羅蓉　李麟　吳建成　黃春泉　梁妙興　鐘培聯(lián)

[摘要] 目的 了解前列腺穿刺引導(dǎo)器穿刺活檢標(biāo)本與前列腺全切標(biāo)本Gleason分級相關(guān)性。 方法 收集69例經(jīng)前列腺穿刺引導(dǎo)器穿刺活檢確診為前列腺癌患者的臨床資料，對比26例接受前列腺根治術(shù)的Gleason評分與穿刺標(biāo)本Gleason評分的符合情況。 結(jié)果 69例確診患者中，35例非手術(shù)治療，8例轉(zhuǎn)院或失訪，26例接受前列腺根治術(shù)，穿刺標(biāo)本與根治術(shù)Gleason評分相比，一致17例（65.4%），升級4例（15.4%），降級5例（19.2%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 前列腺穿刺引導(dǎo)器穿刺活檢Gleason評分與根治標(biāo)本Gleason評分具有較好的一致性。經(jīng)前列腺穿刺引導(dǎo)器穿刺活檢標(biāo)本Gleason評分對臨床治療方案的選擇和預(yù)后判斷具有重要參考價值。

[關(guān)鍵詞] 前列腺癌；穿刺活檢；根治術(shù)；Gleason評分

[中圖分類號] R737.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）01-0011-04

近年來，我國前列腺癌的發(fā)病率呈明顯持續(xù)增長的趨勢，位于男性惡性腫瘤的第六位，前列腺癌正成為嚴(yán)重影響我國男性健康的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。隨著血PSA水平篩查的廣泛應(yīng)用，越來越多的患者需要行前列腺穿刺活檢明確診斷及Gleason分級[2]，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺（TRUS）活檢是目前公認(rèn)和成熟的穿刺技術(shù)[3]，但具體操作方法不盡相同，穿刺標(biāo)本Gleason評分與根治標(biāo)本Gleason評分的偏差也普遍存在[4]，臨床醫(yī)生常為此感到困惑。本文對26例經(jīng)前列腺穿刺引導(dǎo)器穿刺活檢標(biāo)本Gleason評分與對應(yīng)根治標(biāo)本Gleason評分進(jìn)行對比，分析穿刺方法和Gleason評分標(biāo)準(zhǔn)對Gleason評分的影響，了解前列腺穿刺引導(dǎo)器引導(dǎo)下穿刺活檢Gleason評分對治療方案的參考價值和臨床意義。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年4月～2016年4月莞城醫(yī)院、康華醫(yī)院前列腺穿刺引導(dǎo)器穿刺活檢標(biāo)本，顯微鏡觀察及免疫組織化學(xué)染色確診為前列腺癌69例。其中接受腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)26例，年齡62～86歲，中位年齡73歲。治療前血清PSA水平5.01～126.85 ng/mL，中位水平21.02 ng/mL。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 均采用自行研發(fā)的前列腺穿刺引導(dǎo)器經(jīng)B超引導(dǎo)直腸穿刺。穿刺篩選條件：①血清PSA值>10 ng/mL或PSA值處于灰區(qū)之間（4.0～10 ng/mL）；②觸診有明顯結(jié)節(jié)；③超聲等輔助檢查提示前列腺占位性病變。常規(guī)3 d腸道準(zhǔn)備并口服3 d抗生素，穿刺時取左側(cè)臥位，根據(jù)影像學(xué)資料和臨床評估，結(jié)合患者前列腺體積，分別選用8+X針和10+X針模板進(jìn)行穿刺，其中穿刺數(shù)量8+X針9例，10+X針17例，其中X為1～3針。

1.2.2 病理診斷及Gleason評分 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，穿刺標(biāo)本獨(dú)立包埋切片，根治標(biāo)本按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊》和參考相關(guān)文獻(xiàn)全器官系統(tǒng)化取材[5]，常規(guī)HE染色。鏡下觀察根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)紊亂、細(xì)胞核的異型性、胞質(zhì)的改變、腔內(nèi)特點(diǎn)、分泌細(xì)胞出現(xiàn)明顯核仁、基底細(xì)胞消失、浸潤現(xiàn)象等進(jìn)行綜合判斷[6]。腺體結(jié)構(gòu)異常和紊亂不僅是前列腺癌診斷的要點(diǎn)，也是Gleason分級的重要依據(jù)[6]。腺體表現(xiàn)為單一細(xì)胞，腺腔形狀大小不一、小腺體增多、密集，出現(xiàn)篩狀、實(shí)體等。突出的核仁，胞質(zhì)淡染-透明或嗜雙性；腔內(nèi)類晶體或無定形分泌物增多。神經(jīng)浸潤、黏液樣纖維組織形成、出現(xiàn)腎小球樣結(jié)構(gòu)是前列腺癌的特異性特點(diǎn)。所有穿刺疑癌標(biāo)本做免疫組化染色5項(xiàng)，P63、34βE12、P504s、PSA、Ki67。前列腺癌表現(xiàn)為腺泡細(xì)胞PSA、P504s陽性表達(dá)，P63、34βE12顯示基底細(xì)胞消失，Ki67活性指數(shù)不一。所有病例由2名病理醫(yī)師進(jìn)行診斷和Gleason評分，評分標(biāo)準(zhǔn)采用2005年國際泌尿病理協(xié)會（ISUP）修訂標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合近年來的文獻(xiàn)共識[7-9]。穿刺標(biāo)本具體如下：①3級僅包括形成良好的單個腺體和分支狀腺體；②4級含所有篩狀腺體和形成不良、融合和境界不清的腺體；③無腺樣分化，實(shí)性片狀、索狀或單個細(xì)胞，伴或不伴粉刺樣壞死的實(shí)性巢狀均屬于5級[10]。病理診斷包括Gleason評分、穿刺針數(shù)、陽性針數(shù)和免疫組化結(jié)果；根治標(biāo)本病理診斷包括標(biāo)本類型、Gleason評分、切緣情況、神經(jīng)、脈管浸潤、周圍組織浸潤等。由于前列腺沒有真正的解剖結(jié)構(gòu)上的包膜，過去被稱為“前列腺包膜侵犯”定義為前列腺腫瘤累及前列腺外，“精囊腺侵犯”定義為腫瘤侵犯精囊腺肌層[11]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對26例接受前列腺根治術(shù)標(biāo)本的Gleason評分與穿刺標(biāo)本Gleason評分一致性進(jìn)行分析，根據(jù)術(shù)前術(shù)后評分比較分為評分一致、降級（穿刺偏高）、升級（穿刺偏低）3組，組間比較用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)前列腺穿刺引導(dǎo)器穿刺活檢確診為前列腺癌69例，Gleason評分5～10分，其中5～6分9例，7分38例，8～10分22例。等待觀察6例；行內(nèi)分泌治療21例；放療、內(nèi)照射及消融7例；家屬要求放棄治療1例；轉(zhuǎn)院失訪8例；行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)26例。26例中臨床病理分期

3 討論

前列腺癌的治療包括觀察等待、前列腺根治術(shù)、內(nèi)分泌治療、放療、化療等，具體治療方法的選擇根據(jù)患者年齡、腫瘤分級、分期而定。對于早期局限性前列腺癌，即術(shù)前評估腫瘤分期在cT2以內(nèi)無轉(zhuǎn)移病灶的患者，行腹腔鏡下前列腺根治術(shù)是首選方案，患者可獲得長期生存[12]。術(shù)前先行前列腺穿刺，以獲得明確的病理診斷和臨床分期是當(dāng)下前列腺癌治療的共識，常用的前列腺穿刺活檢有手指引導(dǎo)穿刺活檢、經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)經(jīng)直腸穿刺活檢、經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢和經(jīng)尿道前列腺穿刺活檢等方法[13]。但臨床工作中始終存在活檢組織和根治標(biāo)本Gleason評分不一致的情況，如何制定一個最優(yōu)化的穿刺方案，提升前列腺穿刺活檢的準(zhǔn)確性和陽性率，提高穿刺標(biāo)本與根治標(biāo)本Gleason評分的一致性，仍然是目前研究的熱點(diǎn)。

本組患者均在超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢的基礎(chǔ)上采用自行研制的前列腺穿刺引導(dǎo)器模板進(jìn)行定位穿刺，可選8針或10針模板。為了彌補(bǔ)對前列腺前部取材不足，對超聲和指檢有可疑時，增加穿刺點(diǎn)數(shù)1～3針，即每位患者有相對固定的針數(shù)、分布和穿刺深度，由于模板固定了針間距，不容易發(fā)生偏離，穿刺時受人為影響較少，取得的標(biāo)本條數(shù)和長度容易滿足病理診斷需要。26例標(biāo)本中，平均穿刺標(biāo)本的數(shù)量為11條，平均長度為1.8 cm，平均陽性條數(shù)為3條。其中單針陽性1例，Gleason評分3+3=6分，與根治術(shù)后Gleason評分相同。26例患者中均未出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、尿潴留及前列腺感染等。個別出現(xiàn)短暫或一次性血尿或腸道出血。查閱資料，本穿刺方法相對于目前過多的重視穿刺針數(shù)，不斷增加穿刺點(diǎn)數(shù)來提高前列腺穿刺的陽性率來講[14，15]，可以減少大面積穿刺造成的損傷、減少操作時間、減少費(fèi)用、不需要麻醉、穿刺方向穩(wěn)定、不容易偏離、患者痛苦少、并發(fā)癥少。穿刺標(biāo)本規(guī)則、整齊，容易進(jìn)行病理切片制作及病理診斷和Gleason分級。

Gleason分級與生物學(xué)行為和預(yù)后關(guān)聯(lián)良好，是目前廣泛采用的前列腺組織學(xué)分級系統(tǒng)，該系統(tǒng)在過去幾十年里歷經(jīng)多次修改，特別是2005年國際泌尿病理協(xié)會（ISUP）對Gleason分級系統(tǒng)做了較大修正和完善[16]。國內(nèi)病理醫(yī)師對Gleason分級系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，不同病理醫(yī)師的Gleason評分會有差異，這是導(dǎo)致Gleason評分級別不同以及穿刺標(biāo)本與根治標(biāo)本符合率不同的原因之一。文獻(xiàn)建議病理醫(yī)師必須通過ISUP版Gleason分級評分標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)培訓(xùn)[17，18]，修改后的標(biāo)準(zhǔn)和近年來最新建議使得Gleason分值有所改變，不同標(biāo)本類型有不同的評分標(biāo)準(zhǔn)和報告原則，尤其是穿刺標(biāo)本的Gleason評分。當(dāng)切片中有兩種腫瘤成分時，Gleason評分=主要生長方式+次要生長方式；若有三種成分，且最少成分為最高級別時， Gleason評分=主要級別生長方式+最高級別生長方式，若最少第三種成分非最高級別則忽略不計[7]。根治標(biāo)本Gleason評分仍然依據(jù)主要結(jié)構(gòu)和次要結(jié)構(gòu)成分，所有篩狀結(jié)構(gòu)都定為4級[8]。具有第三種結(jié)構(gòu)類型且最高級別成分?jǐn)?shù)量最少時在備注中說明，因?yàn)樽罡呒墑e對臨床預(yù)后有重要意義。上述標(biāo)準(zhǔn)適合于絕大部分前列腺癌，即經(jīng)典的腺泡型腺癌，一些變異亞型如印戒細(xì)胞癌、肉瘤樣癌歸5級；導(dǎo)管腺癌、黏液性腺癌、腎小球樣癌歸為4級；泡沫型、假增生性、萎縮性腺癌歸于3級等。其他特殊類型的癌如小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、移行細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、腺鱗癌等不進(jìn)行Gleason分級和評分。本組病例由兩名病理醫(yī)師對26例根治手術(shù)的穿刺標(biāo)本和根治標(biāo)本全部進(jìn)行復(fù)檢，采用ISUP修訂標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行5級10分Gleason評分，26例根治手術(shù)標(biāo)本Gleason評分與穿刺標(biāo)本相比，相同占65.4%（17例），穿刺偏高占19.2%（5例），穿刺偏低占15.4%（4例），均在WHO 參考標(biāo)準(zhǔn)28.2%～67.9%、5.2%～32.2%、24.5%～60%對應(yīng)的范圍內(nèi)[19]，穿刺標(biāo)本Gleason評分與切除標(biāo)本Gleason評分有顯著相關(guān)性。大部分研究表明，穿刺標(biāo)本與根治標(biāo)本評分偏差主要為評分偏低，原因可能為穿刺標(biāo)本有限，難以做出準(zhǔn)確分級；穿刺標(biāo)本部位局限，可能遺漏高級別癌組織區(qū)域；病理醫(yī)師低估穿刺活檢Gleason評分的主觀傾向性等[20]。本組研究發(fā)現(xiàn)，活檢標(biāo)本與根治標(biāo)本Gleason評分的偏差相比，評分偏高大于評分偏低，分別為19.2%（5例）和15.4%（4例）。分析原因可能有以下影響因素，①穿刺方法。本組病例通過引導(dǎo)器模板進(jìn)行穿刺操作，對針數(shù)、分布和穿刺深度相對標(biāo)準(zhǔn)和固定，最大限度克服操作時人為影響因素，容易取得滿意的病理標(biāo)本。同時，X針的設(shè)置，滿足個體化穿刺的需要和減少遺漏的可能性。②穿刺標(biāo)本Gleason評分的變化。經(jīng)過培訓(xùn)，本組病理醫(yī)師均按照ISUP修訂版Gleason評分標(biāo)準(zhǔn)及最新建議進(jìn)行分級，使Gleason分值有所改變。一是活檢標(biāo)本不做Gleason 2～5的評分，即穿刺標(biāo)本分級起點(diǎn)為3級。本組穿刺偏高的5例中，1例由3+3=6分，根治后評分降為3+2=5，分析原因，在穿刺標(biāo)本中，除了有3級結(jié)構(gòu)外，另有少量邊界比較清楚的小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)由腫瘤性腺體構(gòu)成，腺體保持獨(dú)立，腺體之間距離增寬，按照舊的評分標(biāo)準(zhǔn)可能評為2級，但新的標(biāo)準(zhǔn)將類似1或2級結(jié)構(gòu)按3級評分，因此3+2=5或2+3=5的評分均變成3+3=6，提高了穿刺標(biāo)本Gleason分值。而根治后的標(biāo)本更多更全面，容易識別真正的2級腫瘤結(jié)節(jié)，導(dǎo)致最后Gleason評分變成3+2=5分。二是穿刺活檢中有三種成分時，面積最少的最高級別成為次要成分，忽略了面積位于第二的低分值結(jié)構(gòu)，本組穿刺標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)第三種結(jié)構(gòu)。三是在判斷3級和4級標(biāo)準(zhǔn)方面發(fā)生的改變導(dǎo)致Gleason分級的升高或評分增加，具體表現(xiàn)在對3級定義嚴(yán)格的限制和對4級范圍的擴(kuò)展，如管腔形成不良的腺管和邊界光滑的大篩孔狀腺管定義為4級等，以前最為多見的Gleason類型3的前列腺癌，現(xiàn)變得比4級少[9]。本組病例中2例穿刺標(biāo)本由4+3=7分，根治后降到3+4=7分可能與此有關(guān)。以前認(rèn)為，Gleason評分結(jié)果只要總分相同，不管其如何組成，其預(yù)后都是相似的，但目前認(rèn)為4+3=7的預(yù)后要差于3+4=7，因此相對于根治標(biāo)本的3+4=7分，穿刺標(biāo)本4+3=7為評分偏高。③穿刺本身的局限性。由于穿刺活檢的組織有限，對多灶性分布的癌組織低分值部分恰好未被穿到。如1例穿刺4+4=8分，根治后評分為 4+3=7。④病例偏少的影響。穿刺標(biāo)本與根治標(biāo)本Gleason評分不一致共9例，穿刺偏高5例，其中2例由3+3=6分到3+2=5分，2例由4+3=7分到3+4=7分，1例由4+4=8分到4+3=7分。而穿刺偏低4例，僅比偏高少1例，尚不能真正說明新的評分標(biāo)準(zhǔn)穿刺評分偏高大于評分偏低，待有更多的病例進(jìn)一步研究比較。本組26例患者隨訪9例均存活。前列腺穿刺引導(dǎo)器穿刺標(biāo)本Gleason評分與根治標(biāo)本Gleason評分有較好的關(guān)聯(lián)性，Gleason分級系統(tǒng)仍然是前列腺癌的重要預(yù)后指標(biāo)之一，但穿刺評分偏高或偏低依然存在，病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生應(yīng)該充分了解可能的影響因素，結(jié)合具體病例，制定出合理的治療和隨訪方案[21]。

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（收稿日期：2016-09-04）