李衛(wèi)紅，王青青

（江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223100）

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）治療感染性休克的護(hù)理

李衛(wèi)紅，王青青

（江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223100）

目的 探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）治療感染性休克的護(hù)理方法。方法 選擇我院2014年3月～2016年3月收治的感染性休克患者62例，在按指南推薦的集束化治療措施基礎(chǔ)上，進(jìn)行CVVHDF治療，同時(shí)做好CVVHDF過(guò)程中的護(hù)理如維護(hù)好血管通路，保持血路通暢；保持體外循環(huán)的通暢性，避免過(guò)濾器凝血；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止交叉感染；維持出入量平衡，合理安排治療，及時(shí)處理各種報(bào)警保證患者安全等。結(jié)果 62例患者經(jīng)治療后，54例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率達(dá)87%，5例放棄治療自動(dòng)出院，3例死于多臟器功能衰竭。結(jié)論 感染性休克患者在集束化治療措施的基礎(chǔ)上早期進(jìn)行CVVHDF，通過(guò)做好CVVHDF過(guò)程中的護(hù)理，能提高感染性休克患者的救治成功率。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)；感染性休克；護(hù)理

感染性休克（Septic Shock）是大量炎癥介質(zhì)作用于局部和全身，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)嚴(yán)重紊亂，極易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）和多臟器功能障礙綜合癥（MODS），病死率高[1]，是目前造成重癥監(jiān)護(hù)病房的患者的主要死因之一[2]；CVVHDF通過(guò)把血透、血濾序慣進(jìn)行，能有效清除炎癥介質(zhì)和代謝產(chǎn)物，是治療感染性休克的重要手段，能防止腎臟進(jìn)一步損傷；清除血管外肺水，改善氧合；調(diào)節(jié)水電解和酸堿平衡，降低死亡率[3]。本研究通過(guò)對(duì)感染性休克患者在指南推薦的集束化治療措施基礎(chǔ)上，在患者入科8 h內(nèi)進(jìn)行CVVHDF，通過(guò)做好CVVHDF過(guò)程中的護(hù)理，CVVHDF可提高感染性休克患者的救治成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院ICU 2014年3月～2016年3月收治的感染性休克患者62例，其中男34例，女28例，年齡23～78歲，其中腸破裂修補(bǔ)術(shù)后18例，重癥胰腺炎22例，重度肺部感染20例，急性重癥闌尾炎1例，附件膿腫行腹腔鏡手術(shù)后2例。

1.2 方法

均使用指南推薦的集束化治療措施[4]：（1）血乳酸測(cè)定：低血壓和血乳酸＞4 mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇，達(dá)到早期目標(biāo)治療。（2）維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，中心靜脈壓8～12 mmHg，尿量＞0.5 ml/（kg?h），混合中心靜脈血氧飽和度＞65%，紅細(xì)胞壓積＞30%。如達(dá)不到可輸紅細(xì)胞；如充分?jǐn)U容后低血壓仍不能糾正的加用血管活性藥物如去甲腎上腺素或多巴胺。（3）選擇光譜抗生素，入住ICU 1 h經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素及聯(lián)合抗生素，保持感染灶引流通暢，在使用抗生素前規(guī)范留取標(biāo)本送檢病原體。（4）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：不能糾正低血壓時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。（5）機(jī)械通氣：限制平臺(tái)壓≤30 mmHg。在集束化治療基礎(chǔ)上，在患者入科8 h內(nèi)均進(jìn)行CVVHDF治療。

2 護(hù)理方法

2.1 維護(hù)好血管通路，確保血管通路通暢

維護(hù)好血管通路，確保通路通暢是順利實(shí)施CVVHDF的關(guān)鍵，血管通路均采用史密斯醫(yī)療器械（北京）有限公司的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈[5]置管，因?yàn)楣伸o脈、頸內(nèi)靜脈血液流量大，并發(fā)癥少，便于操作，另外在行CRRT治療時(shí)要保證血管通路的血流量達(dá)到250～300 ml/min，才能發(fā)揮CRRT的最好治療效果，因此連接濾器前采用20 mL注射器回抽動(dòng)靜脈通路，如血流通暢、連續(xù)、無(wú)中斷，則提示血流量能達(dá)到250～300 ml/min，在CVVHDF治療時(shí)，在動(dòng)脈通路上用兩過(guò)三通閥連接兩瓶500 mL生理鹽水，如治療過(guò)程中突然出現(xiàn)引血不暢，透析機(jī)器報(bào)警（輸入壓力極端負(fù)值）時(shí)，可轉(zhuǎn)動(dòng)三通閥，用生理鹽水替代血流量，在CVVHDF治療過(guò)程中避免置管側(cè)肢體彎曲，但為防止長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，出現(xiàn)深靜脈血栓，可每隔4～6 h進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及腓腸肌伸縮功能鍛煉。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染

在配置置換液過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；配液袋上注明床號(hào)、姓名，不得重復(fù)使用；連接濾器時(shí)雙腔導(dǎo)管口，用75%的酒精消毒棉片用力揉搓15 s；置管時(shí)嚴(yán)格局部消毒，執(zhí)行最大無(wú)菌屏障，置管時(shí)臨床患者避免做翻身、更換床單等動(dòng)作，避免揚(yáng)塵；導(dǎo)管接頭處用一次性治療巾包裹，形成一個(gè)相對(duì)的清潔區(qū)，避免導(dǎo)管頭反復(fù)接觸患者的被褥；在CVVHDF治療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染；保持置管處敷料清潔，如有卷邊、松動(dòng)、血跡要及時(shí)更換，更換敷料時(shí)要注明更換日期及時(shí)間；現(xiàn)用現(xiàn)配置換液也是預(yù)防感染的重要措施；做好費(fèi)液的管理，費(fèi)液袋不得復(fù)用。

2.3 保持體外循環(huán)通暢性，避免過(guò)濾器凝血

每小時(shí)觀察過(guò)濾器內(nèi)血注情況，如出現(xiàn)條索狀血注，提示過(guò)濾器開(kāi)始凝血，應(yīng)與醫(yī)療溝通加強(qiáng)抗凝；上機(jī)前，濾器采用12.5 U/mL的普通肝素進(jìn)行預(yù)沖，采用普通肝素抗凝要監(jiān)測(cè)凝血活酶時(shí)間（APTT），使APTT＞40″；采用無(wú)肝素抗凝的，每2 h采用生理鹽水100 mL對(duì)濾器進(jìn)行沖洗；另外，有報(bào)道治療前用稀釋的肝素對(duì)濾器及管路進(jìn)行預(yù)沖后再充凈可減少凝血的發(fā)生，又不增加出血傾向[6]。

2.4 及時(shí)處理各項(xiàng)報(bào)警，保證患者安全

CVVHDF治療過(guò)程中床邊不離人，管床護(hù)士如有特殊情況需離開(kāi)患者時(shí)，要請(qǐng)臨床護(hù)士代為看管患者，透析機(jī)報(bào)警時(shí)，管床護(hù)士需要立即趕到患者床邊，查明原因并處理，另外在行CRRT治療前，必須常規(guī)進(jìn)行稱(chēng)校準(zhǔn)，以保證患者的安全；打開(kāi)血濾器配套前應(yīng)該認(rèn)真檢查配套的包裝有無(wú)破損，有效期等，打開(kāi)配套時(shí)要檢查濾器有無(wú)斷裂等。

2.5 維持出入量平衡，合理安排治療

CVVHDF治療時(shí)與醫(yī)療溝通目標(biāo)出入液量，維持出入平衡，關(guān)注每小時(shí)平衡情況，做好護(hù)理記錄。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理

CVVHDF治療時(shí)易并發(fā)多種并發(fā)癥，如低血壓、出血傾向、低體溫等,加強(qiáng)對(duì)各種并發(fā)癥的護(hù)理可提高治療的治療的成功率[7],密切觀察患者的生命體征的變化，尤其是血壓的變化，維持血壓目標(biāo)值；觀察患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑，觀察糞便及尿的顏色；關(guān)注采血部位出血情況，加強(qiáng)按壓，避免出現(xiàn)局部血腫；關(guān)注實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，尤其血小板數(shù)量的變化及出凝血時(shí)間，密切監(jiān)測(cè)患者有無(wú)出血傾向；大量輸入置換液可導(dǎo)致患者體溫減低，誘發(fā)心律失常，加強(qiáng)對(duì)體溫的監(jiān)測(cè)，主要患者的保暖，必要時(shí)可讓患者臥升溫毯（升溫毯水溫可調(diào)至35℃～40℃），并主要將置換液進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙亍?/p>

2.7 做好患者的心理護(hù)理，關(guān)心鼓勵(lì)患者

密切觀察患者的神志情況，做如何治療護(hù)理前，均要與患者進(jìn)行溝通交流，以取得患者的理解與配合。

2.8 做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理

透析過(guò)程中做好患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；每2 h翻身、拍背1次，加強(qiáng)氣道管理，保持氣道通暢，在不影響血流量的情況下，抬高床頭30°～45°，防墜積性肺炎的發(fā)生；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防壓瘡的發(fā)生。

3 結(jié) 果

62例患者經(jīng)治療后，54例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率達(dá)87%，5例放棄治療自動(dòng)出院，3例死于多臟器功能衰竭。

4 討 論

CVVHDF具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)和炎癥介質(zhì)清除率高、便于營(yíng)養(yǎng)支持等優(yōu)點(diǎn)[8]；它具有強(qiáng)大的超濾、液體置換和吸附作用，可有效清除大量的大、中分子物質(zhì)，包括相當(dāng)數(shù)量的毒素和炎癥介質(zhì)，從而改善多臟器功能障礙的病程，目前CRRT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重患者的救治，尤其是感染性休克的患者，通過(guò)血液透析濾過(guò)，可有效的清除中分子及小分子的炎癥介質(zhì)及代謝產(chǎn)物，另外CVVHDF具有穩(wěn)定性，連續(xù)性，能維持危重患者的血液循環(huán)的穩(wěn)定，做好CVVHDF過(guò)程中的護(hù)理，能提高感染性休克患者的救治成功率，CRRT雖然是救治感染性休克的有效手段，但并不能取代必要的手術(shù)、抗感染及原發(fā)病的治療。

[1] 馬鴻杰,李康康,顏林鈞.血必凈注射液聯(lián)合CRRT治療感染性休克早期的優(yōu)化方案研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2014,23(4):582-584.

[2] 薛 露,張 敏,趙 平.高容量血液濾過(guò)對(duì)感染性休克所致急性腎損害影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)血液凈化,2014,13(11):741-746.

[3] 李繼芳.床旁連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)在急性腎衰竭中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,(13):86-87.

[4] 黃桔秀,朱慧民,金禮通.連續(xù)性腎臟替代療法治療感染性休克的效果觀察[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2012,7(4):321-325.

[5] 雍 芳.用頸內(nèi)靜脈與股靜脈置管法為腎功能衰竭患者進(jìn)行血液透析的效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,(10):195-196.

[6] 施銀仙.ICU多臟器功能衰竭患者CRRT治療的護(hù)理[J].中外醫(yī)療,2012,31(19):130.

[7] 吳 敏.30例ICU感染性休克患者CRRT治療的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng):中旬刊,2014,24(3):1436.

[8] 孫 杰,張小坤,付素珍,等.持續(xù)腎臟替代治療聯(lián)合血必凈對(duì)膿毒癥患者炎癥反應(yīng)水平,免疫狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(3):387-391.

本文編輯：張 鈺

Nursing for the treatment of septic shock with continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF)

LI Wei-hong, WANG Qing-qing
(People's Hospital of Hongze District, Jiangsu, Huaian,Jiangsu Huaian 223100,China)

Objective To Study on the nursing for the treatment of septic shock using continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF). Methods 63 patients with septic shock admitted in our hospital during March 2014 to March 2016 were treated with bundled strategies based on guide and with CVVHDF. Nursing during the treatment with CVVHDF, including maintenance of income and outcome balance, alarm processing, and so on, was well administrated. Results 54 patients among these 62 cases were improved after treatment and the rate of improvement was 87%. 5 patients give up the treatment and 3 patients died due to multiple organ failure. Conclusion Better nursing during the treatment of septic shock patients with bundled strategies and CVVHDDF can improve the salvage rate of these patients.

Continuous venovenous hemodiafiltration; Septic shock; Nursing

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.24.2.02