劉炳光， 曹滿瑞， 張玉霞， 張方璟， 高俊文， 朱志軍

·腹部影像學(xué)·

不同類型剖宮產(chǎn)切口妊娠MRI特征及比較

劉炳光， 曹滿瑞， 張玉霞， 張方璟， 高俊文， 朱志軍

目的：探討剖宮產(chǎn)切口妊娠(CSP)的MRI表現(xiàn)并比較CSP兩種類型的影像特征、治療手段及臨床結(jié)局。方法：經(jīng)臨床確診CSP 27例，回顧性分析MRI影像及臨床資料，比較CSP兩種類型的影像特征、治療手段及臨床結(jié)局。結(jié)果：CSP的MRI表現(xiàn)為妊娠物種植在瘢痕處。孕囊著床處瘢痕最薄厚度為(3.2±1.7) mm。孕囊與疤痕接觸面的長度為(21.4±10.0) mm。孕囊大小為(567.1±261.4) mm2。孕囊周圍血供豐富16例。外生型16例，內(nèi)生型11例。外生型及內(nèi)生型在孕囊著床處疤痕最薄厚度、孕囊與疤痕接觸面的長度、孕囊大小、孕囊周圍血供方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩種類型在行子宮動脈化療栓塞例數(shù)及清宮術(shù)中出血量方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：CSP有特征性MRI表現(xiàn)。外生型及內(nèi)生型影像特征、治療手段及臨床結(jié)局不同，MRI能指導(dǎo)臨床個體化治療。

剖宮產(chǎn)切口妊娠； 妊娠，異位； 磁共振成像； 診斷

剖宮產(chǎn)切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊、胚胎著床于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，以往認(rèn)為是罕見的異位妊娠。但近幾年剖宮產(chǎn)率不斷上升，CSP發(fā)病率呈上升趨勢，成為臨床常見的處理棘手的問題。CSP誤診漏診后行清宮往往導(dǎo)致大出血、休克、子宮切除等嚴(yán)重后果[1-2]。早期明確診斷是治療CSP的關(guān)鍵，提供詳盡的診斷信息能指導(dǎo)臨床個體化治療。本文通過分析CSP的MRI影像表現(xiàn)及對兩種類型的CSP影像特征進(jìn)行比較，旨在提高CSP的MRI影像學(xué)診斷，指導(dǎo)臨床個體化治療。

材料及方法

1.臨床資料

2013年1月-2015年8月在本院行MRI檢查的CSP患者27例。所有患者因超聲懷疑CSP而進(jìn)一步MRI檢查，后行子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)或MTX全身化療聯(lián)合清宮術(shù)治療，清宮術(shù)后行病理檢查。27例患者年齡25～40歲，平均(32.4±4.4)歲，停經(jīng)時間為40～76天，平均(52.5±10.5)天。均有剖宮產(chǎn)史，其中經(jīng)腹腔切口25例，經(jīng)腹膜外切口2例；剖宮產(chǎn)1次16例，2次8例，3次3例。末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠10～89個月，平均(42.9±21.6)個月。19例為少量陰道出血，出血時間3～9天，平均(5.6±2.1)天，2例為大出血(出血量>300 mL/d)。6例無陰道出血，僅為輕微下腹痛或無癥狀。所有患者血β～HCG明顯升高，1780～32000 IU/L。超聲均提示孕囊或不均勻回聲團(tuán)塊位于子宮峽部前壁瘢痕處。

表1 兩種類型的CSP磁共振表現(xiàn)及治療手段、結(jié)局比較

注：*為t值，**為修正t值。

2.檢查設(shè)備及方法

采用Philips Achieva Nova Dual 1.5T MR掃描儀，6通道相控陣體部線圈進(jìn)行掃描。平掃行盆腔橫軸面T1WI、T2WI及T2WI脂肪抑制掃描，矢狀面及冠狀面T2WI掃描。增強(qiáng)掃描行橫軸面、矢狀面及冠狀面T1WI掃描。掃描序列及參數(shù)：快速自旋回波(TSE)T1WI序列 TR 1150 ms，TE 14 ms，回波鏈數(shù)5；TSE T2WI序列 TR 3500 ms，TE 80 ms，回波鏈數(shù)20；脂肪抑制采用SPAIR技術(shù)。對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體重，經(jīng)肘靜脈注入，流率2.0 mL/s。所有序列掃描層厚為5 mm，無間隔掃描；矩陣為256×256。

3.圖像分析

由有5年以上MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的高級職稱醫(yī)師采用雙盲法分析MRI圖像的6項(xiàng)指標(biāo)。①CSP類型：根據(jù)孕囊種植深度及生長方向分為兩型[2]。內(nèi)生型：孕囊種植在疤痕表面，向子宮峽部和宮腔內(nèi)生長；外生型：孕囊深植在疤痕內(nèi)，向子宮肌層生長甚至突破漿膜層。②孕囊著床處瘢痕最薄厚度。③孕囊與瘢痕接觸面的長度。④孕囊大?。涸心议L度及寬度的最大徑乘積。⑤孕囊類型：分為囊狀孕囊，包塊型孕囊。⑥血供情況。血供豐富：孕囊周圍見豐富血管流空影，增強(qiáng)孕囊強(qiáng)化明顯；乏血供：孕囊周圍無血管流空影，增強(qiáng)孕囊輕度強(qiáng)化。②～④數(shù)值在矢狀面測量，測量3次，取平均值(圖1)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，其中清宮術(shù)中出血量兩組數(shù)據(jù)方差不滿足齊性，比較采用修正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率計(jì)算。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.CSP的MRI表現(xiàn)

CSP的MRI表現(xiàn)為妊娠物種植在子宮前壁瘢痕處。孕囊類型及大?。耗覡钤心?0例，呈類圓形、啞鈴形及淚滴形。表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，增強(qiáng)呈環(huán)形薄壁強(qiáng)化，其中6例出現(xiàn)環(huán)內(nèi)豆芽狀強(qiáng)化(圖2a、2b)；包塊型孕囊17例，呈圓形、橢圓形。表現(xiàn)為T1WI等、低信號，其中3例出現(xiàn)高信號的出血灶，T2WI呈高信號為主的混雜信號。增強(qiáng)掃描呈環(huán)形厚壁、斑片狀強(qiáng)化(圖3a、3b)。孕囊大小198～1098 mm2，平均為(567.1±261.4) mm2。孕囊與瘢痕關(guān)系：瘢痕均位于子宮下段前壁，MRI矢狀面均能顯示，在T1WI及T2WI上呈橫形低信號。孕囊著床處疤痕最薄厚度為1.1～7.1 mm，平均為(3.2±1.7) mm。孕囊與瘢痕接觸面的長度為4～41 mm，平均為(21.4±10.0) mm。血供及CSP類型：富血供16例(圖4)，乏血供11例。27例CSP中外生型16例，內(nèi)生型11例。

2.治療及病理

治療方法三種。采用超聲引導(dǎo)下清宮2例；MTX全身化療后行超聲引導(dǎo)下清宮7例；子宮動脈化療栓塞后行超聲引導(dǎo)下清宮18例，其中，孕囊植入較深或突入腹腔而清宮困難，加用腹腔鏡監(jiān)測，瘢痕修補(bǔ)1例。清宮術(shù)中出血量為5～1100 mL，平均(94.1±215.0) mL。其中2例外生型CSP術(shù)中出血量為1100 mL及380 mL。術(shù)后恢復(fù)滿意24例，3例因超聲復(fù)查有包塊，陰道持續(xù)出血行二次清宮。21例患者HCG在術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)正常，6例患者HCG在2～4個月恢復(fù)正常。清宮術(shù)后病理結(jié)果均為絨毛、脫膜或胎盤組織(圖3c)。

3.外生型和內(nèi)生型CSP的MRI表現(xiàn)及治療手段、結(jié)局比較

外生型與內(nèi)生型CSP相比，瘢痕厚度更小、孕囊與瘢痕接觸面的長度更大、孕囊大小更小、血供更豐富，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；孕囊類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩種類型的CSP治療手段及結(jié)局比較，外生型行子宮動脈化療栓塞的例數(shù)更多，清宮術(shù)中出血量更大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

討 論

CSP依據(jù)妊娠在瘢痕處生長形式不同分為兩種類型。內(nèi)生型可發(fā)展為活產(chǎn)，但植入部位大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床不建議保胎，需盡早清除妊娠物。外生型在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血，病情多變，治療棘手[2]。兩種類型的CSP治療手段不同，臨床結(jié)局也不同。本研究對兩種類型的治療手段及臨床結(jié)局比較發(fā)現(xiàn)，外生型更多采用子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療，且清宮術(shù)中出血量較內(nèi)生型多，更容易發(fā)生大出血。盡管目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南，但早期明確診斷，盡早清除妊娠物，修復(fù)損傷的瘢痕是治療原則[3]。臨床實(shí)踐中則更強(qiáng)調(diào)個體化治療[4]。這離不開對CSP充分的術(shù)前評估，也對影像診斷提出更高要求。因此，本研究擬通過分析CSP的MRI影像特征并進(jìn)行比較，為臨床個體化治療提供更全面、詳盡的診斷信息。

圖1 T2WI矢狀面測量圖，黑實(shí)線長度為疤痕最薄處厚度；黑虛線長度為孕囊與疤痕接觸面長度；白實(shí)線長度為孕囊長徑，白虛線為孕囊寬徑，兩者乘積為孕囊大小。

圖2 女，32歲，內(nèi)生型CSP。a) T2WI示囊狀孕囊位于瘢痕處，向?qū)m腔內(nèi)生長； b) T1WI增強(qiáng)示病灶呈環(huán)形輕度強(qiáng)化。 圖3 女，29歲，外生型CSP。a) T2WI示包塊型孕囊位于瘢痕深部，向肌層生長； b) T1WI增強(qiáng)示病灶不均勻強(qiáng)化； c) 病理片鏡下示絨毛及脫膜組織(×100，HE)。 圖4 女，34歲，外生型CSP，T2WI冠狀面示孕囊周圍多發(fā)血管流空影。

超聲已成為CSP的主要診斷方式。診斷符合率可達(dá)到88.6%，同時超聲已建立了CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并能初步判斷CSP的類型，指導(dǎo)臨床治療[5-7]。但隨著臨床治療手段的多樣化，以及保守治療的推廣，臨床上急需在治療前進(jìn)行全面的評估。瘢痕的厚度、孕囊與瘢痕的關(guān)系、孕囊周圍血供情況是重要的影像信息[8]。這些信息可幫助醫(yī)師確定能否保守藥物治療，或者采用更少外科創(chuàng)傷的子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)[9]。MR有良好的軟組織分辨力、大視野觀察等優(yōu)點(diǎn)，能更準(zhǔn)確的掌握這些重要信息。因此，Huang等[10]提出，MRI可成為CSP的常規(guī)檢查手段，其意義在于更準(zhǔn)確的診斷，有利于個體化治療。

CSP有特征性的MRI表現(xiàn)：妊娠物種植于子宮前壁疤痕處。妊娠物可為囊狀孕囊或混合包塊。囊狀孕囊邊界清晰，囊內(nèi)有時見出血。囊壁有強(qiáng)化，部分囊內(nèi)可見斑片狀或豆芽狀實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化，其可能為胚胎或絨毛。混合包塊邊界模糊，與肌層分界欠清。增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則性強(qiáng)化，考慮囊內(nèi)可能混有絨毛，蛻膜組織及血凝塊。混合包塊多由不全流產(chǎn)或清宮不全造成[11-12]。混合包塊有時需與不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等鑒別，仔細(xì)分析瘢痕與包塊的關(guān)系可以明確診斷。

MRI除了能對CSP做出明確診斷，還能獲得更多的重要信息。子宮瘢痕的厚度能反映瘢痕的損傷程度及提示子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)瘢痕厚度<2 mm時，清宮時極易發(fā)生大出血及子宮破裂，臨床治療需特別謹(jǐn)慎[4，13]。外生型的瘢痕厚度平均為2 mm左右，且有56.3%(9/16)的病例小于2 mm，提示外生型的CSP治療手段需更為積極，臨床上多采用子宮動脈栓塞術(shù)后宮腹腔鏡下孕囊摘除術(shù)加瘢痕修補(bǔ)術(shù)，最大限度減少子宮破裂，保存患者生育能力。內(nèi)生型的瘢痕厚度平均達(dá)4.55 mm，且沒有病例瘢痕厚度<2 mm。因此，內(nèi)生型的治療相對簡單，療效也較好，多采用MTX化療聯(lián)合清宮或子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮治療。孕囊與瘢痕的關(guān)系表現(xiàn)為孕囊與瘢痕接觸面的面積。接觸面積越大，絨毛植入肌層的概率越高，孕囊從瘢痕處剝離的難度越大，子宮出血或破裂的風(fēng)險(xiǎn)也增大。妊娠與瘢痕接觸面面積外生型明顯高于內(nèi)生型，進(jìn)一步說明外生型的臨床風(fēng)險(xiǎn)明顯高于內(nèi)生型。孕囊周圍血供情況能影響子宮動脈栓塞術(shù)的栓塞材料的選擇和用量，也能影響清宮術(shù)的出血量，是術(shù)前重要的參考信息[13-15]。本研究表明，外生型孕囊周圍血供明顯較內(nèi)生型豐富，這可能是外生型的孕囊與子宮瘢痕及肌層接觸的面積更大，促使新生血管形成更豐富。但外生型孕囊的體積明顯小于內(nèi)生型，這是由于外生型孕囊在肌層內(nèi)生長受限造成的。

本研究僅對CSP的MRI影像特征進(jìn)行描述，同時對外生型和內(nèi)生型的影像特征、治療手段及結(jié)局進(jìn)行比較，得出兩種類型的的MRI影像特征、治療方式及臨床療效是不同的。但仍未深入探討這些信息是如何影響治療方式的，其與臨床療效的相關(guān)性也仍有待研究。

總之，CSP有特征性的MRI表現(xiàn)。內(nèi)生型及外生型影像特征明顯不同，MRI不僅能明確診斷，還能提供子宮瘢痕的厚度、孕囊與疤痕的關(guān)系，孕囊周圍血供情況等重要信息，在臨床個體化治療的術(shù)前評估有重要臨床價值，是CSP術(shù)前檢查的重要手段。

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Study and comparison of the MRI features in different types of cesarean scar pregnancy

LIU Bing-guang，CAO Man-rui，ZHANG Yu-xia，et al.

Department of Radiology，the Affiliated Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital of Southern Medical University，Shenzhen 518028，China

rObjective:To study the MRI features of different types of cesarean scar pregnancy (CSP) and to compare their MRI features,treatment and clinical outcome.Methods:The MRI and clinical materials of 27 women with clinically diagnosed CSP were analyzed retrospectively.The MRI features, treatment and clinical outcome of two types of CSP were compared.Results:The MRI feature of CSP was gestational sac (GS) embedded in cesarean section scar (CSS).The minimum thickness of the CSS of nidation was (3.2±1.7)mm.The length of CSS in contact with GS was (21.4±10.0)mm.The size of GS was (567.1±261.4)mm2.16 cases had rich blood supply in the surrounding of GS.There were exogenous type (16 cases) and endogenous type (11 cases).Significant statistical difference between exogenous type and endogenous type were existed in the minimum thickness of the nidation at CSS,the maximum length of CSS in contact with GS,the size of GS and the surrounding blood supply (allP<0.05).The number of patients performing uterine artery chemo-embolization and the volume of hemorrhage during curettage in these two types of CSP also showed statistical difference (P<0.05).Conclusion:Characteristic MRI findings of CSP could be assessed.The imaging features,treatment and clinical outcome of exogeneous and endogeneous type of CSP varied,MRI provides helpful guidance for individual treatment.

Cesarean scar pregnancy; Pregnancy，ectopic; Magnetic resonance imaging; Diagnosis

518028 廣東，南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院放射科(劉炳光、曹滿瑞、張方璟、高俊文、朱志軍)，婦科(張玉霞)

劉炳光(1980-)，男，廣東惠來人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科影像診斷及介入治療工作。

曹滿瑞，E-mail：caomanrui@163.com

R445.2； R714.2

A

1000-0313(2017)03-0275-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.03.015

2016-02-01)