孔敏　馬德華　李曉東　張健　陳保富　葉敏華　葉中瑞　朱成楚

[摘要] 目的 比較胸腔鏡單純胸膜固定與肺大泡切除治療高齡COPD并頑固性氣胸患者的近期療效。 方法 2006年1月～2016年1月，分別采用胸腔鏡單純胸膜固定、胸腔鏡下肺大泡切除兩種術(shù)式治療年齡>75歲、合并慢性阻塞性肺氣腫的頑固性自發(fā)性氣胸患者分別為38、34例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療情況、術(shù)后胸引管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胸管持續(xù)漏氣情況以及氣胸復(fù)發(fā)情況等。 結(jié)果 單純胸膜固定組（Ⅰ組）與肺大泡切除組（Ⅱ組）在年齡、性別、患側(cè)構(gòu)成比方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組與Ⅱ組手術(shù)時(shí)間分別為（35.92±11.02）min、（55.91±26.53）min，術(shù)中出血量分別為（19.08±8.76）mL、（34.18±20.58）mL，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療分別為2例（5.26%）、4例（11.76%），術(shù)后帶管時(shí)間分別為（8.66±5.68）d、（14.71±12.47）d，術(shù)后住院天數(shù)分別為（9.32±5.03）d、（13.44±7.29）d，術(shù)后持續(xù)漏氣情況分別為4例（10.53%）、12例（35.29%），復(fù)發(fā)6例（15.79%）、4例（11.76%）；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸引管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胸管持續(xù)漏氣情況方面，單純胸膜固定組優(yōu)于肺大泡切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在術(shù)后轉(zhuǎn)ICU、復(fù)發(fā)方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對(duì)于高齡COPD并頑固性氣胸患者，胸腔鏡下單純胸膜固定術(shù)安全、有效，是一種可行的外科處理方法。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性氣胸；肺氣腫；胸腔鏡；高齡

[中圖分類號(hào)] R561.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）01-0036-04

自發(fā)性氣胸是高齡慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的常見急癥之一，其癥狀重，危險(xiǎn)性大，因患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，臨床治療比較復(fù)雜[1，2]。經(jīng)胸管引流后肺復(fù)張較慢、難以短時(shí)間自行愈合或者持續(xù)漏氣、多次發(fā)作，導(dǎo)致頑固性難治性氣胸。胸腔鏡手術(shù)已被證實(shí)是治療該類疾病有效的方法之一[3，4]，常見術(shù)式包括胸腔鏡下肺大泡切除（含肺減容手術(shù)）、胸腔鏡下胸膜固定術(shù)。我科近十年來采用上述兩種術(shù)式治療COPD合并頑固性氣胸高齡患者72例，現(xiàn)總結(jié)分析近期療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2006年1月～2016年1月本科接受胸腔鏡手術(shù)的COPD合并頑固性氣胸高齡患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>75歲在本院接受胸腔鏡下粘連松解+胸膜固定術(shù)或胸腔鏡下肺大泡切除/縫扎+胸膜固定術(shù)的COPD合并頑固性氣胸患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床信息不全、隨訪資料不全的病例。

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組72例。72例患者臨床癥狀多以胸悶、氣促或呼吸困難伴胸痛主訴入院，既往均有超過10年程度不同的COPD病史，其中合并支氣管哮喘者17例。由外院帶胸腔閉式引流入院23例。胸片和胸CT檢查提示肺氣腫和氣胸改變，左側(cè)及右側(cè)均為36例；氣胸發(fā)作3次及以上者31例，2次者22例，1次者19例。

所有患者術(shù)前均已詳細(xì)告知可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益情況并取得知情同意書。根據(jù)接受胸腔鏡手術(shù)方式的不同，分為胸腔鏡下粘連松解+胸膜固定組（單純胸膜固定組，Ⅰ組），胸腔鏡下肺大泡切除/縫扎+胸膜固定術(shù)組（肺大泡切除組，Ⅱ組）。其中Ⅰ組38例，男34例、女4例，年齡（78.08±3.46）（75～85）歲；Ⅱ組34例，男32例、女2例，年齡（77.71±2.59）（75～90）歲。兩組患者基礎(chǔ)疾病等臨床資料見表1。

1.2 術(shù)前基礎(chǔ)治療

兩組術(shù)前輔助檢查、呼吸道準(zhǔn)備相同。①胸腔閉式引流治療：臨床癥狀明顯即靜息狀態(tài)下亦感胸悶氣促或呼吸困難、或胸片或胸部CT提示肺壓縮>50%行胸腔閉式引流術(shù)或胸腔ARROW管留置術(shù)。胸腔閉式引流位置選擇患側(cè)腋中線第7肋或第6肋，選擇此位置的目的在于術(shù)中可利用該切口作為胸腔鏡置鏡孔，胸腔ARROW管一般選擇腋前線第3肋或鎖骨中線第2肋間入口，并根據(jù)影像學(xué)檢查判定避開胸腔局部粘連。②抗生素治療：術(shù)前半小時(shí)給予抗生素預(yù)防治療。③呼吸道準(zhǔn)備：常規(guī)予以氣道霧化、低流量吸氧、祛痰、止咳、平喘等治療。④合并癥治療：高血壓、糖尿病等合并癥予以對(duì)癥治療，血壓及血糖控制水平同其他胸部手術(shù)圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

兩組分別有31、29例采用雙腔氣管插管麻醉，分別有7、5例采用保留自主呼吸的喉罩麻醉。由同一主刀醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。

Ⅰ組（單純胸膜固定組）方法：采用側(cè)臥位，腋中線第7肋或第6肋間為腔鏡觀察孔置入胸腔鏡，腋前線第3肋間為主操作孔，根據(jù)術(shù)中探查所見也可在腋后線第5肋或第6肋間加一副操作孔。進(jìn)胸后探查分離條索狀局部粘連，如為致密狀粘連，亦選擇不分離，胸腔注水鼓肺探查漏氣處，利用4-0普利靈針線局部修補(bǔ)，吸盡液體，利用碘酊棉球行壁層胸膜摩擦，胸膜腔彌漫性噴灑滑石粉行胸膜固定。第3肋間及第7肋間常規(guī)各留置胸腔引流管一枚，胸腔引流管剪多個(gè)側(cè)孔分別經(jīng)前、后胸腔送至胸膜頂。

Ⅱ組（肺大泡切除組）手術(shù)方法：體位及腔鏡孔、操作孔同Ⅰ組，徹底分離粘連，顯露肺大泡，利用腔鏡下直線型切割閉合器（部分合用管狀奈維）切除肺大泡及局限肺氣腫，胸腔注水鼓肺探查漏氣處，必要時(shí)利用4-0普利靈針線局部修補(bǔ)，吸盡液體，利用碘酊棉球行壁層胸膜摩擦，胸膜腔彌漫性噴灑滑石粉行胸膜固定。第3肋間及第7肋間常規(guī)各留置胸腔引流一枚。

1.4 術(shù)后處理方法

兩組術(shù)后處理措施相同：①抗生素預(yù)防感染，多用于術(shù)后48 h；②氣道霧化，選用吸入性糖皮質(zhì)激素及氣道擴(kuò)張劑；③術(shù)后靜滴小劑量糖皮質(zhì)激素1～3 d，通常使用甲強(qiáng)龍針40 mg qd；④確切鎮(zhèn)痛，呼吸功能鍛煉；⑤胸腔閉式引流接低負(fù)壓。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（mL）、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療例數(shù)、術(shù)后胸引管留置時(shí)間（d）、術(shù)后住院天數(shù)（d）、術(shù)后持續(xù)漏氣情況（引流管漏氣超過2周）、隨訪復(fù)發(fā)情況等。

1.6隨訪

術(shù)后隨訪主要采用門診和電話兩種方式，出院1周以及1個(gè)月各門診隨訪1次，以后每3～6個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)間（43.11±27.82）（9～118）個(gè)月。氣胸復(fù)發(fā)者需取得影像學(xué)證據(jù)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包處理。正態(tài)分布計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單純胸膜固定組手術(shù)時(shí)間（35.92±11.02）min、術(shù)中出血量（19.08±8.76）mL、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療2例（5.26%）、術(shù)后帶管時(shí)間（8.66±5.68）d、術(shù)后住院天數(shù)（9.32±5.03）d、術(shù)后持續(xù)漏氣情況（引流管漏氣超過2周）4例（10.53%）、復(fù)發(fā)6例（15.79%）。

肺大泡切除組手術(shù)時(shí)間（55.91±26.53）min、術(shù)中出血量（34.18±20.58）mL、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療4例（11.76%）、術(shù)后帶管時(shí)間（14.71±12.47）d、術(shù)后住院天數(shù)（13.44±7.29）d、術(shù)后持續(xù)漏氣情況（引流管漏氣超過2周）12例（35.29%）、復(fù)發(fā)4例（11.76%）。

兩組間各手術(shù)指標(biāo)比較，在術(shù)后轉(zhuǎn)ICU、復(fù)發(fā)方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸引管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后持續(xù)漏氣情況方面，單純胸膜固定組優(yōu)于肺大泡切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

慢性阻塞性肺氣?。–OPD）是最常見的老年疾病之一[5]，在我國(guó)，因?yàn)榭諝馕廴炯叭丝诶淆g化，COPD更顯普遍[6]。自發(fā)性氣胸則是此類病人群體中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病的解剖機(jī)制是在肺氣腫、彌漫性肺纖維化等慢性阻塞性疾病的基礎(chǔ)上肺大泡破裂。特別對(duì)于高齡COPD患者，肺功能均受到較大損害，多合并有呼吸衰竭以及其他循環(huán)、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患，一旦出現(xiàn)氣胸，易出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道癥狀，如果病情得不到緩解，可很快出現(xiàn)心肺功能衰竭[1，2]。此外，因患者呈彌漫性肺氣腫樣改變、肺質(zhì)量差，且多伴有局限性胸膜粘連，胸腔閉式引流后也極易復(fù)發(fā)或持續(xù)漏氣，出現(xiàn)頑固性難治性氣胸，是臨床治療的難點(diǎn)。本文高齡患者中有近一半（43%）病例出現(xiàn)過3次以上的氣胸發(fā)作。

胸腔鏡手術(shù)是處理高齡COPD合并頑固性氣胸的有效方法之一[7-9]，其手術(shù)適應(yīng)證意見尚未統(tǒng)一[4，10]，麻醉方法包括傳統(tǒng)氣管插管麻醉、保留自主呼吸喉罩麻醉，手術(shù)切口選擇也有多種，包括單孔、兩孔或多孔操作[2，11-14]。最常用的手術(shù)方法是采用腔鏡下直線切割器切除/縫合肺大皰、局限性肺氣腫，該術(shù)式有效地消除了肺大皰破裂的基礎(chǔ)、減少了無效肺通氣，類似于肺減容手術(shù)，理論上可以使高齡COPD合并頑固性氣胸患者呼吸功能獲益[5，15-17]。然而，該方法的弊端在于因?yàn)榇祟惢颊叻谓M織質(zhì)量通常較差，常出現(xiàn)切緣和縫合針眼持續(xù)漏氣，且修補(bǔ)困難，經(jīng)久不愈，術(shù)后肺漏氣較多且?guī)Ч軙r(shí)間較長(zhǎng)，甚至因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)相反的結(jié)果[18，19]。

權(quán)衡合并多種基礎(chǔ)疾病的高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后獲益的問題，胸腔鏡下單純行胸膜固定是另外一種選擇。實(shí)行胸腔鏡下單純行胸膜固定方法很多，可使用包括高滲葡萄糖、滑石粉懸濁液等藥物、甚至自體血等以誘發(fā)無菌或變態(tài)反應(yīng)的胸膜炎，加快胸膜粘連程度以阻止漏氣[20-23]。實(shí)施單純胸腔鏡下胸膜固定的機(jī)制在于：高齡合并COPD患者肺大皰多發(fā)或呈彌漫性改變，難以徹底手術(shù)切除；術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)漏氣難以達(dá)到預(yù)期效果；此外，常合并多種基礎(chǔ)疾病，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。單純胸膜固定，就是最大限度地促使臟層和壁層胸膜粘連，封閉胸膜腔，消除氣胸發(fā)生的解剖基礎(chǔ)。相對(duì)而言，胸腔鏡下單純胸膜固定手術(shù)時(shí)間、難度及創(chuàng)傷相對(duì)較小，術(shù)后因切緣持續(xù)漏氣風(fēng)險(xiǎn)降低。與內(nèi)科經(jīng)胸腔閉式引流管注入粘連劑進(jìn)行胸膜固定比較，其優(yōu)勢(shì)在于可以部分松解局部粘連，直視下可予以胸膜粘連確切。但這種術(shù)式從某種意義上說也是一種姑息性的手術(shù)，其根本目的在于解決高齡患者頑固性氣胸的漏氣問題，對(duì)于改善患者肺功能及肺通氣/血流比失衡等基礎(chǔ)肺疾病可能無直接獲益，且復(fù)發(fā)幾率大于肺大泡切除[24，25]，也有同行持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為胸膜固定并不會(huì)降低氣胸的復(fù)發(fā)率[26]。本文38例75歲以上COPD合并頑固性氣胸患者實(shí)施胸腔鏡下單純胸膜固定，其復(fù)發(fā)率為15.79%，且大部分復(fù)發(fā)病例均予以胸腔穿刺或引流后緩解，充分考慮術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后恢復(fù)情況，復(fù)發(fā)率在完全可接受范圍之內(nèi)。與胸腔鏡下肺大泡切除治療COPD合并頑固性氣胸高齡患者近期療效比較，單純行胸腔鏡下胸膜固定組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后持續(xù)漏氣情況更優(yōu)，而術(shù)后復(fù)發(fā)情況高于肺大泡切除組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，對(duì)于高齡COPD并頑固性氣胸患者，胸腔鏡下單純胸膜固定術(shù)安全、有效，是一種可行的外科處理方法。

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（收稿日期：2016-11-08）