王貝

臨床上分葉狀胎盤(pán)較少見(jiàn)，對(duì)此病缺乏重視，胎兒娩出后可能造成胎盤(pán)殘留、嵌頓、產(chǎn)后出血等。對(duì)于產(chǎn)前檢查懷疑分葉狀胎盤(pán)者，需提前做好防范準(zhǔn)備，以減少?lài)a(chǎn)期產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥。本文通過(guò)對(duì)4例在本院產(chǎn)檢分娩并于產(chǎn)后確診為妊娠合并分葉狀胎盤(pán)的病例進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床意義。

病歷資料

例1 孕婦26歲，孕2產(chǎn)0，因“停經(jīng)41周”入院。孕30+周B超示分葉狀胎盤(pán)可能(胎盤(pán)大部分位于左前壁，小部分位于左后壁，臍蒂位于前壁胎盤(pán)處)。入院后陰道分娩一活男嬰，出生體重3 200 g，產(chǎn)后胎盤(pán)、胎膜娩出完整，胎盤(pán)呈分葉狀(2葉)，大葉不規(guī)則形，13 cm×15 cm×2 cm，小葉呈圓形9 cm×9 cm×2 cm，臍帶附著于大葉中央處，臍血管延伸至小葉。胎盤(pán)娩出后陰道出血多，立即予按摩子宮，開(kāi)放靜脈、卡前列氨丁三醇250 ug宮頸注射，縮宮素加入靜點(diǎn)促子宮收縮治療。產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h共出血550 ml，產(chǎn)后3日出院。

例2 孕婦29歲，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)39+5周，陣發(fā)性下腹痛2 h”入院。孕期及產(chǎn)前彩超未提及胎盤(pán)異常。入院后陰道分娩一活男嬰，出生體重3 100 g，產(chǎn)后胎盤(pán)部分娩出，探查未娩出部分胎盤(pán)嵌頓于宮腔內(nèi)，陰道出血400 ml，予手取胎盤(pán)。對(duì)合胎盤(pán)、胎膜完整，胎盤(pán)檢查呈分葉狀(2葉)，大葉(嵌頓部分)圓形，15 cm×15 cm×2 cm，小葉(自然娩出部分)呈圓形，9 cm×10 cm×2 cm，臍帶附著于大葉近邊緣處(球拍狀)，臍血管延伸至小葉，呈分葉狀。產(chǎn)時(shí)及胎盤(pán)剝離后共出血500 ml，予蔗糖鐵靜點(diǎn)補(bǔ)血、頭孢美唑鈉靜點(diǎn)抗炎、縮宮素及卡前列氨丁三醇促子宮收縮對(duì)癥治療。產(chǎn)后4日出院。

例3 孕婦25歲，孕2產(chǎn)1，因“停經(jīng)39+3周，陰道流液1+h”入院。孕22+周B超提示胎盤(pán)低置狀態(tài)，后復(fù)查未提示異常。產(chǎn)前彩超未超示胎盤(pán)異常。入院后陰道分娩一活男嬰，出生體重3 300 g，產(chǎn)后胎盤(pán)部分娩出，陰道出血750 ml，探查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)粘連，予人工剝離胎盤(pán)。取出后對(duì)合胎盤(pán)、胎膜完整，檢查胎盤(pán)呈分葉狀(2葉)，大葉(人工剝離部分)呈不規(guī)則形狀，大小約16 cm×18 cm×2 cm，小葉(自然剝離部分)呈圓形，大小約10 cm×10 cm×2 cm，臍帶附著于小葉中部，臍血管延伸至大葉(圖1)。產(chǎn)時(shí)及胎盤(pán)剝離后共出血1 000 ml，予蔗糖鐵靜點(diǎn)補(bǔ)血、頭孢美唑鈉靜點(diǎn)抗感染、縮宮素靜點(diǎn)及卡前列氨丁三醇250 ug宮頸注射促子宮收縮對(duì)癥治療。產(chǎn)后因重度貧血(HGB 58 g/L),輸同型紅細(xì)胞懸液2 u治療。產(chǎn)后3日復(fù)查B超提示宮腔及子宮下段低回聲3.7 cm×5.6 cm×4.0 cm，診斷宮腔積血。予產(chǎn)后刮宮，刮出陳舊積血塊25 g，產(chǎn)后4日出院。

例4 孕婦35歲，孕1產(chǎn)0，因“停經(jīng)38周”入院。孕29+周開(kāi)始多次B超提示分葉狀胎盤(pán)(胎盤(pán)大部分位于右前壁，小部分位于右后壁，臍蒂位于前壁胎盤(pán))。入院B超提示宮內(nèi)晚孕，分葉狀胎盤(pán)(圖2)。入院后因高齡初產(chǎn)、試管術(shù)后于腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一活男嬰，出生體重3 900 g，胎盤(pán)胎膜娩出完整，胎盤(pán)檢查呈分葉狀(2葉)，大葉18 cm×18 cm×2 cm，小葉10 cm×10 cm×2 cm，臍帶位于兩葉中部，臍帶血管向兩側(cè)延伸至大小葉(圖3)。術(shù)中出血600 ml，予縮宮素靜點(diǎn)，卡前列氨丁三醇250 ug子宮壁注射促子宮收縮治療后好轉(zhuǎn)。

4例產(chǎn)婦臨床資料見(jiàn)表1。

討論

正常足月產(chǎn)后檢查胎盤(pán)呈圓形、卵圓形，也有呈心形、腎形，在臨床上無(wú)重要意義。但部分胎盤(pán)的異常形態(tài)，如單胎的多葉胎盤(pán)等值得臨床重視。單胎妊娠應(yīng)僅有一個(gè)胎盤(pán)。但當(dāng)孕卵著床后，底蛻膜血管供給障礙，呈局灶狀分布，以后在血管豐富的底蛻膜部位才有葉狀絨毛膜分布，故形成的胎盤(pán)呈多葉狀，也有由血管相連的副胎盤(pán)。最常見(jiàn)的分葉狀胎盤(pán)是分為兩葉。若胎盤(pán)分離不完全，且胎兒血管在未會(huì)合形成臍帶血管前由一葉伸展到另一葉者，稱(chēng)為雙葉胎盤(pán)。偶爾胎盤(pán)可由界限分明的三葉所組成，稱(chēng)三葉胎盤(pán)，但少見(jiàn)[1]。孕期超聲可提示做出診斷，但受到胎盤(pán)位置影響，有可能孕期不能提供明確診斷。本文有兩例產(chǎn)前超聲提示為分葉狀胎盤(pán)，1例孕期曾提示胎盤(pán)低置狀態(tài)，后復(fù)查未提示異常，可能后壁胎盤(pán)為診斷帶來(lái)困難有關(guān)。目前有報(bào)道[2-3]關(guān)于孕期MRI檢查胎盤(pán)準(zhǔn)確性更高。

表1 4例產(chǎn)婦臨床資料

分葉狀胎盤(pán)本身對(duì)分娩方式無(wú)影響，本文4例分葉狀胎盤(pán)，其中1例剖宮產(chǎn)分娩，3例陰道分娩。但這類(lèi)胎盤(pán)面積大，呈分葉狀，形狀不規(guī)則，產(chǎn)后胎盤(pán)剝離娩出時(shí)易造成胎盤(pán)嵌頓影響子宮收縮，胎盤(pán)面積大[4]，容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本文中1例出現(xiàn)胎盤(pán)嵌頓，1例胎盤(pán)粘連，4例均發(fā)生產(chǎn)后出血，其中例4剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒偏大有可能是影響子宮收縮的原因之一。出現(xiàn)胎盤(pán)嵌頓，粘連時(shí)人工剝離、手取胎盤(pán)等侵入性操作、產(chǎn)后出血等增加感染風(fēng)險(xiǎn)。故產(chǎn)前超聲有提示分葉狀胎盤(pán)，分娩前應(yīng)做好搶救產(chǎn)后出血的應(yīng)急準(zhǔn)備。對(duì)產(chǎn)前超聲未提示分葉狀胎盤(pán)的，分娩時(shí)發(fā)生胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)嵌頓、或部分胎盤(pán)剝離等情況，應(yīng)考慮有分葉狀胎盤(pán)可能，手取胎盤(pán)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜，與副胎盤(pán)相鑒別。產(chǎn)后常規(guī)復(fù)查超聲，除外宮腔殘留可能，且需抗生素預(yù)防感染。剖宮產(chǎn)分娩術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查宮腔，防止胎盤(pán)、胎膜殘留。

此外，若超聲提示雙葉胎盤(pán)、副胎盤(pán)、多葉胎盤(pán)、多胎妊娠、帆狀胎盤(pán)等高危發(fā)病因素時(shí),需詳細(xì)檢查宮頸內(nèi)口,除外血管前置,因其陰道分娩圍產(chǎn)兒死亡率高，建議給予個(gè)體化的診療方案，避免不良母兒結(jié)局[5-7].

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于分葉狀胎盤(pán)報(bào)道較少，僅有個(gè)案報(bào)道。國(guó)外報(bào)道中以動(dòng)物研究居多。國(guó)外有動(dòng)物研究[8]認(rèn)為，胎盤(pán)分葉狀，有更大的物質(zhì)交換區(qū)域，并且對(duì)胎兒的早期成熟發(fā)育有幫助。對(duì)于人類(lèi)的分葉狀胎盤(pán)對(duì)胎兒成熟度的影響還有待于病例的增加及實(shí)驗(yàn)室研究。

圖1 分葉狀胎盤(pán)

圖2 孕晚期超聲所示

圖3 分葉狀胎盤(pán)

1 曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:478-479.

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4 Kanashiro C, Santos TC, Miglino MA,et al.Growth and development of the placenta in the capybara (Hydrochaeris hydrochaeris).Reprod Biol Endocrinol,2009,7:57.

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