孫穎哲，孫 靜，樸俊杰，范毓?jié)?，?歡，何衛(wèi)平，王 卉，段學(xué)章

射波刀治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移近期療效分析

孫穎哲，孫 靜，樸俊杰，范毓?jié)桑?歡，何衛(wèi)平，王 卉，段學(xué)章

目的觀察射波刀治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的近期療效。方法收集2011年5月—2013年12月非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移行射波刀治療的患者21例，腦轉(zhuǎn)移放射劑量為低分次照射3.50～8.50 Gy /次，1～10次，中位值5次，總劑量5.50～35.00 Gy，中位值24.00 Gy，生物等效劑量15.72～48.00 Gy。結(jié)果治療1個月后，臨床癥狀改善率90.4%；治療3個月后，臨床有效率為71.0%，局部控制率為86.8%?；颊咧委?個月后的神經(jīng)功能損失評分下降、日常生活能力量表評分上升（P均＜0.05）。結(jié)論射波刀治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者能有效提高其生存率和腫瘤局部控制率，減輕不良反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，是一種有效的治療方法。

非小細(xì)胞肺癌；腦轉(zhuǎn)移瘤；放射治療；射波刀

25%～40%顱外惡性腫瘤患者最終會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，肺癌是最常見的原發(fā)腫瘤之一[1]。當(dāng)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移時，若得不到及時治療，患者預(yù)后極差，中位生存期約為2個月[2-3]。腦轉(zhuǎn)移大多發(fā)生在重要功能區(qū)，采用常規(guī)手術(shù)切除造成患者術(shù)后偏癱等并發(fā)癥的風(fēng)險較大，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，采取立體定向放射治療是目前最有效且安全的治療手段。射波刀（Cyberknife, CK）是最新型的全身立體定位放射治療設(shè)備[4]，相對于傳統(tǒng)放療，CK能使病灶中心射線劑量更集中，而靶區(qū)周邊正常組織劑量很小，可以很好地保護(hù)正常組織和器官，因此在全部放射治療中有著明顯優(yōu)勢。CK治療顱內(nèi)腫瘤時利用顱骨特征持續(xù)進(jìn)行追蹤治療靶區(qū)，并能自動校正，不僅療效好，治療時間短，而且精準(zhǔn)度高，并發(fā)癥較傳統(tǒng)的化療、全腦放療及外科手術(shù)切除明顯減少[5-6]。現(xiàn)對解放軍第三〇二醫(yī)院經(jīng)CK治療的21例肺癌腦轉(zhuǎn)移病例總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為我院腫瘤放射治療中心2011年5月—2013年12月，經(jīng)CK治療的肺癌伴腦轉(zhuǎn)移患者21例，其中男12例，女9例，年齡43.0～77.0歲, 平均年齡58.0歲。所有肺癌患者都行手術(shù)切除或行肺活檢明確診斷為非小細(xì)胞肺癌，腦轉(zhuǎn)移均經(jīng)CT或MRI證實，治療前卡氏評分均大于80分，其中單發(fā)病灶6例，多發(fā)病灶15例，腦轉(zhuǎn)移灶共計38個，病灶直徑為0.5～4.8 cm，平均直徑為2.8 cm。除11例單純腦轉(zhuǎn)移外，其余10例不同程度地伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腸轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。其中8例表現(xiàn)為肢體感覺或運動障礙，7例表現(xiàn)為頭痛、頭暈、記憶力減退、惡心、嘔吐等不適，6例臨床癥狀表現(xiàn)不明顯。

1.2 治療方法 治療前，為患者制作熱塑模以固定頭顱位置，然后行CT掃描（平掃、增強各一組），采用仰臥位、頭先進(jìn)的方式，設(shè)定掃描層厚1 mm，電壓120 V，電流400 mA，掃描總長度大于20 cm，總層數(shù)小于512層。患者定位CT圖像經(jīng)獨立網(wǎng)絡(luò)傳輸至治療計劃系統(tǒng)中（MultiPlan 4.6），將平掃與增強2組圖像融合，以平掃為基準(zhǔn)，增強為參考。放療醫(yī)師可根據(jù)其他參考資料（MRI、PET等），在CT平掃圖像上勾畫靶區(qū)及相應(yīng)危及器官，并根據(jù)病理類型及其他各指標(biāo)給予處方劑量。治療計劃靶區(qū)即為臨床靶區(qū)。物理師根據(jù)醫(yī)師所給處方劑量及各危及器官的限量，設(shè)計治療計劃，經(jīng)醫(yī)師審核授權(quán)后，由專業(yè)技師實施CK（Accuray，美國）治療。治療過程中根據(jù)患者體位實時進(jìn)行驗證并自動修正體位，修正精度達(dá)到0.1 mm。以計劃靶體積幾何中心為射野等中心及劑量歸一點，通過數(shù)百個方向的射線束照射，使得80%等劑量面包括95%以上計劃靶體積。采用低分次照射3.50～8.50 Gy /次，1～10次，中位值5次，總劑量5.50～35.00 Gy，中位值24.00 Gy，生物等效劑量15.72～48.00 Gy。在放療期間對有腦部癥狀的患者予以甘露醇和地塞米松脫水及對癥治療，并使所有患者完成全部放療計劃。

1.3 療效評估 癥狀改善評價標(biāo)準(zhǔn)以治療后1個月臨床表現(xiàn)評定，完全緩解（complete remission, CR）：原相關(guān)臨床癥狀完全緩解；部分緩解（partial remission, PR）：原相關(guān)臨床癥狀部分緩解；穩(wěn)定（stable disease, SD）：原相關(guān)臨床癥狀改善不明顯；加重：原相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)加重。以CR+PR計算癥狀改善有效率。病灶影像學(xué)近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)是放療后3個月復(fù)查頭顱CT、MRI或PET/ CT，CR：病灶完全消失維持4周；PR：病灶縮小50% 以上維持4周；SD：介于PR 與PD之間；進(jìn)展（peogressive disease, PD）：病灶體積增大在25% 以上或出現(xiàn)新病灶。以CR+PR計算有效率，以CR+PR+SD計算局部控制率。用神經(jīng)功能缺損程度評分量表（nerve function defect score scale, NDS）和日常生活能力量表（activity of daily living scale, ADL）對患者在放療后3個月后進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料呈正態(tài)或近似正態(tài)分布，以±s表示，本研究為自身配對設(shè)計，采用自身配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 CK治療后1個月臨床癥狀CR2例，PR17例，SD2例，癥狀改善有效率為90.4%。CK治療后3個月評價療效，根據(jù)頭顱增強MRI或CT掃描了解腫瘤大小變化情況，CR 15例（占39%），PR 12 例（占31%），SD 6 例（占16%），PD 5 例（占14%），有效率為71% ， 局部控制率為86.8%。

2.2 治療后3個月NDS及ADL評分 患者治療后3個月的NDS評分下降、ADL評分上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 21例患者治療前后NDS及ADL 評分變化（±s）Table 1 Changes of NDS and ADL scores before and after treatment in 21 patients (±s)

表1 21例患者治療前后NDS及ADL 評分變化（±s）Table 1 Changes of NDS and ADL scores before and after treatment in 21 patients (±s)

指標(biāo)治療前治療后前后差值d t值P值NDS評分24.90±2.3017.76±3.06 7.14±2.5912.6200.008 ADL評分27.05±6.85 45.62±10.06 -18.57±8.94 -9.5300.022

2.3 隨訪情況 自CK治療后隨訪1年，隨訪率100%?；颊?個月生存率為95.3%，6個月生存率為80.9%，1年生存率為71.4%。死亡6例，1例死于腦疝，5例死于原發(fā)腫瘤進(jìn)展、其他部位轉(zhuǎn)移及惡液質(zhì)，其余患者仍在隨訪中。

2.4 不良反應(yīng) 12例患者在放療過程中間斷出現(xiàn)頭暈、頭痛加重等癥狀，其余9例患者癥狀輕微或無癥狀，予以脫水、使用激素等處理后均得以緩解，不影響治療的順利進(jìn)行。

3 討 論

肺癌腦轉(zhuǎn)移是顱內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤中最常見的一種類型，轉(zhuǎn)移方式通常為腫瘤細(xì)胞隨血流進(jìn)入顱內(nèi)，轉(zhuǎn)移部位常見于灰白質(zhì)交界處，這可能是因為此處血管發(fā)生變窄變細(xì)，腫瘤細(xì)胞易于停留所致[7]。約有20%肺癌患者在確診后已經(jīng)發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，在非小細(xì)胞肺癌患者的死亡尸檢中腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)80%以上[8]。

肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者主要表現(xiàn)為頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、肢體障礙以及記憶力下降等癥狀，均可以經(jīng)過脫水等治療得到暫時控制，但引起癥狀的最根本原因是腦轉(zhuǎn)移，傳統(tǒng)治療方法包括化療、全腦放療及外科手術(shù)切除等。全身靜脈化療可有效地控制原發(fā)病灶，但由于血腦屏障的存在，單純的化療很難達(dá)到有效劑量，因此療效有限[9-10]。外科手術(shù)切除受患者身體狀況、腫瘤生長位置、腫瘤數(shù)量等因素限制，不能保證手術(shù)達(dá)到預(yù)期療效，大部分腫瘤切除一段時間后會在原位復(fù)發(fā)或發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。特別對于一些身體狀況較差的患者，手術(shù)切除后可能會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，生活質(zhì)量明顯降低，所以傳統(tǒng)的外科手術(shù)不容易被大多數(shù)患者接受。目前，全腦放療仍然是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段之一，特別針對顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶患者，臨床多選擇行全腦放療，通過射線直接殺死轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞。但由于放射性腦病的限制，全腦放療總劑量偏低，對于影像學(xué)可見的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到致死量，從而導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶，影響治療效果。

伽瑪?shù)妒且粋€應(yīng)用布滿直準(zhǔn)器的半球形頭盔，內(nèi)部能射出201條鈷60高劑量的離子射線——伽瑪射線，在1975年由Robinson等[11]首次應(yīng)用于治療腦轉(zhuǎn)移瘤，并在之后治療的患者中取得了理想的效果。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)的報道，伽瑪?shù)吨委熌X轉(zhuǎn)移的局部控制率為81%～100%[12]，但是所有腦轉(zhuǎn)移患者都須要在頭顱安裝固定架，增加了患者治療的痛苦，并且只能單次接受放射治療。而CK在治療過程是采用顱骨骨性標(biāo)志進(jìn)行定位的，更精確的影像引導(dǎo)，不再須要安裝外固定架。不僅減輕了患者的痛苦和不適，而且也消除了在安裝固定架時可能發(fā)生的失誤。Cho等[13]比較了伽瑪?shù)杜cCK治療腦轉(zhuǎn)移的療效，伽瑪?shù)吨委焼未蝿┝?4～20 Gy，等劑量線包繞50%腫瘤體積，腫瘤控制率為96.7%；CK處方劑量14～30 Gy/1～3次，等劑量線95%，腫瘤控制率為97.8%。Nishizaki等[13]報道了1項71例患者的研究結(jié)果，治療腫瘤邊緣平均劑量為20.2 Gy/1～3次，患者6個月和1年的生存率分別為74.0%和47.0%，中位生存時間為56周，腫瘤局部控制率為83.0%。本研究結(jié)果顯示，CK治療后1月的臨床癥狀改善有效率為90.4%，治療有效率為71.0%，局部控制率為86.8%。患者3個月生存率為95.3%，6個月生存率為80.9%，1年生存率為71.4%?；颊咧委熀?個月NDS評分下降、ADL評分上升。表明CK治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，能有效提高其生存率和腫瘤的局部控制率，減輕不良反應(yīng)，是一種有效的治療方法。但是，本研究的隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效和晚期組織損傷尚須探討和研究。

CK在治療肺癌腦轉(zhuǎn)移患者中有獨特的優(yōu)勢，無論是臨床癥狀改善率還是局部控制有效率均有明顯提高，在一定程度上改善了患者的神經(jīng)功能缺失，提高了生活質(zhì)量。治療中和治療后痛苦小，不良反應(yīng)輕，治療周期短，為無手術(shù)機會的患者提供了更優(yōu)的治療方案，易被患者接受。本研究由于受到病例數(shù)較少以及回訪時間不長等因素影響，所以有關(guān)CK治療對于提高生存期未能進(jìn)一步研究，更優(yōu)化的分割方式尚須進(jìn)一步探討。

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（2017-01-05收稿 2017-02-10修回）

（本文編輯 胡玫）

Analysis of short-term curative effect of Cyberknife for brain metastasis from non-small cell lung cancer

SUN Ying-zhe, SUN Jing, PIAO Jun-jie, FAN Yu-ze, LI Huan, HE Wei-ping, WANG Hui, DUAN Xue-zhang*
Center for Radiation Oncology, 302 Militaly Hospital of China, Beijing 100039, China
*Corresponding author, E-mail: duanxuezhang2006@163.com

ObjectiveTo observe the short-term efficacy of Cyberknife treatment to brain metastasis of lung cancer.MethodsTwenty-one non-small cell lung cancer patients with brain metastasis treated with Cyberknife were collected from May 2011 to December 2013. The radiation dose for brain metastasis was hypo-fraction, 3.50 ～8.50 Gy/1 ～ 10 fractions (median fraction: 5), 5.50～35.00 Gy in total (median dose: 24.00 Gy), and 15.72～48.00 Gy biological equivalent dose.ResultsOne month after the treatment, the improvement rate of clinical symptoms was 90.4%; 3 months after treatment, the clinical effective rate was 71.0%, and the local control rate was 86.8%. Three months after the treatment, the NDS score decreased significantly, and the ANL score increased significantly meanwhile (all P＜0.05).ConclusionsAs an effective treatment method, Cyberknife treatment can effectively prolong the survival of lung cancer patients with brain metastasis, improve the local control of tumor, reduce adverse reaction and improve patients′ quality of life.

non-small cell lung cancer; brain metastases tumor; radiation treatment; Cyberknife

R379

A

1007-8134(2017)01-0041-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.01.013

首都特色基金（Z151100004015002）

100039 北京，解放軍第三〇二醫(yī)院腫瘤放射治療中心（孫穎哲、孫靜、樸俊杰、范毓?jié)?、李歡、何衛(wèi)平、王卉、段學(xué)章）

段學(xué)章，E-mail: duanxuezhang2006@163.com