸痰，吸痰前予以純氧吸入。（4）吸痰時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保證吸痰效果，觀察痰量及痰液性狀，必要時行痰培養(yǎng)+藥敏檢查。

2.1.4 預(yù)防肺部感染（1）常規(guī)床頭抬高≥30度，防止胃食管反流；（2）呼吸機(jī)管道每周至少更換一次；（3）重視口護(hù)，每天6次。（4）主動脈夾層患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高，常常處于被動體位，肺部物理治療尤為重要，定時交替翻身、叩背，肺部體療時，密切觀察患者生命體征。

2.1.5 撤機(jī)指征把握（1）神志清醒，按指令活動，肌力可；（2）呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，胸片無明顯感染征象；（3）循環(huán)穩(wěn)定，血管活性藥物用量不大。

2.2 拔管后護(hù)理

2.2.1 拔管后取半臥位，嚴(yán)密觀察拔管后反應(yīng)，當(dāng)血氧飽和度小于80 mmHg時，使用面罩+鼻導(dǎo)管吸氧，注意查體，聽診呼吸音，定時監(jiān)測血?dú)夥治?，加?qiáng)霧化吸入，以利稀釋痰液。

2.2.2 注重健康宣教，鼓勵患者有效深呼吸、咳嗽，咳嗽時不宜過于劇烈，咳嗽時將兩手按壓胸骨正中，保護(hù)傷口、減輕疼痛。

2.2.3 做好疼痛管理，準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評分，必要時予以鎮(zhèn)痛治療。

3 小 結(jié)

呼吸功能不全是急性Stanford A型主動脈夾層術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率、病死率都非常高，對臨床醫(yī)務(wù)工作者要求高。經(jīng)過規(guī)范的呼吸道管理，可有效預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短住院時間，使患者受益。

[1] 陳 鑫,黃福華,徐 明,等.孫氏手術(shù)治療急性Stanfo rd A型主動脈夾層[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(6):333-339.

[2] Hsing CH, Hsieh MY,Chen WY,eta1.Induction of inter Eukin-19 and interleukin-22 after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass [J]. Ann Thorac Surg,2006,81(6):2196-2201.

[3] 閔 英,孫 寧,等.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療急性主動脈夾層的護(hù)理研究[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(6):30.

本文編輯：劉帥帥

R473.6

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ISSN.2095-8803.2017.07.58.02