王 宴

（青島坤如瑪麗婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)生科，山東 青島 266000）

宮腔鏡在人工流產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用觀察

王 宴

（青島坤如瑪麗婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)生科，山東 青島 266000）

目的 探討宮腔鏡在早早孕人工流產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，尋找一種安全有效且并發(fā)癥少的終止早早孕的手術(shù)方式。方法 選擇門診要求人工流產(chǎn)的早早孕患者，且自愿接受宮腔鏡輔助完成手術(shù)，符合手術(shù)條件的68例患者為觀察對象。結(jié)果 68例患者術(shù)中均能準(zhǔn)確定位孕囊著床部位，指導(dǎo)順利完成手術(shù)，并確診2例宮角妊娠，術(shù)中及術(shù)后無不良并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 嚴(yán)格掌握手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡輔助下的早早孕人工流產(chǎn)術(shù)，是一種安全有效的終止妊娠方法。但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

宮腔鏡；人工流產(chǎn)術(shù)；早早孕

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2 0 1 6年我院門診人工流產(chǎn)2 9 0 8例。其中停經(jīng)33～40天，孕囊直徑0.6～1.0 cm的早早孕患者203例，占全部流產(chǎn)人數(shù)的7%。篩選其中68例自愿接受宮腔鏡輔助下完成手術(shù)的患者，進(jìn)行觀察。68例患者中有10例術(shù)前B超顯示孕囊偏向于一側(cè)宮角，術(shù)中2例證實(shí)為宮角妊娠。68例患者年齡在18～35歲之間，停經(jīng)33～40天，術(shù)前給予常規(guī)輔助檢查，包括白帶常規(guī)，血常規(guī)，出凝血時(shí)間，心電圖，排除心肺疾患及藥物過敏史，超聲波下見卵黃囊證實(shí)為宮內(nèi)妊娠，孕囊直徑0.6～1.0 cm。要求患者術(shù)前空腹4～6小時(shí)，米索前列醇200 μg于術(shù)前30～60分鐘舌下含化，以促宮頸成熟，減少宮頸損傷，并減輕手術(shù)的難度。告知患者手術(shù)方式及存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方式為靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行的宮腔鏡定位加負(fù)壓人工流產(chǎn)吸引術(shù)。我院采用的是德國進(jìn)口的STORZ宮腹腔鏡診斷系統(tǒng)，膨?qū)m介質(zhì)為0.9%的生理鹽水，膨?qū)m壓力10 kpa。麻醉效果滿意后，暴露宮頸，擴(kuò)張棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸口至6號(hào)半，置入宮腔鏡后全面了解宮腔全貌，確定孕囊著床的具體位置，退出宮腔鏡，采用負(fù)壓吸引術(shù)完成手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程持續(xù)5～10分鐘。吸宮后助手協(xié)助檢查絨毛是否完整可見，若完整，則手術(shù)結(jié)束；絨毛不完整或者是宮角妊娠的，可以再次置鏡檢查手術(shù)情況，以確保手術(shù)的成功率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

68例患者術(shù)中均能準(zhǔn)確定位孕囊著床部位，并一次完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%。術(shù)中孕囊著床于前壁者37例，后壁者25例，偏宮底者4例，宮角者2例。2例偏宮角者吸宮后再探宮腔，可以看見膨大的宮角呈桶裝。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后患者和實(shí)施傳統(tǒng)人工流產(chǎn)的患者留在同一觀察室內(nèi)觀察1～2小時(shí)，患者術(shù)后的腹痛及陰道流血情況，與接受傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術(shù)的患者并無明顯區(qū)別。在術(shù)后7～10天的超聲波復(fù)查中，無漏吸及宮內(nèi)殘留情況的發(fā)生。對于術(shù)中確診為宮角妊娠的2例患者，動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后血液β-hcg下降情況，均呈下降趨勢，并無一例不良事件發(fā)生。

3 討 論

國家人口計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所2012年發(fā)布的一組數(shù)據(jù)顯示，中國每年人工流產(chǎn)人次多達(dá)1300萬，位居世界第一，其中25歲以下婦女人工流產(chǎn)人次達(dá)600多萬。早期自我尿檢的方便簡單，大大增加了早期就診患者的人數(shù)，要求盡早終止妊娠的人數(shù)也大大增加。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的負(fù)壓人工流產(chǎn)吸引術(shù)，對終止妊娠時(shí)限有要求，極早終止妊娠發(fā)生漏吸及過度吸宮導(dǎo)致的月經(jīng)失調(diào)等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加。而藥物流產(chǎn)出血多，失敗率及宮內(nèi)殘留的發(fā)生率亦明顯高于人工流產(chǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道行單純藥物流產(chǎn)的患者其出血量和流血時(shí)間明顯多于或長于人工流產(chǎn)者，由此可以導(dǎo)致貧血，休克或繼發(fā)感染，10%的患者藥流后因?yàn)榻M織殘留還需行清宮術(shù)。我院2016年年度，同期有72例藥流患者，因?yàn)樗幜魇〖皩m內(nèi)殘留而再次清宮的患者多達(dá)15例，明顯高于10%。所以，臨床上需要尋找一種安全有效的終止早早孕的方法，以滿足不同患者的需求。

宮腔鏡進(jìn)入臨床后，應(yīng)用范圍極廣。在宮腔鏡的適應(yīng)癥中，第八版婦產(chǎn)科學(xué)教科書，并未把早孕定位列入其中。夏恩蘭教授的《宮腔鏡手術(shù)操作及實(shí)例精選演示》一書中，對早孕行宮腔鏡定位有專門的實(shí)例演示，可見其并不是絕對禁忌。傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)，在靜脈麻醉的輔助下從最初的有痛到今天的無痛，從最初的機(jī)械性擴(kuò)張宮頸到今天的藥物米索前列醇促宮頸成熟，都經(jīng)歷了一個(gè)不斷摸索，積累經(jīng)驗(yàn)的過程。我院應(yīng)用于臨床的在宮腔鏡定位輔助下的人工流產(chǎn)術(shù)，也是在不斷地摸索和積累經(jīng)驗(yàn)中。從68例觀察者來看，因?yàn)槭窃缭缭?，孕囊?.6～1.0 cm之間，這時(shí)候的宮腔因蛻膜還沒有完全融合，所以給進(jìn)鏡檢查提供了很好的視野，由于膨?qū)m壓力小，只有10 kpa，而且操作時(shí)間短，所以發(fā)生絨毛破碎及蛻膜擠壓的可能性極小。由于膨?qū)m后子宮張力略有改變，蛻膜及孕囊變得松動(dòng)，使得負(fù)壓吸引術(shù)更加簡單易行，而對子宮的收縮力幾乎無影響，所以并未額外增加術(shù)中及術(shù)后的出血量。進(jìn)鏡操作中，要求術(shù)者操作熟練，在進(jìn)入宮頸管內(nèi)口時(shí)，為了避免進(jìn)入增厚的蛻膜中，要看清空隙再緩慢推入鏡體。

宮角妊娠是指孕卵種植在子宮角部，子宮與輸卵管交界處，向子宮腔方向生長。由于其孕囊著床部位的特殊性，所以行傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)發(fā)生殘留而需要再次清宮或者手術(shù)的可能性大。對于術(shù)前超聲波檢查提示孕囊偏向于一側(cè)宮角的患者，在宮腔鏡的直視下，定位準(zhǔn)確，術(shù)中即可完成診斷，術(shù)后密切隨訪，避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有特別的臨床意義。由此，可見宮腔鏡應(yīng)用于臨床，輔助完成早期的人工流產(chǎn)手術(shù)是可行的。宮腔鏡輔助下的人工流產(chǎn)術(shù)近期效果可見，遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察。

由于宮腔鏡操作需要進(jìn)入宮腔直視，而且還有膨?qū)m介質(zhì)的進(jìn)入，所以其也有一定的局限性。無論人工流產(chǎn)術(shù)怎樣改進(jìn)，其對子宮的損傷始終是存在的，廣大醫(yī)務(wù)工作者在研究改進(jìn)手術(shù)方式的同時(shí)，應(yīng)該積累經(jīng)驗(yàn)，了解如何在不同孕齡階段采用不同的手術(shù)方式，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] 夏恩蘭,于 丹.《宮腔鏡手術(shù)操作及實(shí)例精選演示》遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2015,1,1.

[2] 謝 幸,茍文麗.《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版,人民衛(wèi)生出版社,2014,65,982.

[3] 蔡夢紅,陳俊輝.《宮腔鏡輔助畸形子宮人工流產(chǎn)41例分析》中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2016,12,18.

[4] 牛淑芳,謝云芝.等《宮腔鏡取胚術(shù)在終止早早孕中的臨床應(yīng)用》中國婦幼保健雜志,2011,26:2366.

[5] 鄧 珊,黃光喬.《藥物流產(chǎn)后清宮81例臨床分析》中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2013,5,649.

The clinical application of hysteroscopy in arti ficial abortion

WanG yan

(Qingdao kun as Mary maternity hospital,Shandong Qingdao 266000,China)

R169.42

B

ISSN.2095-8803.2017.11.38.02

本文編輯：王 琦