鄧彩菊

【摘要】 目的：了解本院醫(yī)務人員職業(yè)傷害情況，分析發(fā)生職業(yè)傷害的原因，探討減少醫(yī)護人員職業(yè)傷害的對策。方法：對本院2011年1月-2015年12月36份職業(yè)暴露登記表收集的相關因素和數據進行統(tǒng)計分析。結果：36名醫(yī)務人員職業(yè)暴露中手術科室52.78%，臨床普通科室47.22%；護士55.56%，醫(yī)生44.44%；年齡30歲以下83.33%，30歲以上16.67%；自傷94.44%，他傷5.56%；穿刺、拔針58.33%，手術、縫合30.55%，處理廢物5.56%，血液羊水濺入黏膜5.56%；明確污染源83.33%（其中HBV 50.00%、HCV 8.33%、HIV 5.56%、梅毒8.33%、HCV+梅毒8.33%、HBV+梅毒2.78%）、無明確污染源16.67%；暴露后傷者血液監(jiān)測、局部處理、報告登記追蹤均為100%，患者血液監(jiān)測為83.33%，預防用藥52.78%。結論：應加強醫(yī)務人員崗前和在職培訓，增強職業(yè)安全防護意識，嚴格執(zhí)行標準預防，建立健全健康檔案并做好預防接種工作，提倡安全注射，規(guī)范安全操作，將職業(yè)傷害降到最低。

【關鍵詞】 醫(yī)務人員； 銳器傷； 職業(yè)傷害； 安全注射； 調查分析

【Abstract】 Objective：To investigate the occupational injury situation of medical staff in our hospital，analyzes the causes，explore the countermeasures.Method：36 occupational exposure registration were collected and analyzed from January 2011 to December 2015.Result：In 36 medical personnel occupational exposure，the surgical departments accounted for 52.78%，general clinical departments was 47.22%；nurses was 55.56%，doctors was 44.44%；under 30 years old was 83.33%，over 30 years old was 16.67%；self-injury was 94.44%，trauma by other people was 5.56%；puncture or withdrawal needles was 58.33%，surgical or suture was 30.55%，waste treated was 5.56%，blood or amniotic fluid splashed into the mucosal was 5.56%；clear sources of injury was 83.33% （inclued HBV 50.00%，HCV 8.33%，HIV 5.56%，syphilis 8.33%，HCV+syphilis 8.33%，HBV+syphilis 2.78%），no clear sources was 16.67%；Blood monitoring，local processing，registration tracking reports all were 100% after exposure，patients blood monitoring were 83.33%， preventive medications was 52.78%.Conclusion：It is necessary to strengthen the pre-service and in-service training of medical personnel，to enhance occupational safety awareness，strict implementation of standard precautions，establish and improve health records andpreventive vaccination，promotion of safe injection，regulate the safe operation，alleviate occupational injuries to a minimum.

【Key words】 Medical personnel； Sharp instrument injury； Occupational injury； Safety injection； Investigation and analysis

First-authors address：Guiyang Huaxi District Peoples Hospital，Guiyang 550025，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.034

銳器傷是指醫(yī)務人員最常見的一種職業(yè)損害[1]。也是醫(yī)護人員職業(yè)暴露的主要原因，特別是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等微生物職業(yè)接觸所致的血源性感染疾病的感染[2]。由于近期本院醫(yī)務人員職業(yè)傷害事件不斷發(fā)生，為探討減少醫(yī)護人員職業(yè)傷害的對策，減少醫(yī)護人員職業(yè)傷害的發(fā)生，筆者對本院2011-2015年36名發(fā)生職業(yè)暴露的情況進行統(tǒng)計分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調查對象為2011年1月-2015年12月本院在職的所有臨床一線醫(yī)護人員，內容包括：暴露者的基本信息、所在科室、暴露時從事何種操作、是否接受過安全防護知識培訓，暴露方式、致傷環(huán)節(jié)、暴露源污染情況、暴露后傷口處理情況、預防用藥情況以及暴露者血清學追蹤情況等。

1.2 方法 由醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)務人員職業(yè)暴露監(jiān)測的專職人員對2011年1月-2015年12月36份職業(yè)暴露登記表按照衛(wèi)計委《血源性病原體職業(yè)接觸防護指導原則》及《醫(yī)務人員艾滋病病毒暴露防治工作指導原則》的要求，對每份調查登記表逐一進行分類、整理、匯總、統(tǒng)計和分析。

1.3 暴露后預防用藥指導 發(fā)生暴露后根據現有信息評估被感染的風險，對需要預防用藥者指導其盡快到疾病預防控制中心進行預防用藥。HIV暴露后最好在4 h內使用（抗逆轉錄病毒藥物），即使超過4 h也應使用[3]，并在暴露后4、8、12周及6個月進行追蹤隨訪。HBV暴露后如果暴露者沒有注射過乙肝疫苗或注射乙肝疫苗后沒有產生抗體，則應24 h內給予乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白預防用藥并在3、6個月進行追蹤隨訪。暴露者已注射乙肝疫苗并已經產生抗體，則沒有感染HBV的可能，只需在3、6個月進行追蹤隨訪。HCV暴露后目前沒有針對HCV的疫苗，沒有針對性的藥物可用于預防感染，免疫球蛋白和抗病毒藥物均不推薦用于暴露后的預防。梅毒暴露后如果暴露源抗TPHA陽性，推薦芐星青霉素240萬U，單次肌肉注射，青霉素過敏者，選用大環(huán)內酯類抗生素，口服連服14 d，并在暴露后3、6個月進行追蹤隨訪。

2 結果

2.1 36名醫(yī)務人員職業(yè)傷害發(fā)生分布情況 36名職業(yè)傷害者中年齡分布以30歲以下低年資醫(yī)務人員為主，職業(yè)分布以護士為主，暴露方式以自傷為主，致傷環(huán)節(jié)以穿刺、拔針及手術、縫合操作為主，科室分布差異不明顯。

2.2 暴露源污染情況 明確污染源的共30名占83.33%，其中HBV 50.00%、HCV 8.33%、HIV 5.56%、梅毒8.33%、HCV+梅毒8.33%、HBV+梅毒2.78%，無明確污染源6名占16.67%。

2.3 36名醫(yī)務人員職業(yè)傷害后處理情況 暴露后傷者血液監(jiān)測、局部處理、報告登記備檔均為100%，患者血液監(jiān)測30名（83.33%），預防用藥19名（52.78%），見表3。

2.4 追蹤結果 36名職業(yè)暴露者追蹤結果無1例發(fā)生血液性疾病感染。

3 討論

3.1 低年資醫(yī)務人員是職業(yè)暴露重點人群，是院感教育培訓的重點對象 本調查顯示，36名暴露者中年齡30歲以下的發(fā)生銳器傷30名占83.33%，30歲以上6名占16.67%。本組調查發(fā)生暴露者多集中在低年資醫(yī)務人員與周能香[4]報道基本相符。一方面，這可能與低年資醫(yī)務人員缺乏相關知識和臨床工作經驗，對操作程序步驟難點不熟練，心理緊張等因素有關。另一面由于本院近期新招聘的人員較多，而這批人員在上崗前并未進行相關知識培訓學習。北京協(xié)和醫(yī)院對9所護士學校畢業(yè)生進行職業(yè)防護教育效果評價的前瞻性研究顯示，接受安全教育的4所學校215名在實習期間發(fā)生針刺傷的占19.53%，未接受安全教育的5所學校的219名在實習期間發(fā)生針刺傷的占58.88%[5]。申桂云等[6]調查傳染病?？漆t(yī)院的護士發(fā)現87.9%的護士認為自身防護意識缺乏。如何防止職業(yè)傷害應注意職業(yè)健康教育，強化職業(yè)防護意識，提高醫(yī)護人員安全意識。因此對年輕醫(yī)務人員的崗前和在職職業(yè)防護知識培訓非常重要，加強醫(yī)務人員的教育與培訓，強化醫(yī)務人員安全操作意識。醫(yī)療機構應向醫(yī)務人員提供職業(yè)暴露培訓機會，加強對醫(yī)務人員的教育已經被多數國家公認是減少職業(yè)暴露的有效措施之一，我國絕大部分醫(yī)務人員在學生階段沒有接受職業(yè)暴露預防課程的學習[7]。通過學習改變觀念，觀念改變行為，每位醫(yī)務人員都必須嚴格遵守安全操作規(guī)程做到安全注射，防止職業(yè)傷害，降低銳器傷的發(fā)生率。

3.2 臨床一線醫(yī)護人員是職業(yè)暴露高危人群，是醫(yī)院感染監(jiān)控的重點對象 本調查顯示36名暴露者中手術科室19名占52.78%，臨床普通科室17名占47.22%，暴露場所主要集中在手術室和普通病房與高曉東等[8]、唐仁章等[9]報道基本一致，臨床普通科室發(fā)生暴露高的原因可能與病房有大量的輸液、抽血、穿刺等操作有關。由于這些部門的醫(yī)務人員接觸手術刀，縫合針、注射器的機會多，所以發(fā)生利器傷機率也就比其他部門更高。暴露者職業(yè)分布中在職臨床護士20名占55.56%，醫(yī)師16名占44.44%，與周宏等[10]報道的一致。調查發(fā)現本院部分醫(yī)務人員在發(fā)生傷害時有違規(guī)操作和不正確使用防護用品的現象（如雙手回套針帽、用手直接分離使用過的針具或用手直接傳遞銳器、不使用專用利器盒或徒手處理使用后的銳器等）。孫建等[11]報道醫(yī)務人員在診療護理工作中，因“操作不方便”和缺乏標準預防意識等原因，而不使用防護用品或者防護用品使用不正確。李六億等[12]報道針刺傷與銳器傷在臨床發(fā)生率極高，是直接導致醫(yī)務人員發(fā)生血源性傳播疾病最主要的危險因素，也是經血傳播病原體的主要途徑，但卻未引起醫(yī)務人員的高度重視。本調查也說明了本院醫(yī)護職業(yè)暴露認識不夠，防護意識有待加強。所以本院應大力推行使用安全器具，為醫(yī)務人員提供防護用品并且要注重培養(yǎng)醫(yī)務人員的安全防護意識。有研究表明，如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，暴露者接觸的血量比未戴手套時可能減少>50.00%[13-14]。可見醫(yī)務人員個人防護用品的正確使用在預防職業(yè)傷害中顯得很重要。2015年，張慧等[15]研究中提到不安全注射導致醫(yī)源性感染時有發(fā)生。張紅等[16]檢索發(fā)現，2009-2013年媒體通報處理的醫(yī)院感染HBV暴發(fā)事件共有12起，合計436例，不安全注射導致的有266例。安全注射是保障患者醫(yī)療安全和醫(yī)務人員職業(yè)安全的基本路徑和根本保障之一。

3.3 造成本院臨床一線醫(yī)護人員職業(yè)傷害最常見的醫(yī)療器具是一次性注射器針頭、輸液器針頭（頭皮針）、縫合針和手術刀 本調查顯示36名暴露者中自傷32名占94.44%，他傷2名占5.56%。造成受傷的物品以注射器針頭、縫合針和輸液頭皮針為主，與李映等[17]報道的結果一致。暴露主要發(fā)生在撥針、手術縫合和抽血時、暴露方式以銳器傷為主[18]。醫(yī)務人員在加藥、回套針帽、手術縫合時發(fā)生銳器傷頻率較高[19]。索瑤等[20]對國內某省11所醫(yī)院調查發(fā)現，回套針帽造成的銳器傷占到了14%。本次調查也發(fā)現針頭入利器盒、回套針帽均是職業(yè)暴露的高危操作。文獻[21]表明遭受針刺傷的護士絕大多數是因為操作時沒有遵循預防針刺傷的有關規(guī)定和建議，個人操作習慣是造成針刺傷的決定因素。因此院方要制定相應的操作規(guī)程和督查制度，要求醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行標準預防和普遍預防措施，加強個人防護用品的正確使用和損傷性廢物管理，使用防穿刺和防滲漏專用利器盒，確保使用過的針和注射器立即處理不得重復使用，在容器裝滿之前將其關閉密封和處理并能主動采取措施降低縫合等手術職業(yè)接觸的風險以減少針刺造成的傷害。

3.4 暴露后局部傷口處理、報告登記、暴露源血液監(jiān)測、暴露級別評估、暴露者預防用藥及血清學追蹤等處置措施必不可少 本調查顯示有血源性病原體污染的職業(yè)暴露30名占83.33%（其中HBV 18名占50.00%、HCV 3名占8.33%、HIV 2名占5.56%、梅毒3名占8.33%、HCV+梅毒3名占8.33%、HBV+梅毒1名占2.78%），無血源性病原體污染6名占16.67%。職業(yè)暴露感染血源性疾病是醫(yī)務人員最常見的職業(yè)傷害。文獻[22]報道，>20種病原體可以通過銳器傷傳播，導致職業(yè)暴露的發(fā)生。據文獻[23]報道，目前已證實有20多種病原體可經針刺傷傳播，其中危險性最大的是HBV、HCV、HIV等。所以院方除了建立健全醫(yī)務人員健康檔案和作好預防接種工作外還要制定詳細的職業(yè)暴露報告和處置流程。本院36名暴露者，83.33%可追溯暴露源，追蹤結果無1例發(fā)生感染血液性疾病感染。由此可見暴露后局部傷口處理、報告登記、暴露源血液監(jiān)測、暴露級別評估、暴露者預防用藥及血清學追蹤等處置措施必不可少，這對能否保障醫(yī)務工作者的身心健康非常重量。

總之，職業(yè)傷害的預防重在安全防護意識的培養(yǎng)，應加強醫(yī)務人員崗前和在職培訓，增強醫(yī)護人員職業(yè)安全防護意識，嚴格執(zhí)行標準預防和普遍預防措施，建立健全健康檔案并做好預防接種工作，提倡安全注射，規(guī)范臨床操作行為，將職業(yè)傷害降到最低。

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（收稿日期：2016-11-29） （本文編輯：周亞杰）