彭仕駿　蔡偉明　林曉竹　曾貴青　陳偉龍

【摘要】 目的：探究三角吻合術(shù)和管狀吻合術(shù)在食管癌患者食管切除后、食管胃頸部吻合的安全性和有效性；方法：選擇2013年6月-2016年6月在本院行食管切除術(shù)后食管胃頸部吻合的164例食管癌患者，其中三角吻合術(shù)84例（A組）、管狀吻合術(shù)80例（B組），比較兩組吻合時(shí)間、出血量、出院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥）及患者滿意率；結(jié)果：兩組吻合時(shí)間、出血量和出院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后A組吻合口瘺（4.76%）及吻合口狹窄（2.38%）發(fā)生率均顯著低于B組（11.25%，16.25%）（P<0.05），兩組肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組患者滿意率（60.71%）顯著高于B組（31.25%）（P<0.05），不滿意率（8.33%）低于B組（10.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：食管癌患者行食管切除后，采用三角吻合方式吻合食管胃頸部，可顯著降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生，不增加吻合時(shí)間、出血量和其他并發(fā)癥，安全性好，患者滿意度高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 三角吻合術(shù)； 食管癌； 食管胃頸部吻合； 食管切除

食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，我國(guó)為高發(fā)地區(qū)，隨著飲食結(jié)構(gòu)改變，該病發(fā)病率近年不斷攀升[1]。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性下咽困難，起初難以下咽干的食物，繼而是半流質(zhì)飲食，最后水和唾液均無(wú)法下咽，為健康帶來(lái)極大危害[2]。稍早期的食管癌只能采用經(jīng)頸部、胸部和上腹部切口行食管切除術(shù)以盡可能清除癌灶，該術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)后食管與代食管器官（通常選用胃）的吻合，吻合口技術(shù)直接影響術(shù)后并發(fā)癥和患者的生活質(zhì)量[3]。因此為減少術(shù)后并發(fā)癥、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力尋找更安全有效的吻合方法。據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，傳統(tǒng)管狀吻合方式術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者生活質(zhì)量不高、滿意度欠佳。近年日本學(xué)者Furukawa首次將原用于結(jié)腸吻合的三角吻合術(shù)用于食管胃頸部吻合，取得可喜療效[5]。因此筆者選擇164例患者，探究比較三角吻合術(shù)和管狀吻合術(shù)在食管癌患者食管切除后、食管胃頸部吻合的安全性和有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2016年6月在本院行食管切除術(shù)和食管胃頸部吻合的164例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；術(shù)前行胃鏡取病理活檢證實(shí)為食管部位鱗癌；未進(jìn)行輔助化療，患者一般情況良好；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器器質(zhì)性病變；癌細(xì)胞已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；基礎(chǔ)疾病較多且嚴(yán)重、重度營(yíng)養(yǎng)不良；存在食管胃頸部吻合手術(shù)禁忌證；手術(shù)失敗者；患者及家屬拒絕配合治療。所有患者中：三角吻合術(shù)84例（A組）、管狀吻合術(shù)80例（B組）。A組患者年齡（52.3±10.2）歲，男45例，女39例，腫瘤位置：胸中段70例、胸下段14例，國(guó)際食管癌TMN分期：0～Ⅰ期38例、Ⅱ期40例、Ⅲ期6例；B組患者年齡（51.2±10.6）歲，男42例，女38例，腫瘤位置：胸中段69例、胸下段11例，國(guó)際食管癌TMN分期：0～Ⅰ期36例、Ⅱ期37例、Ⅲ期7例。該研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者手術(shù)均由相同有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師完成。

1.2 方法 術(shù)前兩組完善相關(guān)輔助檢查，禁食水7 h。兩組患者均采用全胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管切除術(shù)并行食管胃頸部吻合，具體方法如下。三角吻合術(shù)：切除相應(yīng)食管病灶段后，將胃體沿食管床提至頸部，切除部分胃底組織，將食管殘端后壁和胃殘端后壁做3～4針全層縫合，起牽引作用，后使用內(nèi)鏡直線切割縫合器（新加坡泰科醫(yī)療器材有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械進(jìn)字2008第3651319號(hào)）全層內(nèi)翻縫合食管和胃底殘端后壁，在食管和胃底殘端前壁中點(diǎn)開始向兩側(cè)做2～3針全層縫合以牽引懸吊，后用內(nèi)鏡直線切割縫合器將前壁的一半進(jìn)行全層外翻縫合，后用相同方法把前壁另一半縫合，至此就完成三角吻合[7]。為減少吻合口瘺，在吻合口前壁做漿肌層的包埋縫合，而后在兩側(cè)對(duì)稱處各縫合一針U型縫合以加固吻合口[8]。

管狀吻合術(shù)：切除食管病灶部位，在食管殘端處用荷包鉗（博瑞達(dá)，浙食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2013第2220233號(hào)）做一荷包，測(cè)量食管殘端內(nèi)徑大小，選擇合適吻合器釘頭，將胃沿食管床上提至頸部，切除部分胃底組織，放入配套吻合器底座，在胃后壁選擇合適位置進(jìn)行食管和胃的端側(cè)吻合，使用直線切割縫合器對(duì)胃底行全層縫合并關(guān)閉，最后在食管胃端吻合口處行漿肌層包埋，以減少吻合口瘺發(fā)生[9]。

淋巴結(jié)清掃：采用胸腹腔鏡下游離食管，主要清掃肺門、食管旁、喉返神經(jīng)旁、縱隔旁、賁門旁、肝總動(dòng)脈旁、胃左動(dòng)脈旁等部位的淋巴結(jié)，切下淋巴結(jié)均送病理活檢觀察是否有相應(yīng)部位轉(zhuǎn)移[10]。

術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后置入胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后3 d持續(xù)胃腸減壓，并行靜脈維持營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，待胃管引流物未見(jiàn)明顯異常、無(wú)明顯癥狀時(shí)，可拔除胃管，開始流質(zhì)飲食，同時(shí)配伍腸外營(yíng)養(yǎng)，待可正常吃軟質(zhì)食物時(shí)，即可辦理出院。術(shù)后7 d夾閉胃管，通過(guò)鋇餐觀察食管和胃頸部吻合情況，出院后3個(gè)月內(nèi)每月來(lái)院隨訪復(fù)查鋇餐，觀察吻合口及胃排空情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生，若患者再次出現(xiàn)吞咽困難等癥狀，則再次行胃鏡檢查。囑患者根據(jù)生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)壓力、回歸社會(huì)活動(dòng)情況填寫滿意度調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)患者滿意率。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者圍手術(shù)期情況（吻合時(shí)間、出血量、出院時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥）和患者滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較 兩組吻合時(shí)間、出血量、出院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部并發(fā)癥（如肺不張、肺部感染等）、心血管并發(fā)癥（如房顫、心律失常、急性心肌梗死等），A組吻合口瘺（4.76%）和吻合口狹窄（2.38%）發(fā)生率均低于B組（11.25%，16.25%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者滿意率比較 患者根據(jù)生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)壓力、回歸社會(huì)活動(dòng)情況填寫滿意度調(diào)查問(wèn)卷，A組患者滿意率（60.71%）顯著高于B組（31.25%）（P<0.05），不滿意率（8.33%）低于B組（20.00%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生所形成的惡性病變，發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段[11]。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的典型癌前病變，由不典型增生至癌變一般需要幾年甚至幾十年，因此若早期食管癌前病變及時(shí)發(fā)現(xiàn)或可治愈[12]。較典型食管癌的臨床表現(xiàn)：早期逐漸出現(xiàn)咽下梗噎感、胸骨后和劍突下陣發(fā)性疼痛、下咽后食物滯留感以及咽喉部干燥緊縮感，晚期則出現(xiàn)典型的吞咽困難、侵犯喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞、侵犯其他臟器可致相應(yīng)癥狀，嚴(yán)重危害患者健康[13]。若臨床癥狀體征、輔助檢查、病理活檢均證實(shí)為食管癌，較早期則可切除部分食管以最大限度清除癌灶、改善癥狀、延長(zhǎng)生存期[14]。該手術(shù)經(jīng)分離食管、探查腫瘤、切除食管病灶段、清掃淋巴結(jié)、分離胃部、切斷賁門，最后吻合食管及胃端。在上述步驟中，與術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后情況和生活質(zhì)量相關(guān)性最高的就是吻合食管與胃底殘端[15]。文獻(xiàn)[16]報(bào)道，傳統(tǒng)食管胃部管狀吻合術(shù)雖手術(shù)步驟術(shù)后吻合口張力過(guò)高，造成吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者生活質(zhì)量不理想。近年來(lái)不斷有學(xué)者報(bào)道，采用食管與胃端側(cè)側(cè)吻合包埋縫縮術(shù)，可以有效避免吻合口瘺和反流性食管炎，但該手術(shù)需保留足夠長(zhǎng)度的食管殘端，這就限制了中、上段食管癌患者的臨床應(yīng)用[17]。三角吻合術(shù)原用于結(jié)腸吻合，由日本學(xué)者Furukawa首次應(yīng)用于食管胃端的吻合，取得了可喜進(jìn)展，因此筆者回顧分析164例食管癌切除術(shù)后患者，探究三角吻合術(shù)和管狀吻合術(shù)對(duì)于食管胃頸部吻合的安全性和有效性。

食管與代食管器官的吻合是食管癌切除術(shù)后的關(guān)鍵步驟，主要需遵循幾個(gè)主要原則：（1）代食管器官需功能良好、血供豐富，殘端需與食管殘端距離小于2.5 cm，不可過(guò)度牽拉致吻合口張力過(guò)高，代食管臟器需穩(wěn)定，不可過(guò)度扭轉(zhuǎn)致胃排空障礙[18]；（2）吻合口縫合時(shí)需張力適宜、切面完全貼合、組織層次對(duì)齊，針距不可過(guò)寬或過(guò)窄[19]。常用縫合方式包括手工縫合、圓形吻合器縫合、直線切割器縫合，本研究采用直線切割器縫合，具有方便、快捷、縫合效果良好等優(yōu)點(diǎn)。

三角吻合術(shù)是一種將食管殘端與代食管臟器殘端實(shí)現(xiàn)端端吻合的手術(shù)方式，原用于結(jié)腸吻合，但在實(shí)際臨床中，將其用于食管與胃端吻合效果良好，分析原因可能為以下幾個(gè)方面：（1）三角吻合術(shù)相比較于傳統(tǒng)管狀吻合的端側(cè)吻合方式及側(cè)側(cè)吻合方式，首先實(shí)現(xiàn)了端端吻合，其重要意義在于增強(qiáng)了吻合口血供、加速吻合口愈合，最大程度避免因縫合方式而破壞吻合口血供情況，影響預(yù)后[20]；（2）三角吻合術(shù)通過(guò)先全層縫合食管胃端后壁，再在前壁中點(diǎn)劃分兩半，分別做全層外翻縫合，由此可以緊密對(duì)合各組織層次，尤其是黏膜層的對(duì)合，明顯減少吻合口瘺發(fā)生，促進(jìn)吻合口愈合；（3）由于三角吻合口后壁為一次性全層縫合，前壁以中點(diǎn)為界劃分兩半分別全層外翻縫合，吻合口形成“V”字形縫訂線，具有減少吻合口張力、穩(wěn)定擴(kuò)大吻合口內(nèi)徑作用，顯著減少吻合口狹窄和吻合口瘺等發(fā)生；（4）三角吻合改進(jìn)了傳統(tǒng)手術(shù)方式，不需預(yù)留一段胃組織放置吻合器底座，因此無(wú)需將胃體過(guò)度上提牽拉至頸部，很大程度減少吻合口張力，減少吻合口瘺、吻合口潰瘍等發(fā)生[21]；（5）三角吻合手術(shù)步驟簡(jiǎn)單，不必過(guò)多擔(dān)心血循問(wèn)題，使用直線切合縫合器即可吻合完全，手術(shù)時(shí)間短，出血量不多，綜合改善患者預(yù)后情況。但三角吻合術(shù)也有相對(duì)薄弱處，在實(shí)際手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，食管殘端需預(yù)留約2.5 cm才足夠完成三角吻合術(shù)，對(duì)于食管上段癌灶侵犯的患者手術(shù)難度相應(yīng)增加。

在本研究中，A組患者吻合時(shí)間、出血量和出院時(shí)間與B組比較，A組所用時(shí)間稍短于B組，出血量也稍小，說(shuō)明三角吻合術(shù)手術(shù)步驟簡(jiǎn)單、吻合時(shí)間不延長(zhǎng)甚至略縮短，也不額外增加術(shù)中出血量。術(shù)后A組吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率較B組顯著降低（P<0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明三角吻合口前壁的特殊縫合方法可穩(wěn)定擴(kuò)大吻合口內(nèi)徑，吻合口的端端對(duì)合方式可顯著增強(qiáng)血循功能、加速愈合，胃端無(wú)需預(yù)留吻合組織則減少胃組織上提、減少吻合口張力，這些均顯著降低術(shù)后并發(fā)癥尤其吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生，改善預(yù)后。

綜上所述，食管癌患者行食管切除后，采用三角吻合方式吻合食管胃頸部，可顯著降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生，不增加吻合時(shí)間、出血量和其他并發(fā)癥，安全性好，患者滿意度高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-12-30） （本文編輯：程旭然）